Das HI-Virus (Human Immunodeficiency Virus) kann das zentrale Nervensystem (ZNS) befallen und zu einer Reihe von neurologischen Komplikationen führen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, Symptome und Therapiemöglichkeiten von HIV-assoziierten ZNS-Infektionen.
Einführung
Als AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome) bezeichnet man das Vollbild einer Infektion mit HIV (Human Immunodeficiency Virus). Dabei handelt es sich um lymphotrope Lentiviren aus der Familie der Retroviren. HIV ist lymphozytotrop und neurotrop. Das ZNS ist ein beliebter Aufenthaltsort für das HI-Virus, 60 % der Infizierten entwickeln im Verlauf neurologische Probleme.
Ursachen der HIV-ZNS-Infektion
HIV ist ein chronisch verlaufendes Virus, das primär das Immunsystem befällt und langfristig zur Immunschwäche führt. Die Erkrankung verläuft in verschiedenen Stadien, beginnend mit einer akuten Phase, gefolgt von einer langen Latenzperiode, bis hin zur Entwicklung von AIDS.
Übertragungswege von HIV
HIV wird durch Blut und andere infektiöse Körperflüssigkeiten wie Sperma, Vaginalsekret und den Flüssigkeitsfilm auf der Darmschleimhaut übertragen. Häufigster Übertragungsweg sind ungeschützte Sexualkontakte. Die parenterale Inokulation von Virus in Form kontaminierten Blutes oder von Blutprodukten ist ebenfalls ein wichtiger Übertragungsweg.
Pathogenese der HIV-ZNS-Infektion
Die virale RNA wird durch eine viruseigene reverse Transkriptase in provirale DNA umgeschrieben, die nach dem Transport in den Zellkern in das Zellgenom integriert wird. Eine infizierte Zelle ist damit prinzipiell während ihrer gesamten Lebenszeit in der Lage, neues Virus zu produzieren. Durch die Zerstörung der T-Helferzellen sinkt deren Zahl unter die Normgrenze von 400/µl - der Quotient T-Helferzellen/T-Suppressorzellen sinkt auf Werte < 1,2 (normal 2).
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Die Virulenz von HIV beruht auf der Fähigkeit, gezielt CD4-positive Zellen, insbesondere T-Helferzellen, zu infizieren. Das Virus nutzt den CD4-Rezeptor und zusätzliche Korezeptoren wie CCR5 oder CXCR4, um in die Zellen einzudringen.
Risikofaktoren für eine HIV-Infektion
- Ungeschützte Sexualkontakte
- Gemeinsame Verwendung von Injektionsutensilien bei i.v.-Drogenkonsum
- Schnitt- oder Stichverletzungen an kontaminierten Instrumenten bei medizinischem Personal
- Patienten mit einer sexuell übertragbaren Krankheit (STI)
Symptome der HIV-ZNS-Infektion
HIV manifestiert sich auch häufig an der Haut. Akute HIV-Krankheit: bei ca. 30 % der HIV-Infizierten entwickelt sich 1 bis 6 Wochen nach der Erstinfektion ein Mononukleose-ähnliches Krankheitsbild mit Fieber, Lymphknotenschwellung, Splenomegalie, Angina tonsillaris, Exanthem, Myalgien, evtl. Diarrhoe.
Das ZNS ist ein beliebter Aufenthaltsort für das HI-Virus. Die zügige Virussuppression bei HIV-Infizierten ist das Hauptziel der Therapie. Polyneuropathien (HIV-PNP) ist jedoch gestiegen.
Neurologische Manifestationen
Die häufigste neurologische Manifestation der HIV-Infektion überhaupt ist die Polyneuropathie (PNP). Klagen HIV-Patienten über Kopfschmerzen, sind diese oft virusbedingt und gutartig. Dennoch sollte man auch nach anderen Ursachen suchen.
Opportunistische Infektionen des ZNS bei HIV/AIDS
AIDS-definierende Erkrankungen (engl. AIDS-defining illnesses) umfassen verschiedene opportunistische Infektionen und maligne Erkrankungen, die bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion auftreten. Zu den häufigsten opportunistischen Infektionen des ZNS gehören:
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- Toxoplasmose
- Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML)
- Zytomegalievirus (CMV)-Infektionen
- Tuberkulose
AIDS-definierende Erkrankungen
Die folgenden Tabellen geben einen Überblick über AIDS-definierende Erkrankungen:
- Persistierende und/oder ulzerierende Läsionen
- Magnetresonanztomographie eines Patienten mit primärem ZNS-Lymphom. Zu erkennen ist eine einzelne, ringförmig Kontrastmittel anreichernde Läsion in der linken Hemisphäre.
- Magnetresonanztomographie bei einem Patienten mit PML Axiales FLAIR (links) und axiales T2-gewichtetes Bild (rechts) zeigen ausgedehnte diffuse Läsionen in der subkortikalen und periventrikulären weißen Substanz.
- Noduläre Hautläsionen als Symptom einer bazillären Angiomatose bei einem Patienten mit AIDS
- Hautläsionen der Nase einesr betroffenen Person mit Kaposi-Sarkom
- Hautläsionen bei Kaposi-Sarkoms
- Kaposi-Sarkom mit violetten Papeln im Mund eines HIV-positiven Patienten
Diagnose der HIV-ZNS-Infektion
HIV-Test Vor Durchführung des Testes muss immer das Einverständnis des Betroffenen eingeholt werden. Bestimmung von HIV-Antikörpern und HIV1 p24-Antigen (Screeningtest der 4. Generation, im Mittel circa 6 Wochen nach Infektion positiv) bei positiver Reaktion Antikörper-basierter Bestätigungstest (Ausschluss falsch positiver Befunde) negativer HIV-Test drei Monate nach möglicher Infektion schließt die Erkrankung aus (außer bei B-Zell-Defekten) Virusquantifizierung (mittels PCR) Durchführung zur Therapie- und Verlaufskontrolle und zur Abschätzung der Prognose Therapieziel ist Absinken der HIV-Replikation unter Nachweisgrenze (<20-50 Kopien) Bestimmung der T-Helferlymphozyten (CD4-Zellzahl) gibt Auskunft über Ausmaß des Immundefektes (Stadieneinteilung) und über die Prognose bei Werten > 400-500/µl kaum Auftreten AIDS-definierender Erkrankungen bei Werte < 200/µl großes Risiko für Erkrankungen → Therapie und Prophylaxe opportunistischer Infektionen auch für das Therapie-Monitoring genutzt HIV-Resistenzbestimmung vor Therapiebeginn (Primärresistenzen bei ca.
Bildgebende Verfahren
- Magnetresonanztomographie bei einer betroffenen Person mit HIV-assoziierter EnzephalopathieAufnahmen Axial T2 (a) und FLAIR (fluid-attenuated Inversion recovery) (b), die eine bilaterale symmetrische Hyperintensität in der periventrikulären weißen Substanz zeigen.
- MRT mit ringförmiger Anreicherung von Kontrastmittel um eine Thalamus-Kapsel-Läsion bei einem Patienten mit Hemichorea-Hemiballismus.
Therapie der HIV-ZNS-Infektion
Eine klare Indikation für den Therapiebeginn ist gegeben bei: jeder symptomatischen HIV-Infektion (unabhängig von der CD4-Zellzahl) CD4-Zahlen < 350/µl CD4-Zahlen 350-500/µl plus Zusatzfaktoren. Solche Zusatzfaktoren können sein: hohe Plasmavirämie (> 100.000 RNA-Kopien/ml) Wunsch des Patienten nach Senkung der Infektiosität chronische Hepatitis B und C höheres Lebensalter rasches Absinken der CD4-Zahlen. Auch bei CD4-Zahlen > 500/µl plus Zusatzfaktoren sollte eine Therapie begonnen werden, ein Abwarten ist jedoch vertretbar. Um Resistenzentwicklung zu verhindern bzw. zu verzögern und die Viruslast unter die Nachweisgrenze zu senken, ist zur Primärbehandlung eine Kombinationstherapie mit mindestens drei antiretroviralen Substanzen erforderlich.
Antiretrovirale Therapie (ART)
Um Resistenzentwicklung zu verhindern bzw. zu verzögern und die Viruslast unter die Nachweisgrenze zu senken, ist zur Primärbehandlung eine Kombinationstherapie mit mindestens drei antiretroviralen Substanzen erforderlich.
- Fusionsinhibitoren: Enfuvirtide (ENF), Maraviroc (MVC)
- Integraseinhibitoren (INI): Dolutegravir (DTG), Elvitegravir (EVG), Raltegravir (RAL)
Kombinationen von 2 NRTI mit einem NNRTI, einem INI oder geboostertem PI haben sich als sehr wirksam, sicher und gut verträglich erwiesen und werden daher in der Primärtherapie bevorzugt. Bei allen Medikamenten und Kombination sind eine Vielzahl von Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Interaktionen zu beachten.
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Behandlung opportunistischer Infektionen
Behandelung der zugrunde liegenden Infektionen (z.B. Tuberkulose, Toxoplasmose, CMV-Retinitis).
- Tuberkulose: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol (CAVE: Wechselwirkungen mit ART möglich)
- Herpetische Keratitis: Aciclovir
- Toxoplasmose: Pyrimethamin p. o. (1. Tag 200 mg, ab 2. plus Sulfadiazin p. o. plus Folinsäure p. o. Sulfonamide und Trimethoprim (TMP)/Sulfamethoxazol (SMX) p. o.
Supportive Therapie
Supportive Therapie (z.B. bei Wasting-Syndrom aufgrund von AIDS).
Therapie von HIV-assoziierten Lymphomen
Die Therapie der HIV-Lymphome hängt vom Typ und dem Stadium des Lymphoms ab. Zudem spielen bei der Wahl der Behandlung auch der Allgemeinzustand des Betroffenen, relevante Begleiterkrankungen und die aktuelle Situation der HIV-Infektion eine Rolle.
- DLBCL (diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom): Immunchemotherapie mit R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon)
- Burkitt-Lymphom: Intensivere Chemotherapie, z.B. B-NHL/B-ALL-Protokoll der Deutschen ALL-Studiengruppe (GMALL)
- Plasmozytom: CHOP-Chemotherapie ohne Rituximab
- Primäres ZNS-Lymphom: Protokolle unter Einschluss von hochdosiertem Methotrexat und hochdosiertem Cytarabin
Für alle Entitäten und Stadien gilt, dass die virenunterdrückende (= antiretrovirale) Therapie (ART) der HIV-Infektion unbedingt fortgeführt oder neu begonnen werden sollte. Hierbei ist eine Abstimmung aller behandelnden Ärztinnen und Ärzte wegen möglicher Wechselwirkungen zwischen den HIV-Medikamenten und der Chemotherapie sinnvoll und empfehlenswert.
Behandlung von HIV-assoziierter peripherer Neuropathie (HIV-PNP)
Symptomatische Therapie schmerzhafter HIV-Neuropathien:
- Lokale Behandlung mit Capsaicin
- Schmerzmittel wie Tramal ret.
Prävention
Die Prävention zielt daher vor allem eine Reduktion des Infektionsrisikos:
- Aufklärung der Bevölkerung und spezieller Risikogruppen über Ansteckungsgefahren
- Benutzung von Kondomen
- Benutzung von Einmalspritzen- und -nadeln bei i.v.-Drogenkonsum
- Screening aller Blutspender auf HIV-Infektionen
- Vorsicht und Körperschutz beim Umgang mit Blut (z.B. Schutzhandschuhe, Mundschutz, Schutzbrille, sichere Entsorgung von Nadeln, Spritzen und scharfen Instrumenten) bei akzidentellen Verletzungen ggf.