Kopfschmerzen sind ein weit verbreitetes Phänomen, das fast jeder Mensch schon einmal erlebt hat. Sie können in unterschiedlicher Form und Intensität auftreten und verschiedene Ursachen haben. Die Prävalenz für chronische oder rezidivierende Kopfschmerzen in Deutschland liegt bei etwa 60%. Eine besondere Form der Kopfschmerzerkrankung ist die chronische Migräne, die sich von der episodischen Migräne unterscheidet und eine erhebliche Belastung für die Betroffenen darstellen kann.
Was sind Kopfschmerzen?
Kopfschmerzen sind Schmerzempfindungen, die im Bereich des Kopfes auftreten und vielfältige Ursachen haben können. Sie sind weitverbreitet und können den Alltag der Betroffenen stark einschränken.
Einteilung der Kopfschmerzen
Kopfschmerzen werden grundsätzlich in primäre und sekundäre Kopfschmerzen unterteilt.
- Primäre Kopfschmerzen: Hierzu zählen Migräne, Spannungskopfschmerzen und Clusterkopfschmerzen. Sie sind eigenständige Erkrankungen und nicht Folge einer anderen Grunderkrankung.
- Sekundäre Kopfschmerzen: Diese resultieren aus anderen medizinischen Bedingungen wie neurologischen Erkrankungen oder als Nebenwirkungen von Therapien.
In einer Kinderarztpraxis machen wiederkehrender Spannungskopfschmerz und Migräne über 90 % der vorgestellten Kopfschmerzbeschwerden aus.
Migräne: Eine der häufigsten Kopfschmerzformen
Migräne (ICD-10 G43) gehört wie Spannungskopfschmerzen und die Gruppe der trigemino-autonomen Kopfschmerzformen zu den primären Kopfschmerzerkrankungen. Gemäß der 3. Auflage der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) ist Migräne als wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung definiert, die sich in Attacken von 4 bis 72 Stunden Dauer manifestiert. Typische Charakteristika sind einseitige Lokalisation, pulsierender Charakter, mäßige bis starke Intensität, Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten und das begleitende Auftreten von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und/oder Überempfindlichkeit gegen Licht, Lärm und Geruch. Vorübergehend sind neurologische Reiz- und Ausfallsymptome im Rahmen einer Aura möglich.
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Chronische Migräne: Definition und Diagnose
Die chronische Migräne ist definiert als Kopfschmerz (migräneartig oder spannungsartig) an ≥15 Tagen/Monat seit >3 Monaten, der die Kriterien B und C erfüllt. Dabei muss es sich um einen Patienten handeln, der mindestens fünf Attacken hatte, die die Kriterien B-D für Migräne ohne Aura und/oder die Kriterien B und C für Migräne mit Aura erfüllen. An ≥8 Tagen/Monat seit >3 Monaten müssen diese Kriterien erfüllt sein oder der Patient ist der Ansicht, dass es sich bei Beginn der Kopfschmerzen um eine Migräne handelt. Der Kopfschmerz wird durch ein Triptan oder ein Ergot-Derivat gelindert.
Die Diagnose der chronischen Migräne stützt sich auf die Anamnese und neurologische Untersuchung. Bei Kopfschmerzen mit ungewöhnlicher Klinik und bei Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten sind zusätzliche diagnostische Maßnahmen wie Laboruntersuchungen und insbesondere eine Bildgebung notwendig.
Ursachen und Pathophysiologie der Migräne
Die genauen Ursachen für Migräne sind noch nicht vollständig entschlüsselt. Experten sind sich weitgehend einig, dass es nicht nur einen auslösenden Faktor gibt. Als relativ gesichert gilt eine genetische Komponente mit polygenetischer Disposition. Einige der betroffenen Gene spielen bei der Regulation neurologischer Schaltungen eine Rolle, andere beim oxidativen Stresslevel. Über welche biologischen Mechanismen die Mutationen eine Migräne im Detail begünstigen, ist bislang nicht geklärt.
Eine Sonderform stellt die familiäre hemiplegische Migräne (FHM) dar, bei der es sich um eine monogenetische Erkrankung mit dominantem Erbgang handelt. Drei Formen werden unterschieden: Bei der FHM1 finden sich Mutationen im CACNA1A-Gen (Kodierung für einen Kalziumkanal) auf Chromosom 19, bei FHM2 Mutationen im ATP1A2-Gen (Kodierung für eine K/Na-ATPase) auf Chromosom 1 und bei der FHM3 liegen Mutationen im SCN1A-Gen (Kodierung für einen Natriumkanal) auf Chromosom 2 vor.
Nach aktueller Lehrmeinung in der Migräneforschung ist die neurogene Entzündungshypothese in Verbindung mit einer neuronalen Überaktivität am wahrscheinlichsten. Demnach verändern biochemische Impulse und mechanische Reize die neuronale elektrische Aktivität im Gehirn.
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Neuronale Theorie
Der neuronalen Theorie zufolge ist Migräne auf eine neurogene Entzündung an den Gefäßen der Pia mater zurückzuführen, die über eine Stimulation afferenter C-Fasern des N. trigeminus die Kopfschmerzen auslöst (trigeminothalamischer Weg). Genauer vermittelt die retrograde Ausschüttung von Neuropeptiden und vasoaktiven Substanzen wie Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), Stickstoffmonoxid (NO), Substanz P (SP) und vasoaktives intestinales Peptid (VIP) aus den Axonendigungen von Aδ- und C‑Fasern eine perivaskuläre neurogene Entzündung der meningealen Blutgefäße.
Eine zentrale pathophysiologische Bedeutung wird dem vasodilatativ wirkenden CGRP zugeschrieben. Im Rahmen der Migränepathophysiologie sind vermutlich die CGRP-Rezeptoren im Nucleus spinalis nervi trigemini, im Ganglion trigeminale und in den Nervenenden des N. trigeminus entscheidend.
Pathomechanismus der Aura
Bei etwa einem Drittel der Betroffenen geht der Kopfschmerzattacke eine Aura voraus. Pathophysiologisch scheint eine „cortical spreading depression“ (CSD) verantwortlich zu sein. Hierbei vermindert eine sich langsam (wenige Millimeter pro Sekunde) über den Kortex ausbreitende neuronale und gliale Depolarisation die neuronale Aktivität und führt zu entsprechenden Symptomen der betroffenen Hirnregion.
Triggerfaktoren
Etwa 90 Prozent der Migräne-Patienten können als Auslöser der Kopfschmerzattacken interne oder externe Faktoren benennen. Diese Trigger sind von Mensch zu Mensch verschieden. Häufig werden Schlafmangel und Stress als migränefördernd angegeben, bei Frauen ist ein direkter Zusammenhang mit der Menstruation oder Ovulation zu beobachten. Auch sollen bestimmte Nahrungs- und Genussmittel (insbesondere Käse, Rotwein, Schokolade, Zitrusfrüchte, Nikotin, Coffein und Alkohol), Fasten oder Flüssigkeitsmangel einen Migräneanfall provozieren können.
Symptome der Migräne
Migräne kann unterschiedlich ablaufen. Oft kommt es zu Attacken heftiger, häufig einseitiger pulsierend-pochender Kopfschmerzen. Bei einem Drittel der Patienten - insbesondere bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren - bestehen holokranielle Kopfschmerzen. Die einzelnen Attacken sind begleitet von Appetitlosigkeit (fast immer), Übelkeit (80%), Erbrechen (40-50%), Lichtscheu (60%), Lärmempfindlichkeit (50%) und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen (10%).
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Grundsätzlich wird zwischen einer „Migräne ohne Aura“ und einer „Migräne mit Aura“ inklusive diverser Unterformen unterschieden.
Migräne ohne Aura
Migräne ohne Aura ist die häufigste Migräneform. Typische Kopfschmerzcharakteristika sind:
- einseitige Lokalisation
- pulsierender Charakter
- mäßige bis starke Intensität
- Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten
- begleitendes Auftreten von Übelkeit und/oder Licht- und Lärmüberempfindlichkeit
Die Kopfschmerzen halten vier (bei Kindern und Jugendlichen zwei) bis 72 Stunden an.
Migräne mit Aura
Migräne mit Aura ist sehr viel seltener als Migräne ohne Aura. Eine Aura ist definiert als wiederkehrende, für Minuten anhaltende Attacke mit einseitigen, komplett reversiblen visuellen, somatosensorischen oder motorischen Symptomen, die sich allmählich entwickeln und denen in der Regel Kopfschmerzen und damit verbundene Migränesymptome folgen. Bleibt die Aura ohne begleitenden oder nachfolgenden Migränekopfschmerz wird sie als „Typische Aura ohne Kopfschmerz“ eingestuft.
Migräne-Phasen
Eine Migräneattacke kann grundsätzlich in verschiedenen Phasen ablaufen: dem Prodromalstadium, der Aura, der Kopfschmerzattacke und der Postdromalphase. Diese werden in Gänze aber nicht zwingend von jedem Patienten durchlaufen oder bemerkt. Oft fehlen klare Übergänge der einzelnen Phasen, vielmehr überlappen sich die Symptome.
Prodromalstadium
Etwa ein Drittel der Patienten nimmt Anzeichen wahr, die auf eine kommende Migräneattacke hindeuten. Diese Prodromal- oder Vorbotenphase kann Stunden bis Tage vor der eigentlichen Kopfschmerzphase auftreten und stark variieren. Typische Prodromi sind:
- Nackenschmerzen (meist ohne strukturelle Pathologie)
- häufiges Gähnen
- unspezifische Magen-Darm-Beschwerden
- Polyurie
- übermäßige Gereiztheit
- Fatigue
- Schwindel
- Blässe
- Heißhungerattacken
- Inappetenz
- Obstipation
- Konzentrationsschwierigkeiten
- Geräuschempfindlichkeit
- depressive Verstimmung
Aura-Phase
Ewa bis zu 30 Prozent aller Migränepatienten entwickeln unmittelbar vor Einsetzen des Kopfschmerzes nacheinander verschiedene neurologische Symptome.
Als häufigster Auratyp ist die visuelle Aura zu beobachten, die bei mehr als 90 Prozent der Patienten mit einer „Migräne mit Aura“ zumindest bei einigen Anfällen vorkommt. Charakteristisch ist das sogenannte Fortifikationsphänomen. Darunter wird ein sich langsam öffnendes halbes Oval mit ausgezackter, flimmernd-leuchtender Umrandung nahe dem Fixationspunkt verstanden, das sich entsprechend der kortikalen Retinopathie zur Gesichtsfeldperipherie hin nach links und rechts ausbreitet und in ihrem Zentrum ein graduell unterschiedliches absolutes oder relatives Skotom hinterlässt. Ein Gesichtsfeldausfall ist auch ohne positive visuelle Phänomene möglich.
Zweithäufiges Aurasymptom sind Sensibilitätsstörungen in Form von nadelstichartigen Parästhesien, die sich langsam vom Ursprungsort ausbreiten und größere oder kleinere Teile einer Körperhälfte einschließlich des Gesichts und/oder der Zunge erfassen können. Daran anschließend kann ein sensibles Defizit anhalten.
Weniger häufig sind Sprachschwierigkeiten, üblicherweise aphasische Störungen in Form von Wortfindungsstörungen.
Die Aurasymptome folgen gewöhnlich aufeinander, meist beginnend mit visuellen Phänomenen, gefolgt von Sensibilitätsstörungen und gegebenenfalls einer Aphasie. Eine umgekehrte Reihenfolge oder eine andere Reihung ist beschrieben. Die anerkannte Dauer beträgt für die meisten Aurasymptome 60 Minuten, motorische Beschwerden persistieren häufig auch länger als eine Stunde.
Kopfschmerz-Phase
Der klassische Migränekopfschmerz zeigt typische Charakteristika. Meist sind die Kopfschmerzen einseitig lokalisiert, können sich aber auch auf die andere Kopfhälfte ausbreiten oder während einer Attacke die Seite wechseln. Selten beginnen Migränekopfschmerzen beidseitig.
Die Kopfschmerzintensität reicht von mittel bis stark und wird von den Betroffenen als pulsierend, pochend, klopfend, hämmernd oder bohrend beschrieben. Kopfbewegungen und körperliche Anstrengung verstärken die Schmerzen meist. Patienten sind oft blass und wirken schwer krank. Nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft hält eine Kopfschmerzattacke zwischen vier und 72 Stunden an.
Häufig bestehen vegetative Begleitsymptome wie Inappetenz, Nausea und Emesis sowie eine Photophobie, Phonophobie oder Osmophobie.
Postdromalphase
Im Anschluss an einen Migräneanfall kann eine Postdromalphase folgen, in der die Beschwerden allmählich abklingen. Diese Rückbildungsphase ist recht unspezifisch und wird individuell anders wahrgenommen. Viele Betroffene sind müde, erschöpft und reizbar. Selten wird über Euphorie-ähnliche Zustände berichtet. Konzentrationsstörungen, Schwäche und Appetitlosigkeit werden noch Stunden nach der Migräneattacke beschrieben.
Differentialdiagnose
Wichtig ist die Abgrenzung der chronischen Migräne von anderen Kopfschmerzarten wie Spannungskopfschmerzen und Clusterkopfschmerzen. Auch sekundäre Kopfschmerzen, die durch andere Erkrankungen verursacht werden, müssen ausgeschlossen werden.
Ein erstmalig auftretender Kopfschmerzanfall im Kindesalter muss ebenfalls differentialdiagnostisch abgeklärt werden.
Therapie der Migräne
Grundsätzlich wird bei der Therapie von Migräne zwischen der Akuttherapie und Intervallprophylaxe unterschieden.
Akuttherapie
Bei akuten Migräneattacken wird eine möglichst frühzeitige Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) empfohlen, bei unzureichender Wirksamkeit und mittelschweren bis schweren Attacken die Anwendung von Triptanen. Letztere sind in verschiedenen Applikationsformen erhältlich, zum Beispiel als Schmelztablette, Nasenspray oder subkutane Injektion.
Leichtere Migräneanfälle
Bei leichten Migräneanfällen empfiehlt die aktuelle S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ die Einnahme von Acetylsalicylsäure und NSAR, auch kombiniert mit Coffein.
Werden die Kopfschmerzen von vegetativen Reizsymptomen wie Nausea und Emesis begleitet, sollten die Analgetika zwingend mit antiemetischen Wirkstoffen kombiniert werden. Selbst Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika nahegelegt, die idealerweise 10-20 Minuten vor den Analgetika eingenommen werden.
Als Analgetika sind empfohlen:
- Acetylsalicylsäure (ASS 1000 mg oder ASS 900 mg + MCP 10 mg p.o.)
- Ibuprofen (200/400/600 mg p.o.)
- Metamizol 1000 mg p.o. oder i.v.
- Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg p.o.
- Kombinationsanalgetika: 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Coffein50/65 mg)
Bei Kontraindikation von NSAR: Paracetamol 1000 mg oder Metamizol 1000 mg p.o
Bei Übelkeit und Erbrechen empfehlen die Leitlinienexperten 10 mg Metoclopramid p.o. (ggf. supp.) oder 10 mg Domperidon p.o.
Gemäß der Leitlinie sind Analgetika und NSAR bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam. Die Wirkung für Acetylsalicylsäure und Ibuprofen ist am besten belegt. Die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 für Kombinationsanalgetika liegt bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat, für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat. Opioid-Analgetika und Tranquilizer sind zur Behandlung akuter Migräneattacken nicht empfohlen.
Intervallprophylaxe
Eine Intervallprophylaxe ist indiziert, wenn die Migräneattacken häufig auftreten, lange dauern oder die Akutmedikation nicht ausreichend wirksam ist. Ziel der Prophylaxe ist es, die Häufigkeit, Dauer und Intensität der Migräneattacken zu reduzieren.
Die Entscheidung über die Indikation zur Prophylaxe erfolgt individuell.
Medikamentenübergebrauch
Eine häufige Ursache von chronischen Kopfschmerzen ist der Medikamentenübergebrauch. Rund 50% der Patienten, die vermeintlich eine chronische Migräne aufweisen, kehren nach dem Entzug zu einem episodischen Migränetyp zurück. Bei Patienten, welche die Kriterien für eine chronische Migräne und für einen Kopfschmerz zurückzuführen auf einen Medikamentenübergebrauch erfüllen, sollte beides kodiert werden.
Spezielle Migräneformen
Es gibt verschiedene spezielle Formen der Migräne, die sich in ihren Symptomen und ihrem Verlauf unterscheiden:
- Vestibuläre Migräne: Hierbei stehen Schwindelbeschwerden im Vordergrund.
- Basilaris Migräne: Hirnstammsymptome während Aura (Doppelbilder, Drehschwindel, Parästhesien im Gesicht, Dysarthrie, Tinnitus, Ataxie, Paresen).
- Retinale Migräne: Vorübergehende einseitige Erblindung zwischen 1- 60 min. Vorher, gleichzeitig oder folgende Kopfschmerzen. Auftreten auch isoliert ohne begleitenden Kopfschmerzen möglich!
- Familiär hemiplegische Migräne: Einseitige Parese oder cerebelläre Symptomatik im Rahmen der Aura.
- Menstruelle Migräne: Migräneattacken, die bis zu 2 Tage vor und bis zu 3 Tage nach der Menses auftreten. Auftreten an mind. 2 von 3 menstruellen Zyklen.
- Migräne in der Schwangerschaft: Während Schwangerschaft meist Abnahme der Migränefrequenz bei >50% der Patientinnen.
Migräne in der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft kommt es meist zu einer Abnahme der Migränefrequenz bei >50% der Patientinnen. Bei hormonell gebundener Migräne meist deutlichere Besserung in Schwangerschaft.
Bei der Akuttherapie in der Schwangerschaft sollten Paracetamol und Ibuprofen (im ersten und zweiten Trimenon) bevorzugt werden. Triptane (insbesondere Sumatriptan und Rizatriptan) können bei Therapieresistenz eingesetzt werden. Steroide können bei länger anhaltenden Migräneattacken in Betracht gezogen werden.
Zur Prophylaxe können Magnesium, Metoprolol und Amitriptylin (sehr strenge Indikationsstellung) eingesetzt werden.
Differenzierung zur episodischen Migräne
Der Grund, warum die chronische Migräne von episodischen Migränetypen abgehoben wird, ist der, dass es unmöglich ist, die einzelnen Kopfschmerzepisoden bei Patienten mit derart häufigen oder ständigen Kopfschmerzen voneinander abzugrenzen. Tatsächlich kann sich der Kopfschmerzcharakter nicht nur von einem Tag zum anderen, sondern sogar innerhalb desselben Tages ändern. Bei solchen Patienten ist es außerordentlich schwer, auf eine medikamentöse Behandlung zu verzichten, um die natürliche Kopfschmerzgeschichte zu beobachten.
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