Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist eine ernstzunehmende Viruserkrankung, die vor allem durch Zeckenstiche übertragen wird. Sie kann zu Entzündungen des Gehirns, der Hirnhäute und des Rückenmarks führen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Symptome, Ursachen, Risikogebiete, Diagnose, Behandlung und Vorbeugung von FSME bei Erwachsenen.
Was ist FSME?
FSME steht für Frühsommer-Meningoenzephalitis. Es handelt sich um eine entzündliche Erkrankung des Gehirns oder der Hirnhäute, die durch das FSME-Virus ausgelöst wird. Die FSME ist eine Virusinfektion, die durch Zecken übertragen wird.
Ursachen und Übertragung
Das FSME-Virus
Der Erreger der FSME ist das FSME-Virus, ein Flavivirus, das in drei Subtypen unterteilt wird:
- Europäischer oder westlicher Subtyp
- Sibirischer Subtyp
- Fernöstlicher Subtyp
Die Übertragung des FSME-Virus erfolgt hauptsächlich durch den Stich einer infizierten Zecke. Das Virus akkumuliert in den Speichelzellen der Zecke und wird beim Stich auf den Wirt übertragen. In seltenen Fällen können auch Produkte aus unpasteurisierter Ziegenmilch für eine Infektion verantwortlich sein.
Übertragungswege
Das FSME-Virus wird mit dem Speichel bei einem Zeckenstich auf den Menschen übertragen. Zunächst vermehrt sich das Virus in der Haut in Langerhans-Zellen und Makrophagen. Von dort gelangt es in die Lymphknoten und dringt weiter ins Blut vor.
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Risikofaktoren
Ein erhöhtes Risiko für FSME haben alle Menschen, die in einem FSME-Risikogebiet viel im Freien unterwegs sind - etwa in der Freizeit (z.B. beim Wandern) oder beruflich (Jäger, Förster, Waldarbeiter etc.). Insgesamt ist die Wahrscheinlichkeit einer FSME-Infektion allerdings gering, da auch in Risikogebieten nur ein kleiner Teil der Zecken den FSME-Erreger in sich trägt.
Verbreitung und Risikogebiete
FSME ist vor allem im Süden Deutschlands sowie in den angrenzenden Nachbarländern Österreich, Schweiz, Polen und Tschechien weit verbreitet. Die Hauptrisikogebiete für durch Zecken übertragene FSME in Deutschland sind:
- Bayern
- Baden-Württemberg
- Südhessen
- Das südöstliche Thüringen
- Sachsen
Zusätzlich sind je ein Landkreis in Rheinland-Pfalz, einer im Saarland und seit 2019 auch einer in Niedersachsen betroffen. Aktuell gelten 161 Landkreise (Stand: April 2019) als Risikogebiete.
Auch in fast allen anderen Bundesländern wurden vereinzelt FSME-Infektionen gemeldet. Sie erfüllen bisher jedoch nicht die vom Robert-Koch-Institut angewendeten Kriterien für ein FSME-Risikogebiet (Einstufung als FSME-Risikogebiet, wenn mehr als eine Erkrankung pro 100.000 Einwohner pro Jahr in einem Kreis gemeldet wird). Einzig in Hamburg und Bremen sind bisher gar keine Fälle von FSME-Erkrankungen bekannt.
In der Schweiz sind die Regionen im Kreis Bern, Graubünden, Schaffhausen, St. Gallen und Zürich als Hochrisikogebiete gelistet. Österreich gehört zu den am stärksten betroffenen FSME-Gebieten in Europa. Dort herrscht ein landesweites FSME-Risiko. Als Hochrisikogebiete werden die Flussniederungen vor allem entlang der Donau von Passau bis Linz, in der Wachau, in St. Pölten und Wien bis zur slowakischen Grenze bezeichnet.
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Symptome der FSME
Die Inkubationszeit der FSME, also der Zeitraum zwischen Ansteckung und Erkrankung, beträgt 7 bis 14 Tage. Nur ca. 30% der Patienten entwickeln überhaupt Symptome.
Charakteristisch für die FSME ist bei den meisten Menschen der zweigipflige Fieberverlauf.
Erste Phase
Zunächst treten unspezifische, grippeähnliche Beschwerden auf:
- Kopf- und Gliederschmerzen
- Fieber um 38°C
- Allgemeines Krankheitsgefühl
- Gelegentlich Verdauungsbeschwerden sowie Bauchschmerzen
Die Symptome dieser Prodromalphase halten meist nur wenige Tage an. Anschließend verschwinden sie beim Großteil der Patienten vorübergehend wieder.
Zweite Phase
Bei ca. 20-30% der Patienten kommt es zu einer zweiten Phase mit erneutem Fieber. Auch Gleichgewichtsstörungen, Bewusstseinsstörungen mit erheblicher Schläfrigkeit und Desorientierung können auftreten sowie Zittern der Gesichtsmuskeln (Myokomien) und der Extremitäten.
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Die Hälfte der Patienten mit zweitem Fieberschub entwickelt eine isolierte Hirnhautentzündung (Meningitis), ca. 40% eine zusätzliche Hirnentzündung (Meningoenzephalitis) und ungefähr 10% eine Hirnhaut- und Rückenmarksentzündung (Meningoenzephalomyelitis).
Meningitis
Die Meningitis äußert sich durch hohes Fieber, starke Kopf- und Gliederschmerzen und Nackensteife. Patienten sind meist nicht mehr in der Lage, den Kopf so weit vor zuneigen, dass das Kinn die Brust berührt. Die Meningitis heilt in der Regel innerhalb von drei bis fünf Tagen ohne Folgeschäden aus.
Meningoenzephalitis und Meningoenzephalomyelitis
Anders verhält es sich bei der Meningoenzephalitis und der Meningoenzephalomyelitis. Ihre Leitsymptome sind Störungen in der Bewegung und Muskelansteuerung (Ataxie), Schluck- und Sprechstörungen, Bewusstseinsstörungen (bis zum Koma) und Lähmungen der Gesichts- und Halsmuskulatur (Paresen) durch Beeinträchtigung der Hirnnerven und Lähmungen der Extremitäten bis hin zu Atemlähmungen.
Primär manifestiert sich die Meningoenzephalomyelitis in den Vorderhörnern des Rückenmarks. Schlaffe Lähmungen in den Extremitäten und Kopfschmerzen können deshalb neben anderen kognitiven und fokalen Restzuständen bei der Meningoenzephalomyelitis auch nach Ausheilen der FSME-Infektion bestehen bleiben.
Schwere Verläufe
Ältere Patienten sind häufiger von schweren Verläufen der FSME-Infektion betroffen. Auch haben sie häufiger bleibende Defizite nach durchgemachter Erkrankung. Bei Kindern und Jugendlichen können die Symptome einer FSME-Erkrankung unspezifischer sein und mehr denen eines grippalen Infektes ähneln.
Diagnose
Wie bei den meisten Erkrankungen beginnt die Diagnostik bei FSME-Infektionen mit einer ausführlichen Anamnese. Dazu zählt auch die Symptomanalyse hinsichtlich der Prodomalphase mit grippeähnlichen Symptomen sowie Kopfschmerzen und Fieber. Zusätzlich wird erfragt, ob sich der Patient in einem Risikogebiet aufgehalten hat und sich an einen möglichen Zeckenstich erinnern kann. Um die FSME-Infektion von einer Neuroborreliose abzugrenzen, sind vor allem das hohe Fieber und die schwere akute Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens bei FSME charakteristisch. Bei Neuroborreliose hingegen treten häufiger sensible Störungen auf.
Da Antikörper nach einer FSME-Schutzimpfung noch für mehrere Monate nachweisbar sein können, sollte ebenfalls eine Impfanamnese durchgeführt werden, um Fehldiagnosen zu reduzieren.
Labordiagnose
Zur Labordiagnostik zählt ein Blutbild mit Leukozytenzahl, Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktivem Protein (CRP). Im Falle einer FSME-Infektion sind alle drei Werte deutlich erhöht mit Leukozyten von mindestens 10.000 Zellen pro Mikroliter, einer Blutsenkungsgeschwindigkeit von 5-120 in der ersten Stunde und einem CRP von mindestens 1-60mg/dl.
Die Nachweismethode der Wahl bei FSME ist der spezifische Antikörpernachweis im Serum mittels ELISA. Sind sowohl IgM-Antikörper als auch IgG-Antikörper gegen das FSME-Virus nachweisbar, und klagt der Patient über eine passende klinische Symptomatik, ist dies bei fehlender FSME-Impfung ein ausreichender Nachweis, dass eine FSME-Infektion vorliegt. Sind nur die IgM-Antikörper erhöht, sollte nach ungefähr ein bis vier Wochen der IgG-Antikörper noch einmal bestimmt werden, um die Diagnose zu sichern und Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren oder Impfungen gegen selbige wie Gelbfieber auszuschließen. Während der zweiten Phase der FSME-Erkrankung, vor allem, wenn bereits neurologische Symptome eingesetzt haben, lassen sich Antikörper fast immer nachweisen. In der vorlaufenden virämischen Phase kann zusätzlich das Virus selbst mittels RT-PCR nachgewiesen. Ein fehlender Nachweis ist jedoch kein Ausschlusskriterium für eine FSME-Infektion, da die virämische Phase sehr kurz ist.
In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass gar keine IgM-Antikörper nachweisbar sind. In diesen Fällen können der spätere Anstieg (mehr als zwei Wochen) von IgG-Antikörpern im Blut oder im Liquor, sowie ein positiver FSME-RNA-Nachweis im Liquor mit Hilfe einer PCR oder die Avidität von IgG-Antikörpern für die Diagnostik verwendet werden. Die Liquoruntersuchung mittels PCR unterstützt auch den Ausschluss einer Herpesenzephalitis.
Spezialisierte Labore wie das Konsiliarlabor für FSME des Instituts für Mikrobiologie der Bundeswehr, das Nationale veterinärmedizinische Referenzlabor für durch Zecken übertragene Erkrankungen des Friedrich-Loeffler-Instituts und das Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit sowie das Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg sind zusätzlich spezielle Ansprechpartner für eine fachliche Beratung und weiterführende Diagnostik zur FSME.
Bildgebung
Bildgebende Verfahren wie das Kernspintomogramm können zusätzlich zur Labordiagnostik helfen, andere Differentialdiagnosen wie eine Herpes-simplex-Enzephalitis auszuschließen. Bei ca. 20% der Patienten lassen sich auffällige Signalveränderungen im Thalamus und im Corpus callosum finden.
Behandlung
Derzeit gibt es keine spezifische Therapie gegen FSME. Die Behandlung erfolgt symptomatisch, vor allem bei Fieber, Kopfschmerzen und Anfällen. Eine generelle Fiebersenkung wird jedoch nicht empfohlen, da das Fieber bei der Krankheitsbeseitigung unterstützen kann. Kopfschmerzen können mit Schmerzmitteln wie Paracetamol oder Metamizol behandelt werden, in hartnäckigen Fällen auch mit Antiphlogistika oder Opiaten.
Wie schwer die Krankheit verläuft, ist, epidemiologisch betrachtet, zum Teil davon abhängig, wie alt die Patienten sind. Jüngere an FSME erkrankten Patienten, vor allem Kinder und Jugendliche, haben häufig bessere Heilungsaussichten. Etwas mehr als 40% der Patienten benötigen jedoch längerfristige Rehabilitationsmaßnahmen.
Verlauf und Prognose
Die FSME-Meningitis hat die beste Prognose. In der Regel heilt sie ohne bleibende Schäden aus. Die Meningoenzephalitis hingegen verursacht häufig mehrere Wochen anhaltende Beschwerden wie Kopfschmerzen, Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit und emotionale Instabilität. Auch vorübergehende oder dauerhafte Konzentrations- und Gedächtnisstörungen können auftreten, ebenso Probleme bei der Koordination, Sprache, dem Hören und Lähmungen. Bei ca. 20% der Patienten mit Meningoenzephalitis sind die Schäden dauerhaft.
Die schlechteste Prognose der FSME-Erkrankungen hat nach derzeitigem Stand die Meningoenzephalomyelitis. In einer Studie mit 57 Patienten verstarb knapp ein Drittel an den Folgen der Erkrankung und die Hälfte hatte dauerhafte Folgeschäden.
Vorbeugung
Schutz vor Zeckenstichen
Häufig wird empfohlen, lange geschlossene Kleidung zu tragen, Insektenrepellents zu verwenden und nach jedem möglichen Kontakt den Körper abzusuchen und Zecken rasch zu entfernen. Alle diese Punkte bieten jedoch keinen ausreichenden Schutz vor FSME.
Schutzimpfung
Einzig die Impfung stellt eine ausreichende Prophylaxe dar. Die Ständige Impfkomission, kurz STIKO, empfiehlt, dass sich alle Kinder und Erwachsenen, die Zecken gegenüber exponiert sind oder beruflich viel in FSME-gefährdeten Gebieten zu tun haben wie zum Beispiel Forstarbeiter und Landwirte, gegen FSME impfen lassen. Auch Reisen oder dauerhafte Aufenthalte in FSME-Risikogebieten innerhalb und außerhalb Deutschlands gelten als Impfgrund.
Geimpft wird mit einem Totimpfstoff. Der Impfstoff schützt vor allen drei Subtypen des FSME-Virus. Um einen vollständigen Impfschutz bzw. eine Grundimmunisierung zu erreichen, sind drei Impfungen notwendig. Die Impfungen erfolgen intramuskulär. Der ersten Impfung folgt zwei bis drei Monate später die zweite Impfung. Erst nach der zweiten Teilimpfung bildet sich ein sicherer Schutz aus. Die dritte Impfdosis wird je nach Hersteller nach fünf bzw. neun bis zwölf Monaten gegeben. Die erste Boosterimpfung sollte nach drei Jahren verabreicht werden und anschließend im Rhythmus von drei Jahren für über 50- bzw. 60-Jährige und fünf Jahren für unter 50- bzw. 60-Jährige aufgefrischt werden.
Bei ca. einem Patient von 800.000 pro Jahr kommt es zu einem Impfversagen. Betroffen sind vor allem über 50-Jährige. Eine Antikörperbestimmung ist nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien möglich.
Meldepflicht
Für die FSME besteht gemäß § 7 IfSG Meldepflicht. Die Meldung erfolgt namentlich bei direktem oder indirektem Nachweis einer akuten Infektion an die zuständigen Gesundheitsämter durch das diagnostizierende Labor.
FSME ist als Berufskrankheit Nr.
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