Aktuelle Leitlinien zur Spastiktherapie: Ein umfassender Überblick

Jährlich erleiden in Deutschland etwa 270.000 Menschen einen Schlaganfall, wobei Spastik eine der häufigsten Folgen darstellt. Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe macht anlässlich des Welt-Schlaganfalltages am 29. Oktober auf diese Problematik aufmerksam.

Entstehung und Folgen von Spastik nach Schlaganfall

Spastik entwickelt sich oft schleichend Wochen oder Monate nach einem Schlaganfall, wenn sich das geschädigte Gehirn neu organisiert. Dabei kommt es zu einer Verkrampfung und Schmerzen der Muskulatur, was die Beweglichkeit einschränkt. Unbehandelt kann sich die Muskulatur dauerhaft verkürzen, Gelenke versteifen und unnatürliche Körperhaltungen entstehen, die schwer zu korrigieren sind.

Eine Befragung von rund 1.000 Schlaganfall-Betroffenen zeigt, dass fast die Hälfte (47,6%) eine Spastik in Arm, Hand oder Bein entwickelt. Davon klagen 51 Prozent über regelmäßige Schmerzen und 70 Prozent haben häufig Schwierigkeiten, sich zu bewegen. Viele Betroffene wünschen sich mehr Unterstützung, beispielsweise durch zusätzliche Therapien. Diese Ergebnisse werden durch eine Studie im Deutschen Ärzteblatt bestätigt.

Die Bedeutung der Spastikbehandlung

Die frühzeitige Behandlung der Spastik ist entscheidend, um die Funktionen der betroffenen Gliedmaßen und Gelenke zu erhalten, Folgeschäden zu vermeiden und Schmerzen zu reduzieren. Dadurch können die körperlichen Folgen nach einem Schlaganfall minimiert und die Selbstständigkeit sowie Lebensqualität der Betroffenen verbessert werden.

Die wichtigsten Ziele der Spastikbehandlung sind die Verbesserung der Symptome und der Erhalt der Lebensqualität. Dies wird durch die Förderung der Beweglichkeit und Körperhaltung sowie die Linderung von Schmerzen erreicht. Konkrete Behandlungsziele können die Verbesserung des Sitzens, Gehens und Stehens, die Erleichterung von Alltagsaktivitäten, die Vermeidung von Folgeerkrankungen, die Steigerung des Selbstwertgefühls und die Erhaltung oder Wiedererlangung der Selbstständigkeit sein. Die Behandlungsziele sollten gemeinsam mit Ärzten, Therapeuten und gegebenenfalls pflegenden Angehörigen festgelegt und regelmäßig überprüft werden.

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Aktuelle Leitlinien zur Spastiktherapie

In diesem Jahr wurde unter Mitwirkung der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe die Leitlinie zur Behandlung spastischer Bewegungsstörungen überarbeitet und neu aufgelegt. Die Leitlinie rät Betroffenen, bei Verdacht auf eine Spastik eine neurologische Facharztpraxis aufzusuchen. Auch ausgewählte Therapeuten und Sanitätshäuser sollten über Erfahrung in der Spastik-Behandlung verfügen.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat zudem eine neue S2k-Leitlinie „Therapie des spastischen Syndroms“ vorgestellt, die sich an Ärzte, Therapeuten und Patienten richtet. Ziel ist es, die verschiedenen Behandlungsansätze darzustellen und hinsichtlich ihrer Indikation und Wirksamkeit zu bewerten. Die Therapieempfehlungen sollen zu einer Verbesserung der motorischen Funktionen, zur Erleichterung der Pflege und zur Schmerzlinderung führen.

Therapieansätze bei Spastik

Die spastischen Bewegungsstörungen können heute wirksam behandelt werden. Es gibt verschiedene Therapiemöglichkeiten und unterstützende Maßnahmen, die das Leben mit einer Spastik erleichtern. Die Wahl der Therapie hängt von der Form der Spastik ab. Oft werden die besten Ergebnisse mit einer Kombination aus Medikamenten und nicht-medikamentösen Therapieverfahren erzielt. Häufig ist auch eine Rehabilitation (Reha) notwendig, um verloren gegangene Körperfunktionen wiederzuerlangen und in den Alltag zurückzukehren.

Da es sich bei einer Spastik nach einem Schlaganfall um ein sehr vielfältiges Krankheitsbild handelt, wird die Behandlung meist unter Einbeziehung von Ärzten verschiedener Fachrichtungen durchgeführt. In der Regel ist ein Team aus Neurologen, Orthopäden, Physio- und Ergotherapeuten an der Betreuung und Behandlung beteiligt.

Medikamentöse Therapie

Medikamente zur Behandlung der Spastik sollten eingesetzt werden, wenn die Beeinträchtigungen und Beschwerden mit einer ausschließlich nicht-medikamentösen Therapie nicht zufriedenstellend verbessert werden konnten. Es wird unterschieden zwischen Medikamenten, die per Injektion oder Infusion verabreicht werden, und solchen, die man einnehmen kann (orale Antispastika).

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Therapie mit Botulinumtoxin Typ A

Der Wirkstoff Botulinumtoxin Typ A wird zur Behandlung der fokalen und multifokalen Spastik eingesetzt. Die Behandlung erfolgt gezielt durch Injektionen in den betroffenen Muskel. Der Vorteil: Die Wirkung entfaltet sich direkt am Ort der Beschwerden. Botulinumtoxin Typ A wirkt, indem es vorübergehend die Signalübertragung vom Nerv zum Muskel blockiert. Dadurch entspannen sich die Muskeln vorübergehend für einen Zeitraum von zwei bis vier Monaten. Auch Schmerzen können gelindert werden. Die Injektion mit Botulinumtoxin Typ A wird von ärztlichen Leitlinien als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer lokal begrenzten Spastik nach einem Schlaganfall empfohlen. Physiotherapeutische Maßnahmen sollten die Behandlung ergänzen.

Therapie mit Baclofen

Bei einer sehr stark ausgeprägten Spastik, die den Alltag deutlich behindert und wenn die bisherige Therapie nicht erfolgreich war, kann die intrathekale Therapie mit Baclofen (ITB) zum Einsatz kommen. Dabei wird das muskelentspannende Medikament über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe direkt in den das Rückenmark umgebenden Raum (Liquor) verabreicht. Da zu Beginn der Behandlung eine Operation notwendig ist, sollte die ITB nur in schweren Fällen zur Anwendung kommen.

Orale Antispastika

Klassische Antispastika sind krampflösende Medikamente, die eine Entkrampfung der Muskeln bewirken. Hierzu gehören die Wirkstoffe Baclofen, Tizanidin und Tolperison. Diese können die Spastik lösen und damit Bewegungseinschränkungen verbessern. Der Wirkstoff Dantrolen hemmt gewisse Vorgänge im Muskel und bewirkt dadurch eine Muskelentspannung. Benzodiazepine wirken angstlösend, schlaffördernd und entspannend auf die Muskulatur. Cannabinoide können bei schmerzhaften Krämpfen der Muskulatur helfen.

Orale Antispastika weisen - in Abhängigkeit von der verabreichten Dosis - häufig Nebenwirkungen auf, die den ganzen Körper betreffen, wie Schläfrigkeit und Kraftlosigkeit. Daher sollten vor der Therapie Nutzen und Risiken abgewogen werden. Zudem wird empfohlen, die Behandlung mit einer geringen Dosis zu beginnen und diese allmählich zu steigern, um möglicherweise auftretende unerwünschte Wirkungen frühzeitig zu erkennen.

Nicht-medikamentöse Therapie

Physiotherapie (Krankengymnastik)

Die Physiotherapie bildet die Grundlage der Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung. Verschiedene Übungen dienen dazu, Muskeln und Gelenke beweglich zu halten. Eine passive Bewegung sowie Strecken und Dehnen sollen die Steifheit der Gelenke und Muskeln verringern. Die beim Physiotherapeuten erlernten Übungen können auch selbstständig zu Hause durchgeführt werden. Physiotherapeut*innen schauen sich das Gangbild an und geben Tipps, wie sich einzelne Bewegungsabläufe so verbessern lassen, damit Folgeschäden unwahrscheinlicher werden. Sie geben zudem Tipps für eine natürliche Bewegung oder erstellen über einen körperlichen Test Trainingsprogramme.

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Orthopädische Hilfsmittel

Orthesen, Schienen oder Gipsverbände werden eingesetzt, um die von der Spastik betroffenen Körperregionen zu stützen, zu fixieren oder zu entlasten. Auch wenn sich Verkürzungen von Muskeln, Bändern oder Sehnen einstellen, können diese Hilfsmittel sinnvoll sein.

Ergotherapie

Die ergotherapeutische Behandlung beinhaltet verschiedene Maßnahmen und Übungen, die erlernt werden können. Sie dienen dazu, möglichst viele Alltagsaktivitäten trotz der Einschränkungen durch eine Spastik zu bewältigen. Hierzu gehören das Einüben von Tätigkeiten wie An- und Ausziehen, Essen und Zähneputzen sowie eine Beratung zum Umgang mit Hilfsmitteln wie Prothese, Rollator oder Schreibhilfe.

Elektrostimulation und Elektroakupunktur

Diese Methoden werden direkt am spastischen Muskel angewendet, um die überhöhte Muskelspannung zu behandeln und langfristig die Beweglichkeit zu verbessern.

Operation

Unter gewissen Umständen kann eine Operation in Erwägung gezogen werden, um Sehnen zu verlängern oder zu verkürzen, Verwachsungen zu lösen oder Fehlstellungen und Verformungen der Knochen zu korrigieren.

Weitere Therapieansätze

• Arm-Basis-Training: Dieses Verfahren kann bei subakuten Schlaganfallpatienten eine Verbesserung der aktiven Funktion sowie eine parallele Reduktion der Spastik erzielen.
• Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT): Auch diese Therapie kann eine Verbesserung der aktiven Funktion und eine Reduktion der Spastik bewirken.
• Robotergestützte Therapie: Der Einsatz von Robotern kann vielversprechende Verbesserungen bei Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion bewirken.
• Elektrostimulation: Diese kann positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang haben.
• Magnetfeldtherapie: Gezielte Magnetfeldreize zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen können eine spastische Tonuserhöhung behandeln.
• Stoßwellentherapie: Diese kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern und den Bewegungsumfang erweitern.

Spastik bei Multipler Sklerose (MS)

Die Spastik ist ein häufiges Symptom der Multiplen Sklerose (MS) und tritt bei bis zu 80% der Patienten auf. Eine Schädigung absteigender Bahnsysteme in Cerebrum, Hirnstamm und/oder Rückenmark bedingt die Spastik. Folgen sind unter anderem Limitierungen in der Mobilität, Schmerzen, Schlafstörungen und in schweren Fällen spinale Bewegungsautomatismen. Aufgrund dieser Symptome, die im Laufe der Erkrankung zunehmen, sind Aktivitäten des täglichen Lebens und die Lebensqualität beeinträchtigt.

Therapie der Spastik bei MS

Die symptomatische Therapie ist für die Patienten von großer Bedeutung, da sie dazu beitragen kann, die Funktionalität und damit einhergehend die Lebensqualität zu verbessern und weitere Funktionsstörungen zu verhindern.

Dementsprechend sind die Ziele einer Behandlung der Spastik:

• Elimination oder Vermeidung von Triggern, die die Spastik auslösen oder verstärken
• Besserung motorischer Funktionen
• Schmerzlinderung
• Erleichterung der Pflege
• Vermeidung von Komplikationen wie Kontrakturen, Dekubitus

Die spezifische Behandlung der Spastik gliedert sich in nichtpharmakologische und pharmakologische Interventionen. Die Physiotherapie, deren Wirksamkeit als unstrittig gilt, sollte als Grundlage der Therapie eingesetzt werden. Da die Wirkung physiotherapeutischer Maßnahmen allein nicht immer ausreicht, wird patientenspezifisch eine medikamentöse Therapie empfohlen.

Medikamentöse Therapie bei MS-bedingter Spastik

Zur medikamentösen Behandlung werden Antispastika in Mono- oder Kombinationstherapie eingesetzt. Von der Leitlinienkommission werden Baclofen oder Tizanidin zur Verringerung der Spastik empfohlen. Gabapentin ist insbesondere zur Therapie der phasischen Spastik und den mit ihr oft einhergehenden Schmerzen geeignet. Bei schwerer Spastik kommt die intrathekale Applikation von Baclofen über ein entsprechendes Pumpsystem infrage. Medikamente der zweiten Wahl sind Tolperison und Dantrolen.

Therapie mit Nabiximols

Seit Juli 2011 ist Nabiximols (Sativex®), ein Modulator des Endocannabinoid-Systems, für die Kombinationstherapie der MS-induzierten Spastik für Patienten zugelassen, die nicht angemessen auf eine andere antispastische Arzneimitteltherapie angesprochen haben. In randomisierten klinischen Studien wurde gezeigt, dass Nabiximols die Spastik signifikant verbesserte.

Versorgungssituation in Deutschland

Ergebnisse aus dem deutschen MS-Register weisen auf eine deutliche Unterversorgung der an Spastik leidenden Patienten hin. So wurden lediglich 18% der Patienten ausschließlich mit nichtmedikamentösen Maßnahmen therapiert, 38% erhielten eine medikamentöse Therapie und 13% eine Kombination aus beiden Optionen; 31% der Patienten wurden gar nicht behandelt.

Gefragt nach der Zufriedenheit mit der zur Verfügung stehenden antispastischen Therapie, gaben 76,2% der Ärzte an, dass sie mit der Effektivität der Medikation nicht oder nur teilweise zufrieden sind.

Herausforderungen und Ausblick

Trotz der vielfältigen Therapieansätze und der Fortschritte in der Spastikbehandlung gibt es weiterhin Herausforderungen. Eine Studie aus Jena zeigt, dass die deutschen Behandlungsleitlinien oft nicht ausreichend umgesetzt werden. Es bedarf einer besseren Umsetzung der Leitlinien und einer Ausweitung der spezifischen Physiotherapie und Botulinumtoxinbehandlung, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.

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