Ein persistierendes Foramen ovale (PFO) ist eine häufige anatomische Variante des Herzens. Es handelt sich um eine Öffnung zwischen dem rechten und linken Vorhof, die normalerweise nach der Geburt verschlossen wird. Bleibt diese Öffnung bestehen, spricht man von einem PFO. Obwohl viele Menschen mit einem PFO keine Symptome haben, kann es in bestimmten Fällen das Risiko für einen Schlaganfall erhöhen. Dieser Artikel beleuchtet die Zusammenhänge zwischen PFO, Vorhofseptumdefekten (ASD), Schlaganfallrisiko, Diagnoseverfahren und Behandlungsoptionen.
Vorhofseptumdefekt (ASD): Ein "Loch im Herzen"
Ein Vorhofseptumdefekt (ASD) ist ein angeborener Herzfehler, bei dem eine Öffnung in der Wand (Septum) zwischen den beiden Vorhöfen des Herzens besteht. Diese Öffnung ermöglicht es dem Blut, vom linken in den rechten Vorhof zu fließen.
Ursachen und Auswirkungen
Der Vorhofseptumdefekt ist eine Fehlbildung, bei der die Trennwand zwischen den beiden Vorhöfen eine oder mehrere offene Stellen aufweist, durch die ein Teil des sauerstoffreichen Blutes fälschlicherweise vom linken in den rechten Vorhof und weiter zur Lunge zurückfließen kann. Er ist nach dem Kammerscheidewanddefekt der zweithäufigste Herzfehler mit Links-Rechts-Shunt. Je nach Größe des Lochs gelangt das sauerstoffreiche Blut, das aus der Lunge kommt, nicht vollständig in den Körperkreislauf, sondern erneut in den Lungenkreislauf (sogenannter Shunt). In vielen Fällen geht die Überdurchblutung der Lungenblutbahn mit einer vermehrten Neigung zu Atemwegsinfekten einher. In sehr seltenen Fällen kann der zusätzliche Blutstrom in die Lunge im Säuglingsalter einen gefährlichen Lungenbluthochdruck verursachen. Die Leitlinien der Fachgesellschaften empfehlen, dass ein großer Defekt, der schwere Symptome verursacht, frühzeitig verschlossen werden sollte. Bei Kindern ohne oder mit nur leichten Symptomen erfolgt die Behandlung im Kleinkindalter. So wird sichergestellt, dass Spätfolgen wie Herzrhythmusstörungen oder eine Erhöhung des Blutdrucks in der Lunge vermieden werden. Berücksichtigt werden sollte, dass kleinere Defekte sich im Laufe der ersten beiden Lebensjahre noch so stark verkleinern können, dass eine Behandlung nicht erforderlich ist.
Diagnose
Die Diagnose erfolgt meist durch bildgebende Verfahren wie Echokardiographie (Herzultraschalluntersuchung), die die genaue Lage und Größe des Defekts zeigen.
Behandlung
Wenn sich der Defekt nicht selbst verschließt, muss unter Umständen eine Behandlung durchgeführt werden. Verschlossen wird der Defekt (ASD und PFO) mittels eines sogenannten „Schirmchens“. Dieses Verschlusssystem wird minimalinvasiv über einen Katheter unter örtlicher Betäubung durch eine Leistenvene in das Herz in den zu verschließenden Defekt vorgebracht und entfaltet. Dies wird unter Röntgen- sowie Ultraschall-Kontrolle durchgeführt. In einigen Fällen kann eine Kontrolle mittels transösophagealer Echokardiographie notwendig sein.
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Bei der Mehrheit der Vorhofseptumdefekte vom Secundum-Typ (ASD II) ist heute keine Operation am offenen Herzen mehr erforderlich, soweit nicht ein weiterer Herzfehler vorhanden ist. Es genügt ein Katheter-Eingriff. Handelt es sich um eine der übrigen drei Unterformen (Primum-, Sinus-venosus- oder Sinus-coronarius-Typ) ist eine Operation am offenen Herzen erforderlich.
PFO und Schlaganfallrisiko: Der Zusammenhang
Ein PFO selbst verursacht in der Regel keine Symptome. Das Problem entsteht, wenn Blutgerinnsel, die sich normalerweise in den Beinvenen bilden, durch das PFO in den linken Vorhof gelangen können. Von dort aus können sie in den Gehirnkreislauf gelangen und einen Schlaganfall auslösen. Dies wird als paradoxe Embolie bezeichnet.
Paradoxe Embolie
Paradoxe Embolien von thrombotischem Material aus dem venösen System durch einen kardialen oder extrakardialen Rechts-Links-Shunt sind eine potenzielle Ursache des Schlaganfalls, insbesondere bei jüngeren Patienten.
Risikofaktoren
Mehrere Faktoren können das Risiko einer paradoxen Embolie erhöhen:
- Größe des PFO: Je größer das PFO, desto leichter können Blutgerinnsel passieren.
- Vorhofseptumaneurysma (ASA): Ein ASA ist eine Ausbuchtung der Vorhofscheidewand. In Kombination mit einem PFO erhöht es das Schlaganfallrisiko.
- Gerinnungsstörungen: Angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen erhöhen das Risiko für die Bildung von Blutgerinnseln.
- Tiefe Venenthrombose (TVT): Eine TVT ist die Hauptquelle für Blutgerinnsel, die zu einer paradoxen Embolie führen können.
- Erhöhte Blutmenge während der Schwangerschaft: Es gibt Bedenken, dass sich ein PFO/Vorhofseptumaneurysma während der Schwangerschaft durch die erhöhte Blutmenge vergrößern und eine spätere Herzschwäche verursachen kann.
Diagnose
Die Diagnose eines PFO erfolgt in der Regel durch eine transösophageale Echokardiographie (TEE). Bei dieser Untersuchung wird ein Ultraschallkopf in die Speiseröhre eingeführt, um detaillierte Bilder des Herzens zu erhalten. Um den Blutfluss durch das PFO sichtbar zu machen, wird während der TEE ein Kontrastmittel injiziert. Auch kann die transkranielle Dopplersonografie mit Microbubbles als Screeningverfahren eines induzierbaren Rechts-Links-Shunts verwendet werden.
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Der RoPE-Score
Zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit eines PFO-assoziierten Insultes kann der RoPE-Score (Risk of Paradoxical Embolism-Score) genutzt werden, der zwar nie in größeren Studien validiert wurde, jedoch ältere Patienten mit kardialen (v. a. Atherosklerose) bzw.
Behandlungsoptionen
Die Behandlung eines PFO hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter das Alter des Patienten, das Vorhandensein anderer Risikofaktoren und die Schwere der Symptome.
Medikamentöse Therapie
- Thrombozytenaggregationshemmer: Medikamente wie Aspirin oder Clopidogrel können helfen, die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern.
- Antikoagulanzien: Medikamente wie Warfarin oder direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) können das Blut verdünnen und das Risiko von Blutgerinnseln reduzieren.
Interventioneller PFO-Verschluss
Der interventionelle PFO-Verschluss ist ein minimalinvasives Verfahren, bei dem ein Schirmchen (Okkluder) verwendet wird, um das PFO zu verschließen. Das Schirmchen wird über einen Katheter durch eine Vene in der Leiste zum Herzen geführt und dort platziert.
Vorteile des PFO-Verschlusses
Der Vorteil des PFO-Verschlusses ist, dass er das Risiko eines erneuten Schlaganfalls deutlich senkt, insbesondere bei Menschen unter 60 Jahren. Dieser Effekt übertrifft die Risikoreduktion durch Medikamente allein, die die Gerinnselbildung hemmen.
Alternativen
Eine rein medikamentöse Behandlung, die dann lebenslang erforderlich ist, ist eine mögliche Alternative, wenn Kontraindikationen vorliegen - oder wenn ein Eingriff nicht gewünscht ist und man bereit ist, ein höheres Risiko gegenüber dem Ergebnis einer gelungenen Intervention in Kauf zu nehmen. Ob dieser Eingriff für Sie die beste Option ist, ist individuell und möglichst in enger Absprache mit Ihren behandelnden Neurologen und Kardiologen abzuwägen (Hier noch eine kardiologische Sicht).
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Das Verfahren
Der PFO-Verschluss ist ein minimalinvasiver Eingriff, der über einen speziellen Herzkatheter mit einem Occluder (Schirmchen) durchgeführt wird. Der Eingriff gilt als effektiv und sicher, auch wenn er wie jeder medizinische Eingriff mit Risiken verbunden ist. Mögliche Komplikationen sind vor allem Herzrhythmusstörungen, Blutungen, Infektionen und Embolien, die allerdings sehr selten sind.
Nachsorge
Regelhaft wird nach einem interventionellen PFO-Verschluss eine duale Plättchenhemmung mit 100 mg ASS plus 75 mg Clopidogrel für 1-3 Monate empfohlen, gefolgt von einer 12- bis 24-monatigen Monotherapie mit ASS 100 mg oder Clopidogrel 75 mg.
NobleStitch-Verfahren
Das NobleStitch-Verfahren ist eine neuere, minimal-invasive und erfolgversprechende Methode ohne permanentes Implantat, die dadurch das Risiko von Komplikationen reduziert. Die Erholungszeit ist kurz. Die Langzeitdaten sind jedoch noch begrenzt. Je nach Beschaffenheit des PFO kann ein Restshunt verbleiben oder eine Nahtablösung auftreten.
Wann ist ein PFO-Verschluss sinnvoll?
Die Daten neuerer Studien, wie REDUCE, CLOSE, RESPECT extended follow up und zuletzt die DEFENSE-PFO-Studie belegen jedoch, dass der interventionelle Verschluss des PFO einer alleinigen antithrombotischen Therapie bei Patienten mit ESUS im Alter unter 60 Jahren überlegen ist, vor allem bei Patienten mit großem Shunt oder Vorhofseptumaneurysma (ASA).
Die Entscheidung für oder gegen einen PFO-Verschluss hängt stark von der individuellen Risikobewertung, den persönlichen Lebensumständen und Präferenzen ab. Die Datenlage zu Erfolgsquoten, Vorteilen und Risiken eines Verschlusses bei über 60-Jährigen ist begrenzt, da Studien überwiegend auf jüngere Personen abzielen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Eingriff für Sie ungeeignet ist. Dass Ihnen ein PFO-Verschluss empfohlen wurde, hängt mit der Risiko-Einschätzung anhand der TEE-Befunde zusammen, hier fließen die PFO-Größe, die hypermobile Vorhofscheidewand und andere anatomische Merkmale ein. Ihre körperlichen Symptome, Ihr Allgemeinzustand, Ihre Lebensgestaltung, was Ihnen Sicherheit gibt und wie Sie mit Ungewissheit umgehen, spielen auch eine Rolle bei der Entscheidungsfindung. Letztlich ist es sowohl eine medizinische als auch eine persönliche Abwägung, inwieweit Sie davon profitieren würden und inwieweit das Risiko von Komplikationen und einer Nichtbehandlung für Sie vertretbar ist.
Leben mit einem PFO
Auch wenn ein PFO das Schlaganfallrisiko erhöhen kann, bedeutet dies nicht, dass jeder mit einem PFO einen Schlaganfall erleiden wird. Mit einer angemessenen Behandlung und Lebensweise können viele Menschen mit einem PFO ein normales und gesundes Leben führen.
Wichtige Überlegungen
- Regelmäßige ärztliche Kontrollen: Es ist wichtig, regelmäßige Kontrollen bei einem Kardiologen oder Neurologen durchzuführen, um das PFO zu überwachen und das Schlaganfallrisiko zu beurteilen.
- Lebensstiländerungen: Ein gesunder Lebensstil mit regelmäßiger Bewegung, einer ausgewogenen Ernährung und dem Verzicht auf Rauchen kann dazu beitragen, das Risiko von Blutgerinnseln zu reduzieren.
- Information und Austausch: Der Austausch mit anderen Betroffenen kann hilfreich sein, um Erfahrungen zu teilen und Unterstützung zu finden.
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