Hirnblutung: Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten

Eine Hirnblutung ist ein medizinischer Notfall, der sofortiger Behandlung bedarf. Sie entsteht, wenn ein Blutgefäß im Schädelinneren reißt oder platzt, was zu einer Schädigung des Hirngewebes führen kann. Die Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig und hängen von der Art, der Ursache und dem Ausmaß der Blutung ab.

Was ist eine Hirnblutung?

Der Begriff "Hirnblutung" ist ein Oberbegriff für Blutungen im Schädelinneren (intrakraniell), im Bereich des Gehirns (intrazerebral) und im Bereich der Hirnhäute (extrazerebral). Eine Hirnblutung entsteht, wenn ein Blutgefäß innerhalb des Schädels einreißt, platzt oder verletzt wird. Durch den Bluterguss oder eine Durchblutungsstörung kann Hirngewebe verletzt werden, was potenziell lebensbedrohliche Folgen haben kann.

In Deutschland erleiden jährlich etwa 10 bis 12 von 100.000 Einwohnern eine intrazerebrale Blutung.

Arten von Hirnblutungen

Je nachdem, welche Gefäße betroffen sind und wo die Blutung auftritt, werden verschiedene Arten von Hirnblutungen unterschieden:

• Intrazerebrale Blutung: Hierbei kommt es zu einer Blutung innerhalb des Hirngewebes, dem sogenannten Parenchym. Sie wird auch als hämorrhagischer Infarkt (Schlaganfall) bezeichnet. Ursache ist häufig Bluthochdruck. Etwa 10-17% der Schlaganfälle werden durch intrazerebrale Blutungen verursacht.
• Subarachnoidalblutung (SAB): Bei dieser Form der Hirnblutung kommt es zu einer Einblutung im Bereich zwischen der weichen Hirnhaut und der Spinnwebhaut (Arachnoidea). Ursachen können Verletzungen oder das Einreißen eines Aneurysmas sein.
• Epidurales Hämatom: Hierbei handelt es sich um eine Blutung an der Hirnoberfläche, zwischen dem Schädelknochen und der harten Hirnhaut (Dura mater). Es entsteht meist im Rahmen eines Schädel-Hirn-Traumas.
• Subdurales Hämatom: Auch diese Blutung tritt an der Hirnoberfläche auf, unterhalb der harten Hirnhaut (Dura mater), also zwischen der Dura mater und der mittleren Hirnhaut. Sie wird ebenfalls oft durch Gewalteinwirkung von außen verursacht, beispielsweise durch ein Schädel-Hirn-Trauma.

Extrazerebrale Hirnblutungen werden in zwei Untergruppen eingeteilt: Subduralblutungen (unterhalb der Hirnhaut) und Subarachnoidalblutungen (unterhalb der Spinngewebshaut außerhalb des Gehirns).

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Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für eine Hirnblutung sind vielfältig. Zu den häufigsten Risikofaktoren gehören:

• Bluthochdruck: Chronischer Bluthochdruck ist eine der Hauptursachen für intrazerebrale Blutungen, da er die Hirngefäße schädigen kann.
• Gefäßveränderungen: Durch jahrelangen hohen Blutdruck, Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen und Tabakkonsum kann es langfristig zu Gefäßveränderungen (Atherosklerose) kommen. An den veränderten Stellen können sich Gefäßwandaussackungen (Aneurysmen) oder Thromben bilden.
• Aneurysmen: Eine Schwächung der Gefäßwand kann zu einer Ausbuchtung (Aneurysma) führen, die platzen und eine Blutung verursachen kann.
• Gefäßfehlbildungen: Angeborene oder erworbene Fehlbildungen der Blutgefäße im Gehirn können das Risiko einer Blutung erhöhen. Dazu zählen Fehlbildungen, bei denen viele Gefäße in einem Knäuel (Blutschwamm oder Angiom), Kurzschlüsse zwischen Gefäßen (sog. Fistel) oder eine Aussackung der Gefäßwand (sog. Aneurysma) vorliegen.
• Schädel-Hirn-Trauma: Verletzungen des Kopfes können zu Blutungen im Gehirn führen, insbesondere epidurale und subdurale Hämatome.
• Tumore: In seltenen Fällen können Hirntumore Blutungen verursachen.
• Gerinnungsstörungen: Erkrankungen oder Medikamente, die die Blutgerinnung beeinträchtigen, können das Risiko einer Hirnblutung erhöhen. Immer mehr, vor allem ältere, Patienten nehmen inzwischen gerinnungshemmende Medikamente ein, welche eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer Hirnblutung spielen können, deswegen müssen diese erst nach strenger Überprüfung der Indikation und sorgfältiger Risiko-Nutzen Abwägung eingesetzt werden.
• Amyloidangiopathie: Diese Erkrankung führt zu krankhaften Eiweißablagerungen in den Gehirngefäßen, was das Risiko von Blutungen erhöht.
• Weitere Risikofaktoren: Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, Tabakkonsum, erhöhter Alkoholkonsum, Drogenkonsum, Bewegungsmangel und Diabetes.

Symptome einer Hirnblutung

Die Symptome einer Hirnblutung können je nach Art, Lokalisation und Ausmaß der Blutung variieren. Sie treten oft plötzlich auf und können folgende sein:

• Plötzliche, starke Kopfschmerzen
• Sprach- und Sprechstörungen
• Sehstörungen oder vorübergehender Sehverlust auf einem Auge
• Lähmungen oder Schwäche auf einer Körperseite, vor allem am Arm, Bein oder Gesicht
• Gefühlsstörungen oder Taubheitsgefühl auf einer Körperseite
• Übelkeit und Erbrechen
• Nackensteifheit
• Schluckstörungen
• Gleichgewichts- und Koordinationsprobleme
• Schwindel mit Gangunsicherheit
• Verwirrtheit oder Benommenheit bis hin zur Bewusstlosigkeit oder Koma
• Krampfanfälle
• Pupillenerweiterung

Die Symptome einer Hirnblutung ähneln oft denen eines Schlaganfalls. Da die Symptome der intrazerebralen Blutung sich nicht von denen eines ischämischen Schlaganfalls unterscheiden lassen und die Therapien jedoch gegensätzlich sind, ist für die exakte und vor allem zeitnahe Diagnose die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens (CT oder MRT) entscheidend.

Wichtig: Bei Verdacht auf eine Hirnblutung sollte sofort der Notruf (112) gewählt werden, da es sich um einen lebensbedrohlichen Notfall handelt.

Diagnose

Bei Verdacht auf eine Hirnblutung ist eine schnelle Diagnose entscheidend. Folgende Untersuchungen werden in der Regel durchgeführt:

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• Neurologische Untersuchung: Der Arzt überprüft die Bewusstseinslage, die Funktion der Nerven und die मोटरische Fähigkeiten des Patienten.
• Computertomographie (CT): Ein CT-Scan des Kopfes ist die wichtigste Methode, um eine Blutung im Gehirn schnell und zuverlässig nachzuweisen. Eine Bildgebung durch Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) ist immer erforderlich. In der Regel wird, aufgrund des schnellen Ergebnisses, eine Computertomographie (CT) durchgeführt.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Eine MRT kann in manchen Fällen zusätzliche Informationen liefern, insbesondere bei der Beurteilung von kleineren Blutungen oder zur Abklärung der Ursache der Blutung.
• Gefäßröntgen (Angiographie): Mit Hilfe von Kontrastmitteln wird eine Röntgendarstellung der Hirngefäße erstellt, um beispielsweise ein Aneurysma oder eine andere Gefäßfehlbildung zu identifizieren. Um noch bessere Ergebnisse zu erzielen, wird dieses Verfahren oft mit einem CT oder MRT kombiniert.
• Lumbalpunktion: Bei Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung kann eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, um das Hirnwasser auf Blut zu untersuchen.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlung einer Hirnblutung richtet sich nach der Art, der Lokalisation, der Größe und der Ursache der Blutung sowie dem Zustand des Patienten. Ziel der Behandlung ist es, die Blutung zu stoppen, den Hirndruck zu senken und weitere Schäden des Hirngewebes zu verhindern.

Die Behandlung erfolgt in der Regel auf einer Stroke Unit oder Intensivstation.

Konservative Behandlung

• Überwachung: Der Patient wird kontinuierlich überwacht, um Veränderungen des Zustands frühzeitig zu erkennen.
• Blutdruckkontrolle: Ein erhöhter Blutdruck wird gesenkt, um das Risiko einer Nachblutung zu minimieren.
• Medikamentöse Therapie: Medikamente können eingesetzt werden, um Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Krampfanfälle zu lindern. Auch Gefäßkrämpfe (Vasospasmen) lassen sich medikamentös behandeln.
• Hirndrucksenkung: Bei erhöhtem Hirndruck können Medikamente wie Mannitol oder Kortikosteroide eingesetzt werden, um die Hirnschwellung zu reduzieren. Auch die Hochlagerung des Oberkörpers kann helfen, den Hirndruck zu senken.
• Behandlung von Komplikationen: Eventuell auftretende Komplikationen wie Lungenentzündung oder Thrombose werden entsprechend behandelt.

Operative Behandlung

In manchen Fällen ist eine Operation notwendig, um die Blutung zu stoppen, den Hirndruck zu senken oder die Ursache der Blutung zu beseitigen. Je nach Art und Lokalisation der Blutung kommen verschiedene operative Verfahren in Betracht:

• Intrazerebrale Blutung: Bei dieser Form der Blutung im Hirn wird sorgfältig abgewogen, ob ein operativer Eingriff durchgeführt wird. Der Eingriff selbst birgt das Risiko Hirngewebe zu verletzen. Eine Operation bei einer intrazerebralen Blutung kann aber auch lebensrettend sein. In der Regel wird zusätzlich ein Katheter oder Shunt gelegt, um Nervenwasser abzuleiten. Damit wird verhindert, dass sich der Hirndruck weiter erhöht.
• Subarachnoidalblutung: Handelt es sich beim Auslöser dieser Hirnblutung um ein Aneurysma, wird bei einem operativen Eingriff dieses abgeklemmt. Häufiger jedoch wird das sogenannte „Coiling“ angewandt. Dabei wird eine Platinspirale über die Leistenarterie bis zum Aneurysma eingeführt, um die Blutung zu stoppen. Auch bei der Subarachnoidalblutung muss ein Shunt zum Ablassen des Nervenwassers gelegt werden, damit der Hirndruck gesenkt wird.
• Subduralhämatom: Ein kleines subdurales Hämatom erfordert keinen operativen Eingriff. Handelt es sich allerdings um eine größere subdurale Blutung muss es operativ entfernt werden. Um den Hirndruck zu senken, werden mehrere kleine Löcher in die Schädeldecke gebohrt. In anderen Fällen muss die Schädeldecke geöffnet werden, um das Hämatom zu entfernen.
• Epiduralhämatom: Hier sollte die Blutansammlung zwischen Schädeldecke und äußerer Hirnhaut schnellstmöglichst operativ entfernt werden, vor allem wenn es sich um ein größeres Hämatom handelt. Auch hier werden Löcher in den Schädelknochen gebohrt, um das Blut abzulassen oder die Schädeldecke geöffnet, um das Hämatom zu entfernen und die Blutung zu stoppen.

Zur Behandlung kommen verschiedene operative Verfahren in Betracht: von minimalinvasiven Lösungen zum Druckabbau bis hin zu offenen Operationen, um die Blutung zu stillen. Der passende Behandlungsplan hängt dabei von unterschiedlichen Faktoren ab, unter anderem der Größe und Lage der Blutung.

Rehabilitation

Nach der Akutbehandlung einer Hirnblutung ist oft eine Rehabilitation notwendig, um die durch die Hirnschädigung entstandenen Beeinträchtigungen zu behandeln und die Selbstständigkeit des Patienten wiederherzustellen. Die Rehabilitation wird individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst und kann folgende Maßnahmen umfassen:

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• Physiotherapie: Zur Verbesserung der motorischen Fähigkeiten, der Koordination und des Gleichgewichts. Mit moderner Technik wie dem Lokomat® (für das Gehen) oder dem Armeo® (für Arm- und Handbewegungen) können Bewegungen effektiv geübt werden.
• Ergotherapie: Zur Verbesserung der Selbstständigkeit im Alltag, wie z.B. beim Ankleiden, Essen und der Körperpflege.
• Logopädie: Zur Behandlung von Sprach- und Sprechstörungen sowie Schluckstörungen.
• Neuropsychologie: Zur Behandlung von kognitiven Beeinträchtigungen wie Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen.
• Psychologische Betreuung: Zur Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung und zur Bewältigung von Ängsten und Depressionen.
• Sozialberatung: Zur Klärung sozialrechtlicher Fragen und zur Organisation der häuslichen Versorgung.

Je früher die Rehabilitation nach einem Schlaganfall durch Hirnblutung (oder Gefäßverschluss) beginnt, umso besser sind die Erfolgsaussichten.

Frührehabilitation

Die Frührehabilitation nach einer Hirnblutung ist ein komplexer und mehrstufiger Prozess. Sie beginnt idealerweise bereits während des Aufenthalts auf der Intensivstation und setzt sich in spezialisierten Einrichtungen fort. Unmittelbar nach einer Hirnblutung steht die medizinische Stabilisierung im Vordergrund. In dieser Phase sind die Überwachung der Vitalfunktionen, die Kontrolle des Drucks innerhalb des Schädels (intrakranieller Druck) und die Vermeidung von Sekundärschäden entscheidend.

Von Beginn an arbeitet ein interdisziplinäres Team aus Ärzt:innen, Physiotherapeut:innen, Ergotherapeut:innen, Logopäd:innen und Neuropsycholog:innen eng und vertrauensvoll zusammen. Bei Aufnahme in die Frührehabilitation werden viele der Patient:innen noch maschinell beatmet. Das erste Therapieziel besteht häufig in der Entwöhnung vom Beatmungsgerät.

Schluckstörungen sind eine sehr häufige Folge von Hirnblutungen. Sie führen nicht selten durch Verschlucken zu schweren Lungenentzündungen. Deshalb widmen die behandelnden Teams diesem Problem besondere Aufmerksamkeit.

Die Ergotherapie unterstützt Patient:innen dabei, ihre Selbstständigkeit bei alltäglichen Aktivitäten wiederzuerlangen. Dazu gehören das Ankleiden, Essen und die persönliche Hygiene. Emotionale und psychosoziale Unterstützung ist entscheidend für den Erfolg der Rehabilitation.

Prognose und Heilungschancen

Die Prognose und Heilungschancen bei einer Hirnblutung hängen von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B.:

• Art und Lokalisation der Blutung
• Größe der Blutung
• Alter und Gesundheitszustand des Patienten
• Vorliegen von Begleiterkrankungen
• Schnelligkeit der Behandlung
• Qualität der Rehabilitation

Eine große Rolle für die Heilungschancen und Überlebenschancen bei einer Hirnblutung spielt auch eine frühzeitige Behandlung.

Insgesamt zeigt sich in Studien, dass innerhalb des ersten Monats nach der Hirnblutung 35-52% der Patienten versterben und lediglich 20% der Patienten benötigen 6 Monate nach dem Blutungsereignis keine Unterstützung mehr. Der Großteil der Betroffenen weist im Verlauf Spätschäden, wie motorische, sprachliche oder kognitive Einschränkungen auf.

Prävention

Es gibt einige Faktoren, die Sie positiv beeinflussen können, um einer Hirnblutung vorzubeugen:

• Blutdruckkontrolle: Achten Sie auf einen нормальный Blutdruck und lassen Sie ihn regelmäßig kontrollieren.
• Gesunder Lebensstil: Ernähren Sie sich gesund, treiben Sie regelmäßig Sport und vermeiden Sie Übergewicht.
• Nichtrauchen: Verzichten Sie auf das Rauchen, da Nikotin die Gefäße schädigt.
• Mäßiger Alkoholkonsum: Trinken Sie Alkohol nur in Maßen.
• Vermeidung von Drogen: Verzichten Sie auf den Konsum von Drogen.
• Gerinnungshemmende Medikamente: Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente nur nach strenger Indikation und ärztlicher Anweisung ein.

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