Einführung
Das Hoffmann-Tinel-Zeichen ist ein klinisches Zeichen, das in der Neurologie zur Beurteilung von Nervenläsionen eingesetzt wird, insbesondere bei Nervenkompressionssyndromen. Es basiert auf der Reizung eines geschädigten Nervs durch Beklopfen und kann wichtige Hinweise auf den Ort und das Ausmaß der Nervenbeeinträchtigung geben. Dieser Artikel beleuchtet die neurologische Grundlage des Hoffmann-Tinel-Zeichens, seine Anwendung bei verschiedenen Nervenkompressionssyndromen und seine Bedeutung in der neurologischen Diagnostik.
Neurologische Grundlagen des Hoffmann-Tinel-Zeichens
Das Hoffmann-Tinel-Zeichen entsteht durch die mechanische Reizung eines regenerierenden oder geschädigten Nervs. Wenn ein Nerv verletzt wird, beginnen die Nervenfasern (Axone) zu regenerieren. Während dieses Prozesses sind die Nervenfasern besonders empfindlich gegenüber mechanischen Reizen. Durch Beklopfen des Nervs an der Stelle der Schädigung oder Regeneration werden Aktionspotentiale ausgelöst, die als Kribbeln, Stechen oder elektrisierendes Gefühl im Versorgungsgebiet des Nervs wahrgenommen werden.
Anwendung des Hoffmann-Tinel-Zeichens bei Nervenkompressionssyndromen
Das Hoffmann-Tinel-Zeichen wird häufig bei der Diagnose von Nervenkompressionssyndromen eingesetzt, bei denen ein Nerv durch äußeren Druck eingeengt wird. Einige Beispiele sind:
Karpaltunnelsyndrom (KTS)
Das Karpaltunnelsyndrom ist das häufigste Kompressionssyndrom peripherer Nerven. Hierbei wird der Nervus medianus im Karpaltunnel am Handgelenk eingeengt. Typische Symptome sind Schmerzen, Taubheitsgefühl und Kribbeln in Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger. Das Hoffmann-Tinel-Zeichen wird beim KTS durchgeführt, indem der Untersucher leicht auf den Nervus medianus im Bereich des Karpaltunnels klopft. Ein positives Zeichen liegt vor, wenn der Patient ein Kribbeln oder elektrisierendes Gefühl in den Fingern verspürt.
Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms
Auch wenn Anamnese und der körperliche Untersuchungsbefund häufig für ein Karpaltunnelsyndrom charakteristisch sind, kann nur die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten die Diagnose sichern. Es wird die motorische Überleitungszeit („distale motorische Latenz“) des Nervus medianus zwischen dem Stimulationsort am Handgelenk und der von diesem Nerv innervierten Daumenballenmuskulatur gemessen. Als normal gelten Werte < 4,2 Millisekunden. Die Normwerte hängen dabei aber von der gewählten Technik ab und sind nicht unbedingt von Untersucher zu Untersucher gleich. Daher sollten immer beide Hände im Seitenvergleich gemessen werden und die ermittelten Werte auch mit den entsprechenden Werten des N. ulnaris verglichen werden. Typischerweise ist bei Vorliegen eines Karpaltunnelsyndroms auch die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus zwischen Zeigefinger- oder Mittelfingermittelgelenk und Handgelenk langsamer als die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des zum Vergleich gemessenen Nervus ulnaris derselben Hand (sie liegt beim Gesunden für beide Nerven bei etwa 48 m/s). Oft zeigt sich, dass an einer beschwerdefreien Gegenhand elektrophysiologisch bereits (wenn auch geringer) auffällige Werte zu finden sind. Eine Antwort auf die Frage, ob es sich um eine (vorübergehende) Blockade der Nervenleitung (Neurapraxie) oder gar um einen aktuellen Nervenfaseruntergang (Axonotmesis) handelt, kann nur die Elektromyographie liefern. kann die Messung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit durch Reiz am Finger und Ableitung sowohl in der Hohlhand als auch jenseits des Karpaltunnels erfolgen, um die Leitgeschwindigkeit selektiv im Bereich des Karpaltunnels zu messen. Auch der Vergleich der Antworten des N. medianus und N. ulnaris nach Ringfingerreiz kann dann nützlich für die Diagnosestellung sein. Falls keine Vergleichsmessungen vorgenommen werden, sollten bei den Messungen der Nervenleitgeschwindigkeiten die Hände ausreichend warm sein, da die Geschwindigkeit pro °C um etwa 2 m/s langsamer wird. Die ideale Messtemperatur liegt bei 34 °C. Durch das Retinakulum kommt es zu einer eng lokalisierten Schwellung (Pseudoneurom) des N. medianus am Karpaltunneleingang. Diese kann mit einer Ultraschalluntersuchung beurteilt werden. Dabei wird die Nervenquerschnittsfläche an mehreren Stellen gemessen. Spezialisierte handchirurgische Zentren können in den meisten Fällen bereits hierdurch eine verlässliche Diagnose stellen, so dass in Verbindung mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik auf die (häufig schmerzhafte) Messung der Nervenleitgeschwindigkeit verzichtet werden kann. Zusätzlich können bei der Ultraschalluntersuchung andere, in diesem Zusammenhang aber wichtige krankhafte Veränderungen erkannt werden wie Sehnenscheidenentzündungen, überlange Muskelbäuche oder Mittelarterien. Differentialdiagnostisch kommen vor allem Schäden im Bereich der Halswirbelsäule in Betracht, die zu einer Irritation des Rückenmarks oder von Spinalnervenwurzeln führen (Cervicobrachialsyndrom, vor allem Nervenwurzel C6). Auch bei diesen Erkrankungen können Schmerzen und Missempfindungen über den Arm bis ins Handgelenk einstrahlen. Daneben kann der Nervus medianus weiter proximal komprimiert sein, als Pronator-Teres-Syndrom. In Einzelfällen können auch Erkrankungen oder ein Kompressionssyndrom der arteriellen Gefäße entsprechende Beschwerden auslösen. Es sollte deshalb bei der Untersuchung nicht auf ein Tasten des Radialispulses und eine vergleichende Messung des Blutdrucks an beiden Armen verzichtet werden.
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Konservative Therapie
Im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms kann eine konservative Behandlung versucht werden. Findet sich anamnestisch eine schwere mechanische, repetitive Überbelastung, so kann der Verzicht auf die beschwerdeauslösende Tätigkeit eine Besserung bringen. Das Tragen spezieller Nachtschienen oder auch das Anlegen von geformten Stützverbänden, die vom Sanitätsfachhandel auch für tagsüber angeboten werden, vermag die Beschwerden zumindest für eine Zeit lang zu beseitigen oder abzumildern. Die Nachtschiene verhindert dabei das nächtliche Abknicken der Hand, indem das Handgelenk ruhig gestellt wird. Als unterstützende oder alternative Therapie können schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente eingesetzt werden, wie zum Beispiel nichtsteroidale Entzündungshemmer oder eine lokale Infiltration von Kortikoiden in den Karpaltunnel. Ebenfalls angewandt werden Kältetherapie zur Senkung der Entzündungsaktivität oder Wärmetherapie zur Durchblutungsförderung. Im Kontext einer Schwangerschaft kann das Abklingen der Symptomatik nach Abschluss der Geburt erwartet werden.
Operative Therapie
Ein operativer Eingriff wird bei andauernden Beschwerden trotz konservativer Behandlung eingesetzt, um bleibende Schäden zu vermeiden. Diese kann in der Regel ambulant durchgeführt werden. Der Operateur arbeitet von außen mit direkter Sicht auf das Operationsfeld, teilweise mit optischer Vergrößerung. Der Hautschnitt kann in der ulnaren Verlängerung des Mittelfingers kurvenförmig parallel zur oder auf der Thenarfalte hin verlaufen. Die Handgelenksbeugefalte sollte nicht überschritten werden, um den Ramus palmaris nervi mediani und den Nervus ulnaris zu schützen. Weiters ist auch das Eröffnen der Guyon-Loge auf der ulnaren Seite zu vermeiden. Eine Alternative ist die „Kurzschnitt-Technik“ mit einem Hautschnitt unmittelbar distal der oder eine weiter körperfern gelegene „Mini-Inzision“ oder ein Doppelschnitt. ist die komplette Durchtrennung des Retinaculum flexorum, jenes Bandes, welches die Handwurzelknochen überspannt und den Karpaltunnel hohlhandwärts begrenzt. Der Nerv erholt sich in der Folge, falls die Schädigung durch das Karpaltunnelsyndrom noch nicht zu lange bestanden hat, durch die erreichte Druckentlastung. Entgegen früheren Gepflogenheiten sind Maßnahmen direkt am Nerv nur in seltenen, gut begründeten Ausnahmefällen angezeigt. Eine routinemäßige Eröffnung der Bindegewebshülle um den Nerven (Epineurotomie) ist bei Ersteingriffen in der Regel nicht notwendig, eine operative Aufspaltung der einzelnen Nervenbündel (interfaszikuläre Neurolyse) führt zu schlechteren Ergebnissen und ist meist nicht angezeigt. Die Darstellung des motorischen Thenarastes, der die Bewegung des Daumenballen steuert, ist meist nicht erforderlich, jedoch ist Vorsicht bei atypischem Abgang bzw. geboten. Eine Entfernung der Schleimhaut (Synovialektomie) ist ebenfalls meist nicht erforderlich, sondern nur bei auffallenden krankhaften Veränderungen wie beispielsweise bei vermehrter Schleimhautbildung oder entzündlich-rheumatischer Schleimhautentzündung (Synovialitis) und Amyloidose bei Dialysepatienten. Eine Entfernung der Palmaris-longus-Sehne sollte nur bei anschließender autologer Transplantation erfolgen. Atypische Muskeln oder Sehnen innerhalb des Karpalkanals können im Einzelfall entfernt werden. Eine Rekonstruktion des Retinakulum (z. B. durch eine Z-Plastik) zur Verbesserung der Grobkraft nach Operation wurde vorgeschlagen, aber nur von einzelnen Chirurgen durchgeführt bei widersprüchlichen Aussagen.
Ergebnisse und Komplikationen
Der Therapieerfolg hängt wesentlich von Dauer und Ausmaß der bisherigen Nervschädigung ab. In unkomplizierten Fällen behebt die Karpaltunnelspaltung sofort sämtliche Beschwerden und beseitigt Schmerzen und nächtliche Missempfindungen. Sofern bereits Gefühlsstörungen, Missempfindungen und/oder Muskelschwäche bestanden haben, kann nicht in jedem Fall von sofortigem oder vollständigem Verschwinden ausgegangen werden. Die allgemeinen Gefahren chirurgischer Eingriffe (z. B. Nachblutung, Infektion, Schwellungen oder Verletzung von Nerven und Blutgefäßen) sind selten geworden. In Ausnahmefällen kann es unabhängig von der gewählten Operationstechnik zu einer langwierigen, unter Umständen sehr schmerzhaften Knochenentkalkung und/oder Weichteilschwellung kommen, die auch Gelenkversteifungen zur Folge haben kann (Morbus Sudeck).
Kubitaltunnelsyndrom (KUTS)
Das Kubitaltunnelsyndrom ist eine Kompression des Nervus ulnaris im Bereich des Ellenbogens. Symptome sind Taubheitsgefühl und Kribbeln im Klein- und Ringfinger sowie Schmerzen im Ellenbogenbereich. Das Hoffmann-Tinel-Zeichen wird durchgeführt, indem der Untersucher auf den Nervus ulnaris im Kubitaltunnel klopft. Ein positives Zeichen deutet auf eine Irritation des Nervs hin.
Peroneuslähmung
Die Peroneuslähmung ist eine Schädigung des Nervus peroneus (Fibularis), meist im Bereich des Fibulaköpfchens. Dies kann zu einem Fallfuß führen, bei dem der Patient den Fuß nicht mehr aktiv anheben kann. Das Hoffmann-Tinel-Zeichen wird über dem Fibulaköpfchen durchgeführt, um die Stelle der Nervenläsion zu lokalisieren.
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Diagnostik
- Nervenleitungsgeschwindigkeitsmessung: Leitungsblock über dem Fibulaköpfchen, (Amplituden und Latenzsprung), ev. Inching Cave: N. peronaeus accesorius
- Elektromyographie: M. tibialis anterior: Spontanaktivität, neurogenen Umbau? Willkürinnervation möglich? Elektrische Stille bei Kompartmentsyndrom M. tibialis posterior/glutaeus medius: Ausschluß L5 Radikulopathie
- Abhängig von vermuteter Ätiologie (z.B. HNPP) weitere Diagnostik (ev. Gendiagostik)
- Je nach Klinik Verlaufskontrollen EMG/NLG in ca. 3-monatigen Abständen
- MRT/CT-LWS überflüssig (häufige Fehlbefunde!)
- Labor: bei V.a. Kompartmentsyndrom (CK-Erhöhung)
Therapie
- Vermeidung Druck im Bereich des Fibulaköpfchens
- Krankengymnastik
- Peronaeusschiene/Fußheberorthese: Nur bei behindernder Parese! (Stolpern/Stürze) (siehe Heil- & Hilfsmittel)
- Bei fehlender Reinnervation Nerveninterponat
- Bei traumatischer Nervendurchtrennung Nervennaht
- Ev. operative Exploration/Dekompression
- Bei fehlender Besserung OP mit Muskeltransfer (M. tib.
Meralgia paraesthetica
Die Meralgia paraesthetica ist eine Kompression des Nervus cutaneus femoris lateralis, einem sensiblen Nerv, der die Haut an der Außenseite des Oberschenkels versorgt. Symptome sind Schmerzen, Brennen und Taubheitsgefühl in diesem Bereich. Das Hoffmann-Tinel-Zeichen wird am Leistenband durchgeführt, wo der Nervus cutaneus femoris lateralis verläuft.
Ursachen
Die häufigste Ursache der Nervenschädigung ist eine Einklemmung (Kompression) im Bereich des Leistenbandes; dies wird Meralgia paraesthetica genannt. Eine wichtige Rolle spielt dabei oft eine ungünstige Anatomie. Seltene Ursachen sind Knochenwucherungen und weitere krankhafte Veränderungen. Nur selten handelt es sich um andere Auslöser, etwa einen wachsenden Tumor oder eine Verletzung. Manchmal liegt eine Nervenschädigung durch Diabetes vor; Nervenschäden durch Diabetes betreffen jedoch meist mehrere Nerven zugleich.
Diagnostik
Zur Diagnose genügt oft ein Arztgespräch in Verbindung mit einer gezielten Untersuchung. Taubheit und Schmerzen im betroffenen Hautbereich sind wegweisend. Ein Beklopfen bestimmter Hautbereiche kann Schmerzen hervorrufen (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Die Funktion der Muskeln ist nicht beeinträchtigt.
Therapie
Nicht immer ist eine Behandlung notwendig. Bei einem Viertel der Betroffenen bessern sich die Beschwerden spontan. Eine Physiotherapie kann die Beschwerden lindern. Ein durch die Nervenschädigung bedingter Schmerz (neuropathischer Schmerz) sollte frühzeitig mit einer Schmerztherapie behandelt werden. Es kann vorteilhaft sein, mehrere Behandlungsmethoden zu kombinieren. Außerdem kann ein Medikament zur örtlichen Betäubung in das Gewebe gespritzt werden (Infiltration). Auch Kortison kommt hier manchmal in Betracht. Operiert wird nur selten, wenn die Beschwerden sehr stark sind bzw. nicht auf andere Behandlungsversuche ansprechen.
Bedeutung des Hoffmann-Tinel-Zeichens in der neurologischen Diagnostik
Das Hoffmann-Tinel-Zeichen ist ein einfach durchzuführender und nicht-invasiver Test, der wertvolle Informationen bei der Diagnose von Nervenkompressionssyndromen liefern kann. Es hilft, den Ort der Nervenläsion zu lokalisieren und den Schweregrad der Nervenschädigung einzuschätzen. Allerdings ist das Hoffmann-Tinel-Zeichen nicht immer zuverlässig und sollte immer in Kombination mit anderen klinischen und elektrophysiologischen Untersuchungen interpretiert werden.
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Einschränkungen des Hoffmann-Tinel-Zeichens
- Subjektivität: Die Wahrnehmung des Patienten ist subjektiv und kann von verschiedenen Faktoren beeinflusst werden.
- Variabilität: Die Sensitivität und Spezifität des Hoffmann-Tinel-Zeichens variieren je nach Nerv und Ort der Läsion.
- Falsch-positive Ergebnisse: Auch bei gesunden Personen kann ein leichtes Kribbeln ausgelöst werden.
- Falsch-negative Ergebnisse: Bei chronischen oder schweren Nervenschädigungen kann das Zeichen fehlen.
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