Die neurologische Rehabilitation unterstützt Menschen mit Störungen des zentralen und peripheren Nervensystems. Oftmals sind Patient:innen und ihre Angehörigen nach der Akutphase, in der die Betroffenen stabilisiert wurden, mit Folgeschäden und Beschwerden konfrontiert. Je früher eine Rehabilitation beginnt, desto besser sind die Chancen, dass die Symptome langfristig abklingen. Daher ist die neurologische Frührehabilitation der Phase B so wichtig. Die physiotherapeutische Rehabilitation in der Neurologie mit der ICF führt hin zu einer hohen Lebensqualität der Patient_innen auch bei funktionaler und struktureller Beeinträchtigung.
Die Bedeutung der ICF in der neurologischen Rehabilitation
Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der WHO stützt sich auf das bio-psycho-soziale Modell. Die ICF bezeichnet jede Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit als Behinderung. Dieser Begriff ist sehr umfassend und unterscheidet sich deutlich von den bisherigen Definitionen von Behinderung in Deutschland. Sie orientiert sich an der Frage, wie Patientinnen und Klientinnen trotz und mit Beeinträchtigungen eine hohe Lebensqualität und Wohlbefinden gewinnen können. Die ICF setzt mit ihrem bio-psycho-sozialen Modell von Gesundheit und Behinderung folgende Komponenten zueinander in Beziehung:
- Körperfunktionen
- Körperstrukturen
- Aktivitäten und Teilhabe
- Kontextfaktoren
Die ICF definiert vorliegende Beschwerden und Defizite, gibt aber auch die Möglichkeit, verbliebene Fähigkeiten der Patient:innen zu benennen. Sie beschreibt gewissermaßen den funktionellen Gesundheitszustand oder die Behinderung im Kontext mit der verbundenen sozialen Beeinträchtigung und relevanter Umgebungsfaktoren eines Menschen. Der rechtliche Anspruch ergibt sich aus den Sozialgesetzbüchern.
Das Phasenkonzept der neurologischen Rehabilitation
In einem Reha-Zentrum, einer Reha-Klinik und anderen Formen der neurologischen Rehabilitation existiert ein Phasenkonzept, das die neurologische Rehabilitation in verschiedene Behandlungsphasen untergliedert. Der Ablauf einer neurologischen Rehabilitation verläuft nicht starr von Phase A bis Phase G. Nach der Erstversorgung in Phase A (in der Regel in einer Akutklinik) teilen die Spezialisten der Klinik die Patient:innen in eine der Phasen B bis G ein.
- Phase E: Nachsorge und berufliche Rehabilitation: Die Patient:innen können wieder zu Hause wohnen und gegebenenfalls.
- Phase G: Gegebenenfalls.
Sie haben das Recht, sich Ihre ambulante oder stationäre Rehaklinik selbst auszusuchen. Sie findet in der Regel unmittelbar nach der Akutbehandlung in einer Akutklinik statt und umfasst eine intensive medizinische Betreuung sowie eine Vielzahl von Therapiemaßnahmen. Das Hauptziel der neurologischen Frührehabilitation ist es, die betroffenen Patient:innen medizinisch zu stabilisieren, ihre vitalen Funktionen zu verbessern und sie schrittweise auf die weiteren Phasen der Rehabilitation vorzubereiten.
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Die Anwendung der ICF in der physiotherapeutischen Diagnostik
Zu Beginn einer physiotherapeutischen Behandlung wird im Rahmen der physiotherapeutischen Diagnostik ein ausführlicher Befund erhoben. Physiotherapeuten bedienen sich für die Befundung den Kriterien der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), mittels derer die aus der Erkrankung resultierenden individuellen Einschränkungen beurteilt werden können. So erhält der behandelnde Therapeut einen guten Einblick, inwieweit der Patient wieder fähig ist, seinen Alltag zu bestreiten. Eine detaillierte Befunderhebung erleichtert dabei die therapeutischen Denkprozesse.
Das ICF-System zur Befundung bietet ein leicht einzuprägendes Schema, das aus den folgenden vier Unterpunkten aufgebaut ist:
Körperfunktionen und Strukturen
Unter diesem Punkt werden alle Informationen subsummiert, die der Beschreibung der physischen Einschränkung des Patienten dienen. Dazu gehören beispielsweise Einschränkungen der Beweglichkeit bestimmter Gelenke, Verlust oder Einschränkung von Körpersinnen oder anatomische Veränderungen. Zur besseren Einteilung wird empfohlen, eine Skala zu verwenden, die den Ausprägungs- bzw. Einschränkungsgrad von „Problem gering vorhanden“ bis „Problem voll ausgeprägt“ darstellt.
Aktivität und Partizipation
Dieser Punkt beschreibt die Funktionsfähigkeit des Individuums aus Sicht der Gesellschaft. Es werden also Einschränkungen thematisiert, die der Betroffene im Hinblick auf seine Kommunikation, Selbstversorgung, Mobilität oder Interaktion erfährt. Ein Patient mit einem Impingementsyndrom der Schulter könnte beispielsweise an dieser Stelle über seine Einschränkungen hinsichtlich der Körperpflege berichten.
Umweltfaktoren
Hierunter fallen sämtliche externe Faktoren, die den Zustand des Patienten beeinflussen. Diese können sich negativ, aber auch positiv auswirken. Im Beispiel des Schulterpatienten wäre eventuell eine Hilfe bei der Körperpflege durch die Ehefrau ein genesungsfördernder Umweltfaktor, ein reparaturbedürftiges Eigenheim dagegen ein genesungshemmender Umweltfaktor.
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Personenbezogene Faktoren
Analog zu den Umweltfaktoren können auch personenbezogene Faktoren positiven oder negativen Einfluss auf den Gesundheitszustand ausüben. Unter diesem Punkt kommen alle Informationen zum Tragen, die vom Patienten selbst ausgehen bzw. von diesem beeinflusst werden können. Eine hohe Motivation, Affinität zu sportlichen Übungen oder ein gesunder Lebensstil sind Beispiele für positiv wirkende Faktoren. Körperlich belastende Arbeit, schlechte Erfahrungen und ein schwieriger sozialer Hintergrund können dagegen negativ wirken.
Die ICF als Grundlage für die Therapieplanung
Das Fachbuch stellt ein ICF-basiertes Training als Konzept für die physiotherapeutische Therapieplanung vor, evidenzbasiert auf Erkenntnissen der neurologischen Rehabilitation. Es verortet die Beschwerden neurologischer Patienten in die Struktur der ICF und unterstützt die Auswahl geeigneter Instrumente zur Messung und Befundung (Assessments), damit sie differenziert und umfassend erhoben werden können. Daran schließt sich die Auswahl und Anwendung der therapeutischen Maßnahmen an. Es bietet daher ein weites Spektrum für das professionelle Handeln der Physiotherapie und unterstützt die interdisziplinäre Zusammenarbeit.
Die Bedeutung der Teilhabe in der Rehabilitation
Teilhabe fördern kann auch bedeuten, dass bestimmte Aktivitäten mit technischer oder personeller Hilfe, zum Beispiel Rollstuhl oder Pflegekraft, möglich sind. Erfahrungen aus Rehabilitationskliniken, der Behindertenhilfe und aus der vertragsärztlichen Praxis zeigen, dass relevante Informationen über die körperlichen, geistigen, psychischen und sozialen Probleme, die im Zusammenhang mit einer Krankheit oder Behinderung stehen, mithilfe der ICF gut abgebildet werden können.
Die ICF in der praktischen Anwendung
Nicht nur in Kliniken und Praxen wird die ICF in der praktischen Arbeit genutzt, sondern auch in anderen Zusammenhängen, zum Beispiel von Wohlfahrtsverbänden wie dem Diakonischen Werk oder der Caritas, in der Suchtkrankenhilfe und bei vielen anderen Trägern sozialer Arbeit. Die Anwendungsgebiete sind vielfältig. Dazu zählen unter anderem die neurologische Frühförderung von Kindern, Mutter/Vater-Kind-Rehabilitation und die berufliche Teilhabe von körperlich oder geistig behinderten Menschen. Eine Übersicht über alle laufenden ICF-Projekte befindet sich auf der Homepage des DIMDI.
Der Schwerpunkt der Umsetzung der ICF liegt aber derzeit nicht in der Anwendung als Klassifikation, sondern in ihrer Bedeutung als Konzeption und Modell. In Deutschland hat schon ein beachtlicher Teil der niedergelassenen Ärzte einen Qualifikationskurs nach der Rehabilitationsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses absolviert und eine Einführung in die ICF erhalten. Das liegt sicherlich unter anderem daran, dass Vertragsärzte ohne eine entsprechende Qualifikation keine Rehabilitation zulasten der GKV mit dem Muster 61 verordnen dürfen. Bei aller Kritik an dem Verordnungsprozess und an der Vergütung, die der Arzt für das Ausfüllens des vierseitigen Formulars erhält, muss man sagen: In der ICF-basierten Verordnung von Rehabilitation liegt auch eine Chance. Für den Patienten ermöglicht sie eine individuelle Gewichtung der Behandlungsziele. Im Verbund mit anderen Ärzten und Therapeuten kann man auf Ziele besser hinarbeiten und so die Teilhabe des Patienten fördern.
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Die ICF als Arbeitserleichterung
Die ICF ist mehr als ein dickes Buch, vergleichbar dem internationale Diagnosenkatalog ICD. Die ICF folgt einem anderen Grundsatz, denn in ihr werden keine Diagnosen beschrieben, sondern Funktionsstörungen. Es handelt sich nicht um eine weitere Pflichtverschlüsselung, sondern die ICF kann eine Arbeitserleichterung darstellen. Der Niedergelassene oder der Arzt in einer Rehabilitationsabteilung kann sich die für seinen Bereich relevanten Teile heraussuchen. So kann er sich ein einfaches, aber recht genaues individuelles Bild von den Behinderungen des Patienten machen, die zu Einschränkungen in der Teilhabe geführt haben. Solche Kurzlisten kann sich jeder individuell erstellen. Man kann aber ebenfalls auf bestehende Listen zurückgreifen. Häufig genutzt werden die ICF Core Sets, die von der ICF Research Branch Deutschland in Kooperation mit der Weltgesundheitsorganisation entwickelt wurden. Solche Sets sind bereits zu verschiedenen Erkrankungen verfügbar, wie etwa zur koronaren Herzerkrankung, zu lumbalen Rückenschmerzen, Diabetes, Arthrose und Depression. Darüber hinaus gibt es auch ICF Core Sets für die Frührehabilitation.
Behandlungsziele festlegen, Erfolge überprüfen
Ein Beispiel: Das ICF Core Set „Lumbale Rückenschmerzen“ erfasst weit mehr Aspekte als ein rein orthopädischer Untersuchungsbefund. Es geht um Aktivitäten, die im Alltag über Arbeitsfähigkeit und Teilhabe entscheiden. Der Arzt dokumentiert die Angaben des Patienten dazu, wie lange er sitzen, stehen oder Auto fahren kann. Erfragt wird darüber hinaus, ob der Schmerz die Nachtruhe stört und ob sich der Patient bücken oder Haushaltsarbeiten erledigen kann.
Dazu folgendes Fallbeispiel: Herr M., 61 Jahre alt, ehemaliger Ingenieur eines Baukonzerns, seit eineinhalb Jahren im Ruhestand, körperlich eigentlich fit, keine internistischen Begleiterkrankungen, wurde vor einem Jahr wegen eines Bandscheibenvorfalls operiert. Bis auf eine leichte Gefühlsminderung im Großzehbereich bestehen keine Ausfälle. Drei Monate nach der OP treten diffuse tiefe Kreuzschmerzen auf, eine Bildgebung zeigte dafür kein infrage kommendes Korrelat. Bis zur Operation joggte er regelmäßig, reiste gerne und hatte gerade seinen ersten Auslandseinsatz ehrenamtlich für den Senior-Experten-Service in Kenia zum Aufbau einer einheimischen Baufirma hinter sich. Seine Frau sorgt sich sehr um ihn und meint, dass er sich ständig überfordere und mehr ruhen müsse. Herr M. ist auch ehrenamtlich für die Handwerkskammer tätig und berät Firmengründer sowohl theoretisch als auch praktisch vor Ort. Er ist nun nicht mehr ausreichend mobil, weil er wegen der Schmerzen nicht länger als eine halbe Stunde im Auto sitzen kann. Er hat zunehmende Ängste, dass er seine Pläne als Rentner nicht mehr verwirklichen kann und vom praktischen Leben abgeschnitten wird. Krankengymnastik hat ihm bislang nicht geholfen. Er grübelt viel und schläft schlecht. Sein Hausarzt hat ihm zu einer stationären Rehabilitation geraten und eine orthopädische Rehabilitation beantragt.
In der Rehaklinik wird unter Zuhilfenahme des ICF Core Sets „lumbale Rückenschmerzen“ individuell ein Profil von ICF-Kategorien für ihn erstellt. Es gibt einen Befund bei der Aufnahme und einen drei Wochen später. Schwerpunktmäßig wurden im vorliegenden Fall die Folgen einer angstgesteuerten Fehlschonhaltung durch eine intensive Bewegungstherapie behandelt, ergänzt durch psychologische Beratung. Der Hausarzt hatte erkannt, dass der Patient außerhalb des Einflussbereichs seiner überfürsorglichen und ängstlichen Ehefrau behandelt werden muss. Ziele sind die Wiederherstellung des Vertrauens in die eigenen Fähigkeiten und die psychische Überwindung des Schocks durch den schicksalhaft erlebten Bandscheibenvorfall und die Operation.
Der Vorteil einer solchen Darstellung liegt in der universellen Sprache der ICF. Mit zunehmender Verbreitung können die Informationen künftig zwischen verschiedenen Leistungserbringern übermittelt werden. Der Hausarzt ist mit einem Blick in der Lage, den Erfolg der Rehabilitation zu erfassen. Darüber hinaus sieht er, an welchen Punkten seine Nachbehandlung ansetzen kann: Bei Herrn M. würde der Arzt zum Beispiel Rehabilitationssport verordnen oder ein gutes, wohnortnahes Fitnessstudio sowie einen ergonomischen Autositz empfehlen.
Die ICF als Meilenstein in der Rehabilitation
Die offizielle Einführung der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) durch die WHO-Vollversammlung im Mai 2001 stellt einen Meilenstein in der Entwicklung der Rehabilitation dar. Die ICF bildet ein festes Fundament, auf dem sich die Rehabilitation weltweit entwickeln kann. In vielen Institutionen wird an der Umsetzung der WHO-Vorgaben gearbeitet und die Chance wahrgenommen, im Rehabilitationsprozess neue Wege zu beschreiten. Diese Neuausrichtung löste auch in der Neurorehabilitation des Kantonsspitals Luzern eine intensive Auseinandersetzung mit diesem WHO-Modell aus. Seit 10 Jahren werden in Luzern praktische Anwendungsansätze erarbeitet. Der Erfolg dieser Umsetzung zeichnet sich offensichtlich in einer optimierten interdisziplinären Zusammenarbeit und einer umfassenden, patientenbezogenen und alltagsrelevanten Zielsetzung in der Rehabilitation ab. Die Monographie bezweckt, die ICF den verschiedenen in der Rehabilitation tätigen Berufsgruppen näher zu bringen. Sie soll in die Denkweise der ICF einführen und konkrete Umsetzungsmöglichkeiten in einer interdisziplinären Rehabilitationsinstitution aufzeigen.
Herausforderungen und Chancen bei der Integration der ICF
Die ICF wurde 2001 von der WHO entwickelt, um den Gesundheitszustand einer Person einheitlich, in einem standardisierten Rahmen, individuell, zu beschreiben und zu messen. auf den Gesundheitszustand berücksichtigt. In der neurologischen Physiotherapie bietet die ICF eine wertvolle Struktur für die Organisation von therapeutischen Prozessen bei umfangreichen Symptomen und komplexen klinischen Präsentationen. Aufgrund ihres detaillierten Charakters kann die Komplexität der ICF die tägliche Anwendung behindern, was zu einer langsamen Akzeptanz führt. Umsetzung zu erleichtern. Trotz ihrer Vorteile ist die Integration der ICF in der freiberuflichen neurologischen Physiotherapie in Österreich unbekannt und bleibt eine Herausforderung. Auf der Grundlage der gesammelten Ergebnisse wird ein postgraduales Weiterbildungsprogramm konzipiert und als Prototyp durchgeführt.
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