Karnofsky-Index und Hirntumoren: Ein umfassender Überblick

Ein Hirntumor kann eine Vielzahl von Fragen und Ängsten auslösen. Es handelt sich dabei um eine Masse oder ein Wachstum abnormaler Zellen im Gehirn. Es gibt viele verschiedene Arten von Hirntumoren, wobei einige nicht krebsartig (benigne) und andere krebsartig (maligne) sind. Die Symptome, Diagnose und Behandlung von Hirntumoren können stark variieren, abhängig von Faktoren wie Art, Größe, Lage und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten. Der Karnofsky-Index spielt hierbei eine wichtige Rolle, da er ein Maß für den allgemeinen Gesundheitszustand und die Lebensqualität eines Patienten ist und somit die Behandlungsentscheidungen beeinflusst.

Was ist ein Hirntumor?

Ein Hirntumor ist eine Neubildung von Gewebe im Gehirn. Viele Studien versuchen, die verantwortlichen Mutationen für die Entstehung eines Hirntumors zu identifizieren. So hat eine Studie aufgeklärt, dass Mutationen häufig im TERT Promoter auftreten. Hirntumoren sind die zweithäufigste maligne Tumorerkrankung des Kindesalters, wobei sie etwa 20% der kindlichen Krebserkrankungen ausmachen. Frauen sind durchschnittlich häufiger betroffen von primären Hirntumoren. Es gibt verschiedene Arten von primären Hirntumoren. So erkranken Kinder vor allem an astrozytäre Tumore und embryonale Tumore.

Symptome von Hirntumoren

Die Symptome eines Hirntumors können allgemein oder spezifisch sein. Ein allgemeines Symptom wird durch den Druck des Tumors auf das Gehirn oder das Rückenmark verursacht. Des Weiteren hängt die Symptomatik von der Tumorelokalisation und -wachstum. Oft wird die Erkrankung durch ein Hirnödem begleitet, welches zusätzlich für Symptome verantwortlich sein kann. Die Zeit bis zum Auftreten der ersten Anzeichen eines Hirntumors kann variieren.

Die Symptome eines Hirntumors können je nach Größe, Art und Lage des Tumors im Gehirn variieren. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Kopfschmerzen, vor allem nachts und morgens
• Übelkeit und Erbrechen
• Neurologische Ausfälle (z.B. Schwäche, Taubheit, Sprachstörungen, Sehstörungen)
• Epileptische Anfälle
• Wesensveränderungen
• Kognitive Beeinträchtigungen
• Müdigkeit (Fatigue)

Es ist wichtig zu betonen, dass nicht alle diese Symptome notwendigerweise auf einen Hirntumor hinweisen. Viele andere Erkrankungen können ähnliche Symptome verursachen.

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Diagnose von Hirntumoren

Die Diagnose eines Hirntumors beginnt oft mit einer Anamnese und körperlichen Untersuchung. Weitere Tests können Bildgebungstests wie CT oder MRT umfassen.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Anamnese, also die Krankengeschichte des Patienten, ist ein entscheidender erster Schritt. Dabei wird sowohl die Eigenanamnese (Informationen, die direkt vom Patienten stammen) als auch die Fremdanamnese (Informationen von Dritten, z.B. Familienmitgliedern) berücksichtigt. Es ist wichtig, den Krankheitsverlauf seit dem Auftreten der ersten Symptome zu verfolgen. Besonderes Augenmerk sollte auf Anzeichen einer intrakraniellen Raumforderung gelegt werden, wie z.B. neu aufgetretene epileptische Anfälle oder neurologische Defizite. Eine gründliche internistische und neurologische Untersuchung ist unerlässlich. Dies beinhaltet auch neuropsychologische Tests. Der Karnofsky-Index, ein Maß für den allgemeinen Gesundheitszustand und die Lebensqualität eines Patienten, wird ebenfalls festgelegt.

Bildgebende Verfahren

Die Magnetresonanztomografie (MRT Kopf) ist das bevorzugte bildgebende Verfahren zur Diagnose von Erkrankungen im Gehirn. Sie bietet detaillierte Bilder und kann Tumore, Ödeme und andere Anomalien identifizieren. Bei klinischem Verdacht auf einen Hirntumor wird in erster Linie eine MRT mit oder ohne Kontrastmittel durchgeführt. In Notfällen oder zur Beurteilung von Knochenstrukturen kann auch eine Computertomografie (CT) durchgeführt werden. Die Untersuchung der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Liquor) kann Hinweise auf bestimmte Erkrankungen geben, wie z.B. eine meningeale Aussaat bei bestimmten Tumoren. Daher ist die Labordiagnostik und Liquordiagnostik bei der Diagnose eines Hirntumors sehr wichtig.

Biopsie

In einigen Fällen kann eine Biopsie erforderlich sein, um eine genaue Diagnose zu stellen. Dabei wird eine kleine Gewebeprobe durch einen chirurgischen Eingriff entnommen und mikroskopisch untersucht. Sofern keine offene Operation geplant ist, kann eine Probeentnahme zur feingeweblichen Untersuchung computergesteuert mit einer stereotaktischen Technik erfolgen. Stereotaxie ist ein griechisches Wort: „Definieren eines Punktes im dreidimensionalen Raum mittels mathematischer Prinzipien“. Man führt die stereotaktische Probeentnahme in der Mehrzahl der Fälle mit Rahmen durch, die vorübergehend am Kopf befestigt werden. Rahmenlos wird die Probeentnahme mit einer Neuronavigation durchgeführt. Diese arbeitet mit stereotaktischem Arm oder Magnetfeldern oder Ultraschallimpulsen oder Infrarotstrahlen mit passiver oder aktiver Markertechnologie. Der Unterschied zwischen Neuronavigation und konventioneller stereotaktischer Technik besteht darin, dass der Operateur während des Eingriffs die Lokalisation seiner Instrumente dadurch überprüfen kann, dass die entsprechende CT- oder MRT-Schicht auf dem Bildschirm des Computers dargestellt wird. Mit der Neuronavigation können verschiedene Zielpunkte sowie Volumina des zu entfernenden Tumors berechnet werden.

Differentialdiagnose

Es gibt viele Erkrankungen, die ähnliche Symptome wie ein Hirntumor verursachen können.

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• Hirnabszess: Eine Ansammlung von Eiter im Gehirn, die oft durch eine Infektion verursacht wird. Er kann durch eine bekannte Entzündungsquelle wie eine Rhinosinusitis (Entzündung der Nasennebenhöhlen) oder durch eine Immunsuppression (geschwächtes Immunsystem) entstehen. Symptome können Fieber und eine erhöhte Anzahl an weißen Blutkörperchen, Leukozytose genannt, sein. Im MRT zeigt sich der Abszess oft als Raumforderung, die am Rand ein Kontrastmittel aufnimmt.
• Zerebrovaskuläre Erkrankungen: Betreffen die Blutgefäße des Gehirns. Dazu gehören zerebrale Ischämien (Durchblutungsstörungen des Gehirns), Gefäßmalformationen (fehlerhafte Verbindungen zwischen Arterien und Venen) und Sinusthrombosen (Blutgerinnsel in den Hirnvenen). Im Gegensatz zu Tumoren, die langsam wachsen, treten die Symptome dieser Erkrankungen oft plötzlich auf.
• Entzündliche ZNS-Erkrankungen: Betreffen das zentrale Nervensystem, zu dem Gehirn und Rückenmark gehören. Beispiele sind die Multiple Sklerose, bei der das Immunsystem die Schutzschicht der Nerven angreift, die Neurosarkoidose, eine seltene Form der Sarkoidose, die das Nervensystem betrifft, und Vaskulitiden, Entzündungen der Blutgefäße. Diese Erkrankungen können in Schüben auftreten und von Fieber begleitet sein.
• Virale Meningoenzephalitis: Eine Entzündung des Gehirns und der Hirnhäute durch Viren. Sie kann zu epileptischen Anfällen und kognitiven Beeinträchtigungen führen.
• Tuberkulom: Eine raumfordernde Läsion, die durch Tuberkulose, eine bakterielle Infektion, verursacht wird.
• Toxoplasmose: Eine Infektion, die oft bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem, wie bei HIV, auftritt.
• Strahlennekrose: Ein Gewebeschaden, der durch Bestrahlung verursacht wird. Sie kann im MRT einer Tumorprogression ähneln.

Behandlung von Hirntumoren

Die Behandlung von Hirntumoren hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter das Alter des Patienten, bestehende Vorerkrankungen und der Karnofsky-Index, ein Maß für die körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten. Die wichtigen Aspekte bei der Wahl der Therapie von Hirntumoren sind die Effizienz und die Risiken der Therapie sowie das biologische Verhalten des Tumors selbst.

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Therapie infiltrativ wachsender Gliomen ist nur ein Teil der Therapie und kann den Tumor in der Regel nicht heilen. Deshalb wird immer zuerst die Art der notwendigen chirurgischen Therapie geklärt. Hierbei kann es sich um eine Probeentnahme, eine Teil- oder Subtotal- oder gar Totalentfernung des Tumors handeln. Beim Auftreten einer Abflussstörung des Nervenwassers durch den Tumor kann ein Nervenwasseraufstau (Hydrocephalus) auftreten, der eine Nervenwasserableitungsoperation (Shunt-, Ventiloperation) notwendig machen kann.

Ziel der offenen Operation ist eine möglichst vollständige Tumorentfernung, ohne neurologische Funktionen zu beeinträchtigen. Um dieses Ziel zu erreichen werden heutzutage zahlreiche Techniken eingesetzt. In Vollnarkose (gelegentlich auch in örtlicher Betäubung, wenn es sich um eine Operation in der Nähe des Sprachzentrums handelt) wird der Kopf entsprechend der Lage des Tumors gelagert und in einer Drei-Punkt-Kopfklemme fixiert. Nach einem geraden oder bogenförmigen Hautschnitt wird der Knochendeckel meistens mit dem Hochdruckbohrsystem ausgesägt. Mit der Navigationsführung wird der Tumor grob angepeilt. Dieser wird unter mikrochirurgischen Bedingungen entfernt. Als Hilfsinstrument wird bei größeren Tumoren gerne der Ultraschallsauger verwendet. Bei der fluoreszenzgestützten Resektion erhält der Patient Stunden vor der Operation ein Medikament, welches während der Operation manche Tumore anhand seiner Fluoreszenz unter Blaulicht besser sichtbar werden lässt. Das Ausmaß der Tumorentfernung hängt von den benachbarten funktionellen Arealen ab, die nicht beschädigt werden sollen. Bei Operationen in der Nähe der wichtigen funktionellen Zentren wird ein intraoperatives neurophysiologisches Monitoring durchgeführt, in dem die Funktion der sensiblen und motorischen Bahnen sowie auch der Hörbahn und anderer Hirnnerven wie die für Gesicht-, Zungen-, Schultermuskulatur etc. während der Operation überwacht werden. Nach kompletter Blutstillung und ggf. intraoperativer Bildgebungskontrolle (CT oder MR) werden die harte Hirnhaut sowie die Wunde verschlossen. Der Patient wird in die neurochirurgische Überwachungsstation verlegt, wo er aufwacht. Normalerweise erfolgt eine MR- oder CT-Kontrolle am nächsten Tag oder spätestens 48 Stunden nach der Operation, um das Ergebnis der Operation festzustellen. Der Patient geht am 1. Tag nach der Operation bei komplikationslosem Verlauf auf die Allgemeinstation zurück und kann mit Unterstützung der Physiotherapie schrittweise mobilisiert werden, sodass der Patient nach etwa 7 bis 10 Tagen die Klinik wieder verlassen kann (nach Hause, Heimatkrankenhaus, Rehaklinik etc.). Eine Cortisongabe für 3 bis 7 Tage nach der Operation wird allgemein durchgeführt, die Reduktion erfolgt schrittweise in Abhängigkeit von dem klinischen und radiologischen Befund. In Abhängigkeit von dem feingeweblichen Untersuchungsergebnis wird eine zusätzliche Therapie, z.B. Strahlen- und Chemotherapie, angeschlossen. Die klinische und MRT-Kontrolle erfolgt ca. 4 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie, danach je nach Tumor alle 2-3 Monate.

Die Indikation zur offenen Operation ist daher streng zu sehen und hängt vom Allgemeinzustand des Patienten („Karnofsky-Index“), dem Alter, den Begleiterkrankungen und vor allem der Lokalisation des Tumors ab. Das Ziel jeder Tumoroperation ist die möglichst vollständige Entfernung des erkrankten Gewebes. Das oberste Prinzip dabei bleibt aber, das umgebende gesunde Gewebe nicht zu schädigen, um zusätzliche neurologische Ausfälle zu vermeiden, auch wenn hierfür ggf.

Ein wichtiger Aspekt bei neurochirurgischen Operationen ist es, den Tumor zielgenau zu erreichen und den operativen Zugangsweg so klein wie nötig zu halten. Moderne bildgebende Verfahren und Computertechnik erlauben es mit Hilfe der so genannten „Neuronavigation“ den Weg von außen bis zu einem in der Tiefe des Gehirns liegenden Tumor exakt zu planen und somit das Risiko für Substanzdefekte, Blutungen und spätere neurologische Ausfallserscheinungen so gering wie möglich zu halten. Da Hirntumore häufig sehr infiltrierend in das gesunde Hirngewebe einwachsen, und deshalb bei der Operation oft schwierig vom gesunden Gewebe zu unterscheiden sind, wird intraoperativ eine Substanz (5-ALA, 5-Aminolävulinsäure) eingesetzt, die sich spezifisch in Tumorzellen ansammelt und unter Fluoreszenzlicht sichtbar gemacht werden kann. Damit lassen sich die Tumorränder besser darstellen und sich der Tumor sicherer entfernen.

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In bestimmten Situationen wird Ihnen eine Tumoroperation unter Wachbedingungen angeboten (so genannte Wach-OP). Dies kann erforderlich sein, wenn der Tumor in bestimmte Areale (z.B. Sprachareal oder Bewegungsareal) einwächst. Diese Technik erlaubt es auch in diesen kritischen Regionen, eine Tumorreduktion vorzunehmen, und dabei das Risiko für anhaltende neurologische Defizite (z.B.

Zur Dokumentation des Ergebnisses der operativen Resektion, zur Bestimmung der Größe eines möglichen Resttumors sowie zum Nachweis möglicher postoperativer Frühkomplikationen wird innerhalb der ersten 48-72 Stunden noch der Operation eine so genannte „frühe postoperative MRT ohne und mit Kontrastmittel“ durchgeführt.

Weitere Behandlungsoptionen

Ein erhöhter Hirndruck, der durch den Tumor verursacht wird, kann behandelt werden, um die Symptome zu lindern. Um epileptische Anfälle zu verhindern, können Medikamente wie Antikonvulsiva (z.B. Levetiracetam, Valproinsäure, Benzodiazepine) verabreicht werden. Vor einer Operation werden bei Hirntumoren oft Medikamente wie Glucocorticoide (z.B. Dexamethason) verabreicht, um Schwellungen im Gehirn zu reduzieren.

Die Chemotherapie, bei der Medikamente zur Bekämpfung von Krebszellen eingesetzt werden, kann je nach Tumorart hilfreich sein. Die Strahlentherapie verwendet hochenergetische Strahlen, um Krebszellen abzutöten oder ihr Wachstum zu stoppen. Die Behandlung kann je nach Tumorart und -stadium variieren. Eine mögliche Nebenwirkung der Strahlentherapie ist ein Hirnödem, eine Schwellung im Gehirn, die jedoch mit Medikamenten behandelt werden kann. Andere Nebenwirkungen können Veränderungen im Blutbild, Hörverlust, Katarakt und trockene Augen sein.

Der Karnofsky-Index in der Behandlung

Der Karnofsky-Index (KPS) ist eine Skala, mit der symptombezogene Einschränkung der Aktivität, Selbstversorgung und Selbstbestimmung bei Patienten mit bösartigen Tumoren bewertet werden können. Sie reicht von maximal 100 Prozent (keinerlei Einschränkungen) bis zu 0 Prozent (Tod). Die Abstufung erfolgt in der Regel in 10-Punkt-Schritten. Somit kann letztlich der abstrakte und schwer fassbare Begriff der Lebensqualität mit einer gewissen Annäherung operationalisiert und standardisiert werden. Zweck des Index ist es, die Prognose einzuschätzen, Therapieziele zu definieren und Therapiepläne zu erstellen. Die Bewertung des Ausgangszustandes des Patienten ist nötig, da sich bei Krebserkrankungen in verschiedenen Stadien unterschiedliche Ziele stellen (Heilung, Lebensverlängerung, funktionelle Restitution, Palliativmedizinische Versorgung) und auch ganz unterschiedlich behandelt werden sollte.

Der Karnofsky-Index wird bei der Behandlungsplanung berücksichtigt, da er ein Maß für die körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten ist. Ein hoher Karnofsky-Index deutet darauf hin, dass der Patient in guter Verfassung ist und aggressive Behandlungen wie Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie tolerieren kann. Ein niedriger Karnofsky-Index deutet darauf hin, dass der Patient geschwächt ist und möglicherweise nur palliative Behandlungen in Frage kommen, die darauf abzielen, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.

Glioblastom: Eine besondere Herausforderung

Das Glioblastom gehört als bösartiger Hirntumor den Gliomen an und ist unter diesen die häufigste Form. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ordnet das Glioblastom dem Grad 4 zu. Dies ist der höchste Schweregrad, den ein Hirntumor erreicht. Eine Heilung ist nach derzeitigem Stand der Medizin nicht möglich.

Eigenschaften und Entstehung

Meistens bildet sich der Tumor in einer Großhirnhälfte und wächst schnell über den Balken in die andere Gehirnhemisphäre ein. Seine Form ähnelt dann einem Schmetterling, weshalb man ihn manchmal auch anschaulich als „Schmetterlingsgliom“ bezeichnet. Untersucht man das Tumorgewebe unter dem Mikroskop, erkennt man kleine Hohlräume (Zysten), abgestorbenes Gewebe (Nekrosen) und Einblutungen. Dieses bunte und oft variable Erscheinungsbild hat dem Tumor den Namen Glioblastoma multiforme oder auch „buntes Gliom“ verliehen.

Die Tumorzellen des Glioblastoms stammen von speziellen Zellen des zentralen Nervensystems ab, den Gliazellen. Sie erfüllen viele wichtige Funktionen. Beispielsweise halten sie die Nervenzellen in Position und versorgen diese mit Nährstoffen. Je nach genauer Entstehung unterscheidet man eine primäre und eine sekundäre Tumorform:

• Primäres Glioblastom: Es geht direkt aus gesunden Gliazellen hervor und ist sehr viel häufiger als ein sekundärer Tumor. Es entwickelt sich innerhalb weniger Wochen und betrifft vorwiegend ältere Personen im sechsten bis siebten Lebensjahrzehnt.
• Sekundäres Glioblastom: Es entwickelt sich aus einem Hirntumor niedrigeren WHO-Grades. In diesem Fall ist das Glioblastom das Endstadium einer länger verlaufenden Tumorerkrankung. Der Altersgipfel der Betroffenen liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr.

Die früher übliche Einteilung in ein "Glioblastom, IDH-Wildtyp" und ein "Glioblastom, IDH-mutiert" gilt nach der aktuellen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation nicht mehr. Es gibt nur eine Hirntumor-Variante, die Mediziner formal als Glioblastom bezeichnen.

Häufigkeit und Risikofaktoren

Männer sind häufiger von einem Glioblastom betroffen als Frauen. Jährlich erkranken etwa drei von 100.000 Personen an einem solchen Hirntumor. Damit handelt es sich nicht nur um das häufigste Gliom, sondern auch um den häufigsten primären bösartigen Hirntumor bei Erwachsenen überhaupt. Gliome treten mitunter familiär gehäuft auf und tendieren dazu, innerhalb des ersten Jahres nach Diagnose wiederzukehren (Rezidiv). Bis zum heutigen Tag stehen keine anerkannten Vorbeugungs- oder Früherkennungsmaßnahmen zur Verfügung.

Risikofaktoren für ein Glioblastom sind:

• Ionisierende Strahlen: Als gesichert gilt der schädigende Einfluss ionisierender Strahlen - etwa im Rahmen einer Strahlentherapie.
• Erbliche Krankheitsbilder: Neurofibromatose (NF), Tuberöse Sklerose, Turcot-Syndrom, Lynch-Syndrom, Li-Fraumeni-Syndrom.
• Radiofrequenzfelder: Bislang besteht noch kein eindeutig belegter Zusammenhang zwischen der Entstehung allgemein von Gliazell-Tumoren (Gliome) und einwirkender Radiofrequenzstrahlung.

Symptome und Diagnose

Die Symptome eines Glioblastoms wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Sprachstörungen oder epileptische Anfälle nehmen ungewöhnlich rasch zu. Grund hierfür ist, dass der Tumor innerhalb weniger Wochen entsteht und sehr schnell wächst. Das Gehirn hat keine Möglichkeit, sich so schnell an die veränderten Druckverhältnisse anzupassen, wodurch es meist im Verlauf zu einer plötzlichen Verschlechterung der Symptome kommt.

Die Diagnose eines Glioblastoms stellen in der Regel Fachärzte für Nervenheilkunde (Neurologen). Sie befragen und untersuchen den Betroffenen eingehend und veranlassen eine Bildgebung des Schädels. Ziel der Ärzte ist es, den Hirntumor möglichst genau zu klassifizieren - also zu bestimmen, in welchem Stadium er sich befindet, wo genau er liegt und welche individuellen Eigenschaften das Tumorgewebe besitzt. Dies ist die Voraussetzung für die Planung der optimalen Behandlung.

Zur Diagnose werden folgende Untersuchungen durchgeführt:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte. Insbesondere krankheitsbedingte Einschränkungen der Selbstbestimmung und Selbstversorgung bewertet der Arzt im Vorfeld. Dabei bestimmt er meist den sogenannten Karnofsky-Index.
• Neurologische Untersuchung: Der Arzt achtet insbesondere auf neurologische Ausfallerscheinungen.
• Neuropsychologische Untersuchung: Eine Kombination unterschiedlicher neuropsychologischer Einzeltests wird durchgeführt.
• Bildgebende Verfahren: Magnetresonanztomografie (MRT), Computertomografie (CT), Positronen-Emissions-Tomografie (PET).
• Biopsie: Entnahme einer Gewebeprobe zur Untersuchung im Labor.

Behandlung und Prognose

Bei einem Glioblastom ist die Therapie der Wahl eine radikale Operation (Resektion). Ihr folgen für gewöhnlich Bestrahlung und Chemotherapie. Unter Umständen wenden Ärzte sogenannte Tumortherapiefelder (TTF) an.

Selbst unter maximaler Therapie ist ein Glioblastom in der Regel nicht heilbar. Personen, die sich einer Operation, Strahlen- und Chemotherapie unterzogen haben, haben eine mittlere Überlebenszeit von ungefähr 15 Monaten beziehungsweise von wenigen Jahren (etwa zwei bis vier) bei einem Glioblastom mit MGMT-Promotor-Methylierung. Etwa fünf bis sieben Prozent der Betroffenen überlebt durchschnittlich fünf Jahre. Ohne Therapie stirbt eine erkrankte Person unter Umständen bereits nach circa zwei Monaten.

Lebenserwartung und -qualität unterliegen dabei auch individuellen Faktoren. Die Tumorzellen haben nicht bei jedem Betroffenen dieselben Eigenschaften. Einige lassen sich besser behandeln als andere. Schrumpft der Tumor unter einer Therapie schnell zusammen, ist die Glioblastom-Prognose besser als in anderen Fällen. Außerdem vertragen Erkrankte Chemotherapeutika und Strahlentherapie unterschiedlich gut. Sind die Nebenwirkungen zu stark, schadet eine Glioblastom-Therapie den Betroffenen mehr, als dass sie ihnen nützt.

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