Apoplex-Index: Ursachen, Risikofaktoren, Symptome, Diagnose und Therapie

Der Apoplex, auch Schlaganfall genannt, ist eine plötzliche Durchblutungsstörung im Gehirn, die zu Ausfällen wichtiger Hirnfunktionen führen kann. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über den Apoplex-Index, einschließlich Ursachen, Risikofaktoren, Symptome, Diagnose und Therapie.

Was ist ein Schlaganfall?

Ein Schlaganfall ist eine plötzlich auftretende und potenziell lebensbedrohliche Erkrankung des Gehirns. Im Rahmen eines Schlaganfalls kommt es zu einer Unterbrechung der Blutversorgung, in einigen Fällen jedoch auch zu einer Blutung im Gehirn, die einen teilweise dauerhaften Ausfall wichtiger Hirnfunktionen nach sich zieht.

Formen des Schlaganfalls

Der Schlaganfall kann in zwei Formen auftreten:

• Ischämischer Apoplex: Hierbei wird die Blut- und Sauerstoffversorgung des Gehirns unterbrochen.
• Hämorrhagischer Apoplex: Hierbei entsteht der Schlaganfall aufgrund einer Hirnblutung.

In beiden Fällen wird Hirngewebe zerstört, was ein sofortiges Handeln erforderlich macht.

Unterschätzter Vorbote: Transitorische ischämische Attacke (TIA)

Dem eigentlichen Apoplex geht in vielen Fällen eine transitorische ischämische Attacke (TIA) voraus. Die TIA äußert sich durch ähnliche Beschwerden wie ein echter Schlaganfall, allerdings verschwinden diese Symptome binnen kürzester Zeit wieder. Rund zehn Prozent aller Betroffenen, die eine TIA erlitten haben, erleiden innerhalb eines Jahres nach der TIA auch einen echten Apoplex. Hinweise auf eine TIA sind:

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• Vorübergehende Seh-, Sprach- und Schluckbeschwerden
• Vorübergehende Lähmungen einer Körperhälfte
• Vorübergehendes Taubheitsgefühl in einer Hand, einem Fuß oder einer Gesichtshälfte
• Kopfschmerzen

Ursachen und Risikofaktoren

Für einen Schlaganfall kann es verschiedene Ursachen geben, nämlich die bereits beschriebene Hirnblutung und den Hirngefäßverschluss. Innerhalb des ischämischen Apoplex werden zwei weitere Ursachen unterschieden:

• Hirngefäßverschluss aufgrund einer vorliegenden Arteriosklerose
• Hirngefäßverschluss wegen einer Embolie oder Thrombose

Arteriosklerose

Die Arteriosklerose, auch Arterienverkalkung genannt, ist eine der Hauptursachen für einen Schlaganfall. Im Rahmen der Arteriosklerose lagern sich im Laufe der Jahre abgestorbene Zellen und Fettgewebe an den Innenwänden der Arterien ab. Die Arterien werden zunehmend enger und irgendwann kommt es zum kompletten Verschluss.

Bedingt durch den Gefäßverschluss kann kein sauerstoffreiches Blut mehr zum Gehirn fließen. Diese Ablagerungen, auch Plaques genannt, werden außerdem mit der Zeit spröde und rissig. Reißen die Plaques ein, bilden sich an den Rissstellen Thrombosen, die die Gefäße zusätzlich verstopfen. Die Arteriosklerose tritt häufig nach dem 70. Lebensjahr auf, folgende Risikofaktoren begünstigen die Erkrankung:

• Übergewicht
• Hypertonie
• Diabetes
• Zu hohe Cholesterinwerte im Blut

Embolie

Thrombosen und Embolien entstehen vorwiegend in der Lunge oder in den Beinvenen. Vor allem die Lungenembolie ist eine häufige Ursache für einen späteren Schlaganfall. Sie basiert meist auf einer unbehandelten Becken- oder Beinvenenthrombose. Löst sich ein kleiner Teil eines Venenthrombus vom Hauptgerinnsel ab, spricht man von einem Embolus. Dieser Embolus ist frei beweglich und fließt mit dem Blutstrom in Richtung Herz und Hirn.

Erreicht dieser Embolus die Lunge, verstopft er dort feinste Arterien, es kommt zur Atemnot, zu Herzrasen, zur Ohnmacht und zum Kreislaufversagen. In der Akutbehandlung wird der Embolus in den Lungengefäßen medikamentös aufgelöst. Mitunter bleiben jedoch kleinste Reste des Embolus bestehen und wandern weiter in Richtung Gehirn. Dort, da die Blutgefäße des Gehirns noch kleiner und sensibler sind, läuft der Embolus erneut Gefahr, eine Arterie zu verstopfen. In der Folge entsteht ein Schlaganfall.

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Hirnblutung

Hirnblutungen, gleich, welcher Ursache, sind potenziell lebensbedrohlich. Sie entstehen meist dann, wenn spröde Arterien wegen einer Arteriosklerose einreißen. Darüber hinaus kann ein spontaner Anstieg des Blutdrucks auf krankhaft hohe Werte die Gefäße zum Reißen bringen. Besonders gefährdet sind Menschen, die unter chronischer Hypertonie oder unter Diabetes mellitus leiden. Hämorrhagische Schlaganfälle machen rund 15 Prozent dieser Erkrankung aus.

Weitere Risikofaktoren

Grundsätzlich tragen ältere Menschen ein höheres Schlaganfall-Risiko mit sich als junge Menschen. Hinsichtlich der immer höher werdenden Lebenserwartung ist deshalb davon auszugehen, dass sich die Zahl der Schlaganfälle künftig noch häufen wird. Dennoch erleiden Betroffene nicht nur aufgrund ihres Lebensalters einen Apoplex. Riskant ist vielmehr das Zusammenspiel mehrere Faktoren. Viele ältere Menschen erkranken beispielsweise an einer Arteriosklerose, weil ältere Arterien leichter verkalken. Darüber hinaus steigen auch die Cholesterin- und Blutzuckerwerte im Alter meist an. Weitere Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind:

• Starkes Übergewicht
• Zu wenig Bewegung im Alter
• Diabetes mellitus
• Arterielle Enge
• Störungen des Fettstoffwechsels
• Gefäßschäden durch das Rauchen
• Herzerkrankungen
• Genetische Prädisposition

Darüber hinaus gibt es ein genetisches Risiko. Schlaganfälle treten oft in familiärer Häufung auf, besonders häufig sind Verwandte ersten und zweiten Grades gefährdeter. Auch ein vorangegangener Schlaganfall oder eine TIA können das Risiko, einen neuerlichen Apoplex zu erleiden, erhöhen. Vor allem ein nicht richtig behandelter Schlaganfall kann nach einiger Zeit wiederkehren.

Lebensstilfaktoren

Auch bestimmte Lebensstilfaktoren können das Schlaganfallrisiko erhöhen:

• Hoher Kochsalzkonsum: Studien zeigen, dass 10 g Salz/Tag das Risiko für einen Schlaganfall um 23 % erhöhen.
• Erhöhte Cholesterinwerte: Durch erhöhte Zufuhr gesättigter Fettsäuren (tierische Fette, enthalten in Wurst, Fleisch, Käse). Stattdessen sollten vor allem mehrfach ungesättigte Fettsäuren aus pflanzlichen Fetten sowie Fischen verzehrt werden.
• Hohe Zufuhr stark zuckerhaltiger Lebensmittel
• Geringer Verzehr von Vollkornprodukten: Ballaststoffzufuhr ist invers assoziiert mit der Apoplex-Inzidenz.
• Drogenkonsum: Kokain und Amphetamine/Methamphetamin ("Crystal Meth") sind eine häufige Ursache von Schlaganfällen.
• Langes Sitzen: (mind.
• Schlafdauer: 9-10 Stunden - In einer großangelegten Studie wurde beobachtet, dass Menschen, die 9-10 Stunden schliefen, zu 10 % häufiger kardiovaskuläre Ereignisse wie einen Apoplex (Schlaganfall) erlitten als diejenigen, die 6-8 Stunden schliefen.
• Androide Körperfettverteilung: Das heißt abdominales/viszerales, stammbetontes, zentrales Körperfett (Apfeltyp) - es liegt ein hoher Taillenumfang bzw.

Medikamente

Die Einnahme bestimmter Medikamente kann ebenfalls das Schlaganfallrisiko erhöhen:

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• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; z. B. Ibuprofen, Diclofenac) inkl. COX-2-Hemmer (Synonyme: COX-2-Inhibitoren; allgemein: Coxibe; z. B.
• Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva (Antibabypille) der neuen Generation steht mit einem erhöhten Risiko eines erstmaligen Hirninfarkts in Verbindung.
• Regadenoson (selektiver koronarer Vasodilatator), der nur zu diagnostischen Zwecken angewendet werden darf (Stressauslöser für Myokardperfusionsaufnahmen; myocardial perfusion imaging, MPI), erhöht das Apoplexrisiko.

Symptome

Ein Schlaganfall kann sich auf verschiedene Weisen äußern. In einigen Fällen äußert er sich unspezifisch oder gar nicht, das macht den Apoplex besonders gefährlich. Ein Schlaganfall verursacht keine schlimmen Schmerzen, lediglich Kopfschmerzen können auftreten, müssen sie aber nicht. Darüber hinaus unterscheiden sich die Symptome bei Männern und Frauen, weswegen gerade Frauen in vielen Fällen zu spät Hilfe einholen. Folgende Symptome bringt ein Schlaganfall mit sich:

Bei Männern:

• Kopfschmerzen, mäßig stark bis stark
• Benommenheit oder Verwirrung
• Sehschwäche
• Lähmung einer Gesichts- oder Körperhälfte
• Verlust des Hautgefühls
• Schwindel
• Schluckstörungen
• Seh- und Sprachstörungen
• Motorische Ausfälle

Bei Frauen:

• Häufig Übelkeit und Erbrechen
• Muskelschmerzen
• Drücken im Brustkorb
• Schwindel
• Bewusstlosigkeit
• Erregungszustände
• Taubheitsgefühle in Händen, Füßen oder im Gesicht

Dass die Symptome des Schlaganfalls derart verschieden sind, liegt in erster Linie daran, dass nicht bei jedem Patienten dieselbe Hirnregion betroffen ist. Betrifft der Schlaganfall beispielsweise hauptsächlich das Sprachzentrum des Gehirns, sind motorische Ausfälle weniger wahrscheinlich. Dafür kann der Betroffene plötzlich nicht mehr sprechen oder keine logischen Sätze mehr bilden. In vielen Fällen ist entweder die linke oder die rechte Körperhälfte betroffen. Typischerweise betrifft die Mangeldurchblutung nur eine Gehirnhälfte, der Körper reagiert darauf auf der entgegengesetzten Seite. Sterben also Nervenzellen im Bereich der rechten Hirnhälfte ab, tritt die körperliche Lähmung linksseitig auf, da das Gehirn viele Funktionen seitenverkehrt koordiniert.

Begleitsymptome

Die bereits aufgeführten Beschwerden, die während eines Schlaganfalls auftreten können, gehören zu den Kernsymptomen. Eines oder mehrere dieser Symptome treten in jedem Fall auf. Darüber hinaus gibt es einige unspezifische Begleitsymptome, die nicht in jedem Fall zutreffen müssen. Dazu gehören:

• Orientierungslosigkeit
• Hochschnellen oder Absacken des Blutdrucks
• Doppelbildsehen
• Gesichtsfeldausfälle
• Mangelndes Körpergefühl
• Störungen im Wortverständnis, nicht zu verwechseln mit Schwerhörigkeit

Diagnose

Bei Verdacht auf einen Apoplex muss immer sofort ein Notarzt gerufen werden. Es empfiehlt sich hingegen nicht, den Betroffenen selbst ins Krankenhaus zu bringen. Ein Rettungswagen wird den Patienten schnellstmöglich in eine neurologische Klinik mit einer sogenannten Stroke Unit bringen, das sind Stationen, die auf Schlaganfälle spezialisiert sind.

Bei einem Schlaganfall kann eine schnelle Diagnose lebensrettend sein. Zu Beginn wird der Arzt dem Patienten, sofern ansprechbar, einige Fragen stellen. Abgefragt werden Vorboten, Grunderkrankungen und neurologische Ausfälle. Mithilfe eines einfachen Worttests kann der Arzt die Verdachtsdiagnose Schlaganfall meist schnell sichern. Anschließend muss herausgefunden werden, welche Art Hirnschlag vorliegt.

Bildgebende Verfahren

Sowohl die Computertomografie (CT) als auch die Magnetresonanztomografie (MRT) können die Schlaganfall-Diagnose bestätigen und sichern. Beide bildgebenden Verfahren kommen zum Einsatz, um herauszufinden, ob eine Hirnblutung oder ein Gehirngefäßverschluss vorliegt, und welche Bereiche des Gehirns vom Schlaganfall betroffen sind. Ist eine Hirnblutung ausgeschlossen, wird im Anschluss noch eine Doppler-Sonografie veranlasst. Mithilfe dieser speziellen Sonografie lassen sich Gefäßverschlüsse und -verengungen bildhaft darstellen. Häufig werden diese Untersuchungsverfahren mehrfach wiederholt, da gerade CT und MRT bei sehr frischen Schlaganfällen oft noch ein bis zwei Stunden unauffällig sind. Einblutungen sind hingegen sofort sichtbar.

Weitere Untersuchungen

Im Krankenhaus werden eine Reihe weiterer Untersuchungen veranlasst, die während des gesamten Aufenthaltes regelmäßig durchgeführt werden, um die Vitalzeichen zu beobachten. Zu diesen Untersuchungen gehören regelmäßige Messungen des Blutdrucks und des Pulses, die Kontrolle des Cholesterin- und Blutzuckerwertes, Ultraschalluntersuchungen des Herzens und ein EKG, um die Herztätigkeit zu kontrollieren.

FAST-Test

Wer als Ersthelfer zu einem Schlaganfallpatienten kommt, muss schnell handeln und den Apoplex schnell erkennen. Mithilfe des Merkwortes FAST kann das sogar einem Laien zuverlässig gelingen. FAST steht dabei als Abkürzung für die englischen Begriffen Face, Arms, Speech und Time. Zuerst sollte der Ersthelfer den Betroffenen also bitten, zu lächeln. Bei einem akuten Schlaganfall ist das nicht möglich. Im zweiten Schritt gilt es, den Betroffenen aufzufordern, beide Arme gerade nach vorn oben zu heben. Auch diese Funktion ist bei einem Apoplex eingeschränkt. Abschließend muss überprüft werden, ob der Betroffene einen einfachen Satz nachsprechen kann. Ist das nicht der Fall, ist ein Apoplex sehr wahrscheinlich. Es gilt dann, sofort Hilfe zu rufen. Der FAST-Test dauert weniger als zwei Minuten und erhöht bei entsprechend schnellem Notruf die Genesungschancen des Betroffenen enorm.

Therapie und Behandlung

Bei der Behandlung des Schlaganfalls spielt der Faktor Zeit die größte Rolle. Je schneller mit der Therapie begonnen wird, desto mehr Hirngewebe lässt sich retten und in der späteren Reha reaktivieren. Die Akut-Behandlung eines Schlaganfalls richtet sich nach der Ursache. Während bei einer Hirnblutung nur ein operativer Eingriff zur Blutstillung infrage kommt, wird ein ischämischer Apoplex medikamentös behandelt. Die medizinische Erstmaßnahme ist eine sogenannte Thrombolyse.

Im Rahmen der Thrombolyse werden dem Betroffenen Medikamente verabreicht, die das vorhandene Blutgerinnsel im Gehirn schnell und sicher auflösen. Ergänzt wird diese Medikation meist um Antikoagulanzien. Das sind wiederum Medikamente, die dafür sorgen, dass das Blut nicht mehr so schnell gerinnt. Diese Kombitherapie wirkt nicht nur gerinnsellösend, sondern auch vorbeugend gegen neue Verstopfungen und Gerinnsel.

Medikamentöse Langzeitbehandlung und Reha

Ist der Schlaganfall erfolgreich therapiert, gilt es, künftig gegen die Auslöser vorzugehen. Zu hoher Blutdruck muss genauso gesenkt werden wie der Blutzucker und das Cholesterin. Je nach Grunderkrankung sieht die Langzeitbehandlung also wie folgt aus:

• Antihypertensiva zur Senkung des Blutdrucks
• Antidiabetika zur Regulation des Blutzuckerspiegels
• Antikoagulanzien zur Verlangsamung der Blutgerinnung bei Arteriosklerose und arterieller Enge
• Indirekte Koagulanzien, bzw. Gerinnungshemmer wie Phenprocoumom

Diese Medikamente müssen nach einem Schlaganfall dauerhaft eingenommen werden, um einem neuerlichen Hirnschlag vorzubeugen. Die Ersteinstellung erfolgt noch im Krankenhaus und wird in der Reha nahtlos fortgeführt. Die Reha schließt sich dem Klinikaufenthalt direkt an. Während der Reha werden die Patienten sow.

Weitere mögliche Komplikationen und Behandlungen

• Verlängerung der QTc-Zeit: (ca.
• Intrazerebrale Blutung (ICB) mit Vergrößerung der Ausdehnung: (ca.
• Plötzlicher Herztod (PHT): wg. Tumorerkrankungen - insbesondere bei ätiologisch (ursächlich) unklarem Schlaganfall (kryptogener Apoplex); bei unter 50-Jährigen ist dieses Risiko 3- bis 5-fach höher als in der übrigen Bevölkerung; bei Älteren um ca.
• Central post-stroke pain“ (CPSP): - ca. 6 bis 8 % der Patienten entwickeln nach einem Apoplex zentrale neuropathische Schmerzen; es liegt eine Allodynie vor, d. h.
• Demenz: (von ca.
• Paresen (Lähmungen): - z.
• Post-Stroke-Delir: (bis zu 48 % der Patienten nach Schlaganfall) - klinisches Bild: fluktuierende Störungen von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Bewusstsein; geht einher mit einer ca.
• Chronische Schmerzen infolge des Schlaganfalls („post-stroke pain“, PSP): Risikofaktoren dafür sind zunehmendes Alter, erhöhter Muskeltonus bzw.
• Dysphagie (Schluckstörung): (ca. 50 %) [→ Aspirationspneumonie (s.
• Harninkontinenz: betrifft ca. 40-60 % der Apoplex-Patienten im Krankenhaus; ca.
• Zeichen rascher Hirnalterung: (Zahl der Lakunen und das Ausmaß der Leukoaraiose (unspezifische Veränderungen der weißen Substanz des Gehirns) entspricht nach 10 Jahren 10-20 Jahre ältere Gehirne) bei ischämischen Apoplex < 50.
• Alleinlebende Menschen: Die Überlebenschancen nach einem Apoplex sind schlechter als für Verheiratete. Apoplex-Patienten, die niemals verheiratet waren, hatten im Vergleich zu Verheirateten ein um 71 % erhöhtes Risiko, zu versterben (Nachverfolgung: im Mittel 5,3 Jahre).
• Patienten mit ischämischem Schlaganfall haben die beste Prognose bei einem systolischen Blutdruck von etwa 150 mmHg sowie einem diastolischen Druck von 70 mmHg.
• Ein ischämischer Schlaganfall unter Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS) ging in einer Studie mit einem erhöhten Blutungsrisiko (7,4 % versus 4,3 % ohne ASS) einher. Die Chance auf ein gutes funktionelles Ergebnis scheint trotzdem besser zu sein als ohne ASS-Vortherapie (NIHSS-Score 6,91 versus 7,88).
• Bei Patienten, die wegen eines bekannten Vorhofflimmerns (VHF) eine adäquate Antikoagulation (Gerinnungshemmung) bekamen, verlief der Apoplex weniger schwer und die Mortalität (Sterberate) war ebenfalls geringer. Der NIHSS-Wert (NIHSS dient der Einschätzung des Schweregrads, d. h. der Ausdehnung eines ischämischen Insults) war bei korrekter Antikoagulation im Median bei 4 (leichter Schlaganfall), bei reiner Plättchenhemmung oder subtherapeutischen VKA-Dosierungen zeigte sich ein Wert von 6 und ohne Antithrombotika (Gerinnungshemmer) ein Wert von 7. Die Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, durch den Score auch als gesund erkannt werden) und Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Scores erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) zur Identifizierung von Niedrig-Risiko-Patienten betrug 38 % und 93 %; bei Hochrisikopatienten lauteten die entsprechenden Kennzahlen 41 % und 90 %.

Prävention

Es gibt verschiedene Maßnahmen, um das Schlaganfallrisiko zu senken:

• Gesunder Lebensstil:
  • Nichtrauchen
  • Ausreichend Bewegung
  • Gesunde Ernährung
  • Body-Mass-Index unter 30
• Begrenzter Alkoholkonsum: (Männer und Frauen: max.
• Regelmäßige Kontrolluntersuchungen: zur Früherkennung von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes und Fettstoffwechselstörungen
• Therapie von Vorhofflimmern: mit oralen Antikoagulantien neben dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei nicht-valvulärem (nicht herzklappenbedingtem) Vorhofflimmern, einem hohen Apoplexrisiko (CHA2DS2-VASc-Wert von mindestens 2) sowie einem akzeptablen Blutungsrisiko der Patienten (s.
• Telemedizinische Überwachung: mittels eines ambulant implantierten Bio-Monitors: Durch die tägliche Datenübertragung ist ein Vorhofflimmern jederzeit nachweisbar.
• Kardioprotektive Mischkost: - mediterrane Diät mit viel Fisch, Nüssen, Olivenöl und wenig rotem Fleisch oder DASH-Konzept (Dietary Approaches to Stop Hypertension).
• Behandlung eines Übergewichtes: Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf.
• Diabetes mellitus: HbA1c-Wert von 6,5-7,0 % (< 65 Jahre) bzw. 6,5-7,5 % (> 65 Jahre) empfohlen.

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