Neurologische Untersuchung bei Bewusstlosigkeit: Ein umfassender Überblick

Die neurologische Untersuchung spielt eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung von Patienten mit Bewusstseinsstörungen, von leichter Somnolenz bis hin zum tiefen Koma. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Aspekte der neurologischen Untersuchung im Zusammenhang mit Bewusstlosigkeit, einschließlich der Ursachen, Diagnosemethoden und Behandlungsansätze.

Einführung

Bewusstlosigkeit, die von einer flüchtigen Synkope bis zum anhaltenden Koma reichen kann, stellt eine erhebliche diagnostische Herausforderung dar. Die Ursachen für Bewusstseinsstörungen sind vielfältig und reichen von metabolischen Entgleisungen bis hin zu strukturellen Hirnschäden. Eine systematische neurologische Untersuchung ist unerlässlich, um die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren und die geeignete Behandlung einzuleiten.

Fallbeispiel: Bewusstloser Patient an einer Kellertreppe

Ein verregneter Freitag im Spätherbst. Ein adipöser Patient liegt am unteren Ende einer Kellertreppe und reagiert initial nicht. Der Anrufer berichtet, ein „Rumpeln“ gehört zu haben. Die erste Beurteilung ergibt:

• Atemwege: Der Patient schnarcht, aber das Schnarchen verschwindet nach dem Esmarch-Manöver.
• Atmung: Beidseitige Belüftung, keine Rasselgeräusche unter Esmarch, SpO2 91%.
• Kreislauf: Peripherer Puls kräftig tastbar, Rekapillarisierungszeit < 3 Sekunden trotz kalter Umgebung.
• Neurologischer Status: Somnolent (GCS 10: E1V4M5), Patient erweckbar durch Schmerzreize, zeigt gezielte Schmerzabwehr und lallt „Lasst mich in Ruhe“. Bewegt grob alle Extremitäten, Pupillen beidseits.
• Blutzucker: 107 mg/dl.
• Äußerliche Untersuchung: Keine auffällige Kopfverletzung.

Nach kurzer Rücksprache im Team wird der weitere Plan besprochen.

Klinisch-neurologische Untersuchung

Die klinisch-neurologische Untersuchung ist ein Eckpfeiler bei der Beurteilung von Bewusstlosigkeit. Sie umfasst die Beurteilung von:

Lesen Sie auch: Hirnnerven und der Sinus cavernosus

• Fokalen Ausfällen: Sind spezifische neurologische Defizite vorhanden, die auf eine lokalisierte Hirnschädigung hinweisen?
• Komatiefe: Wie tief ist die Bewusstseinsstörung? Dies wird oft mit der Glasgow Coma Scale (GCS) beurteilt.
• Blutzucker, Elektrolyte, Nierenwerte, Blutbild und Hämatokrit, arterielle Blutgase: Diese Laboruntersuchungen können metabolische Ursachen der Bewusstlosigkeit aufdecken.

Glasgow Coma Scale (GCS)

Die Glasgow Coma Scale (GCS) ist ein standardisiertes Bewertungssystem zur Beurteilung des Bewusstseinszustands. Sie bewertet die Augenöffnung (E), die verbale Antwort (V) und die motorische Reaktion (M). Die Punkte werden für jede Kategorie einzeln vergeben und anschließend addiert. Ein GCS-Wert von 8 oder weniger deutet auf eine schwere Hirnfunktionsstörung hin und birgt die Gefahr von lebensbedrohlichen Atmungsstörungen.

Unspezifische Akutmaßnahmen

Unabhängig von der Ursache der Bewusstlosigkeit sind bestimmte Akutmaßnahmen entscheidend:

• Atemwege sichern: Bei komatösen Patienten ist eine Intubation und Beatmung oft notwendig, um eine hypoxische Schädigung des Gehirns zu vermeiden. Die Atemmuster, Schleimhautfarbe, Blutgaswerte und der pH-Wert müssen genau überwacht werden.
• Zirkulation sicherstellen: Die Behandlung erfolgt nach internistischen Kriterien, einschließlich Volumenersatz. Ein deutlich erhöhter systolischer Blutdruck sollte vorsichtig auf etwa 160 mmHg gesenkt werden.
• Glucosegabe: Bei unklarem Koma sollte intravenös 25 g Glucose (20%ige Lösung) verabreicht werden, auch ohne Kenntnis des Blutzuckers. Cave: Eine beginnende Wernicke-Enzephalopathie kann durch Glucosegabe verstärkt werden.
• Na-Bicarbonat i.v.: Die Dosis (mmol) richtet sich nach den arteriellen Blutgasen (0,3 x BE x kgKG).

Spezielle Diagnostische Verfahren

Neben der klinischen Untersuchung stehen verschiedene diagnostische Verfahren zur Verfügung, um die Ursache der Bewusstlosigkeit zu ermitteln:

Elektroenzephalographie (EEG)

Das EEG zeichnet die Hirnströme auf und kann Hinweise auf Funktionsstörungen des Gehirns liefern, wie z.B. epileptische Aktivität. Die Messung erfolgt über Elektroden, die auf der Kopfhaut angebracht werden. Bei Verdacht auf Epilepsie kann ein Schlaf-EEG nach Schlafentzug sinnvoll sein.

Computertomographie (CT)

Die CT liefert ein detailliertes Bild des Kopfinneren und kann strukturelle Veränderungen wie Blutungen, Tumore oder Infarkte darstellen.

Lesen Sie auch: Einblick in die Welt der Hirnnerven

Ultraschalluntersuchung

Die Durchblutung des Gehirns kann durch eine Ultraschalluntersuchung geprüft werden. Die Doppler-Sonographie misst die Blutflussgeschwindigkeit, während die Duplex-Sonographie das Blutgefäß direkt darstellt.

Evozierte Potentiale

Evozierte Potentiale sind Hirnstromaktivitäten, die durch Sinnesreize ausgelöst werden. Sie ermöglichen eine objektivierbare und quantifizierbare Darstellung von Störungen im sensorischen oder motorischen System.

• Sensibel evozierte Potentiale (SEP): Untersuchen die Leitung im sensiblen System, von den Nerven in den Extremitäten bis zur Hirnrinde.
• Visuell evozierte Potentiale (VEP): Messen die Zeitdauer vom Auftreten eines Sehreizes bis zur Hirnstromaktivität über der Sehrinde.
• Magnetisch evozierte Potentiale (MEP): Stimulieren motorische Nervenzellen durch einen magnetischen Impuls und messen die Zeit bis zur Muskelzuckung.
• Akustisch evozierte Potentiale (AEP): Untersuchen die Nervenbahn vom Innenohr über den Hörnerven bis zu den für das Hören zuständigen Gehirnzentren.

Elektromyographie (EMG) und Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)

Das EMG misst die elektrische Aktivität von Muskeln, um Schädigungen der zuführenden Nerven festzustellen. Die NLG bestimmt die Geschwindigkeit, mit der Nerven elektrische Impulse leiten. Eine Verlangsamung der Nervenleitung deutet auf eine Schädigung der Nervenhülle (Myelinscheide) hin.

Lumbalpunktion

Bei der Lumbalpunktion wird Nervenwasser aus dem Wirbelsäulenkanal entnommen, um es auf Entzündungen oder andere Erkrankungen des Nervensystems zu untersuchen.

Differenzialdiagnose

Es ist wichtig, andere Ursachen für Bewusstseinsstörungen auszuschließen, wie z.B.:

Lesen Sie auch: Onkel Otto Hirnnerven

• Synkope: Eine flüchtige Bewusstlosigkeit, die durch eine vorübergehende Minderdurchblutung des Gehirns verursacht wird.
• Metabolische Störungen: Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, Leber- oder Nierenversagen.
• Intoxikationen: Alkohol, Drogen, Medikamente.
• Psychogene Ursachen: Dissoziative Störungen.

Hirntoddiagnostik

In Fällen, in denen eine schwere Hirnschädigung vorliegt, kann die Hirntoddiagnostik erforderlich sein. Diese umfasst:

• Prüfung der Voraussetzungen: Liegt tatsächlich ein Hirnschaden vor und was ist seine Ursache? Sind vorübergehende Einflüsse (Medikamente, Kreislaufstörung) ausgeschlossen?
• Feststellung klinischer Symptome: Tiefe Bewusstlosigkeit (Koma), Ausfall der Hirnstammreflexe und Atemstillstand (Apnoe).
• Prüfung der Unumkehrbarkeit: Wiederholung der klinischen Untersuchungen nach einer Wartezeit oder apparative Zusatzuntersuchungen (z.B. Messung der Hirndurchblutung).

Die Hirntoddiagnostik muss von zwei besonders qualifizierten Fachärzten unabhängig voneinander durchgeführt werden.

Behandlung

Die Behandlung der Bewusstlosigkeit richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Sie kann umfassen:

• Medikamentöse Therapie: Antibiotika bei Infektionen, Antiepileptika bei Krampfanfällen, Thrombolyse bei Schlaganfall.
• Chirurgische Intervention: Entfernung von Tumoren oder Blutungen, Dekompression bei Hirndruck.
• Unterstützende Maßnahmen: Beatmung, Kreislaufstabilisierung, Ernährung.

Prävention

Einige Ursachen von Bewusstlosigkeit sind vermeidbar. Dazu gehören:

• Prävention von Schlaganfällen: Kontrolle von Bluthochdruck, Cholesterin und Diabetes, Rauchstopp.
• Vermeidung von Kopfverletzungen: Tragen von Helmen beim Fahrradfahren oder Motorradfahren.
• Vermeidung von Drogen- und Alkoholmissbrauch.
• Regelmäßige medizinische Kontrollen zur Früherkennung von Risikofaktoren.

Synkope (Ohnmacht)

Eine Synkope ist eine kurzzeitige Bewusstlosigkeit, die durch eine vorübergehende Minderdurchblutung des Gehirns verursacht wird. Es gibt verschiedene Arten von Synkopen:

• Reflexsynkopen (neurokardiogene Synkopen): Entstehen durch eine akute Fehlregulation des autonomen Nervensystems.
• Orthostatische Synkopen: Entstehen, wenn der Blutdruck beim Aufstehen zu stark abfällt.
• Kardiale Synkopen (herzbedingte Synkopen): Entstehen durch Herzrhythmusstörungen oder strukturelle Herzerkrankungen.

Die Diagnose umfasst Blutdruckmessung, EKG, Langzeit-EKG, Kipptischuntersuchung, Echokardiografie und Labordiagnostik. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache und kann Kompressionstrümpfe, Medikamente oder einen Herzschrittmacher umfassen.

Neurologische Erkrankungen als Ursache

Bewusstlosigkeit kann auch ein Symptom verschiedener neurologischer Erkrankungen sein, darunter:

• Schlaganfall: Eine plötzliche Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns.
• Epilepsie: Eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte Krampfanfälle gekennzeichnet ist.
• Hirntumor: Eine abnorme Wucherung von Zellen im Gehirn.
• Hirnhautentzündung (Meningitis) oder Hirnentzündung (Enzephalitis): Entzündungen des Gehirns oder der Hirnhäute.

Risikofaktoren für Demenz

Einige Risikofaktoren für Demenz können ebenfalls zu Bewusstseinsstörungen beitragen:

• Schwerhörigkeit: Kann zu sozialer Isolation und beschleunigtem geistigen Abbau führen.
• Einsamkeit: Kann das Risiko für Demenz erhöhen.
• Diabetes und Bluthochdruck: Schäden an den Blutgefäßen im Gehirn.
• Rauchen: Verengt die Blutgefäße und erschwert die Versorgung des Gehirns mit Sauerstoff und Nährstoffen.
• Luftverschmutzung: Kann das Demenzrisiko erhöhen.
• Depression: Kann ein Risikofaktor für Demenz sein.

tags: #hirnnerven #beim #bewusstlosen