Indikationsspezifische Rehabilitation in der Neurologie: Ein umfassender Überblick

Die neurologische Rehabilitation zielt darauf ab, Menschen mit Erkrankungen des Gehirns und des Nervensystems in ihrer körperlichen, seelischen und sozialen Gesundheit zu unterstützen. Ziel ist es, die Folgen der Erkrankung zu lindern, Fähigkeiten neu zu erlernen und die Selbstständigkeit im Alltag wiederherzustellen. Die Rehabilitation erfolgt indikationsspezifisch, d.h. die Therapie wird individuell auf die Bedürfnisse und Einschränkungen des Patienten zugeschnitten.

Grundlagen der neurologischen Rehabilitation

Neurologische Erkrankungen können vielfältige Auswirkungen haben, wie z.B. Bewegungsstörungen, Sprach- und Sprechprobleme, kognitive Beeinträchtigungen oder psychische Probleme. Die neurologische Rehabilitation verfolgt einen ganzheitlichen Ansatz, der sowohl die körperlichen als auch die psychischen und sozialen Aspekte der Erkrankung berücksichtigt.

Therapieansätze

Die Therapie in der neurologischen Rehabilitation ist individuell und spezifisch. Es kann darum gehen, Fähigkeiten wiederherzustellen (Funktionstherapie) oder Kompensationsstrategien zu entwickeln, um Defizite durch erhaltene Fähigkeiten auszugleichen (Kompensationsansatz). Hierbei kommen wissenschaftlich fundierte Therapieverfahren zum Einsatz. Beispiele sind das Training sakkadischer Augenbewegungen bei Gesichtsfeldausfällen, optokinetische Stimulation bei Neglect, der indikationsspezifische Einsatz von Übungen zur Reaktionsgeschwindigkeit, selektiven oder geteilten Aufmerksamkeit sowie der Einsatz externer Gedächtnishilfen. Dies findet in Einzeltherapien und computergestützten Kleingruppeneinheiten statt.

Biopsychosozialer Behandlungsansatz

Grundlage der Therapie ist der sogenannte biopsychosoziale Behandlungsansatz. Das heißt, bei der Behandlung werden gleichermaßen körperliche Einschränkungen, psychische und seelische Probleme und das soziale Umfeld berücksichtigt, etwa, ob Angehörige oder andere Personen im Alltag unterstützen.

Phasen der neurologischen Rehabilitation

Die neurologische Rehabilitation wird in verschiedene Phasen unterteilt, die sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und dem Rehabilitationspotenzial des Patienten richten. Die Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR) hat hierzu ein Modell entwickelt, das in den meisten Kliniken Anwendung findet:

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• Phase C: Der Patient kann bereits in der Therapie mitarbeiten, benötigt aber noch umfassende medizinische und pflegerische Hilfe.
• Phase D: Weitergehende Rehabilitation nach Abschluss der Frühmobilisation.

Indikationen für neurologische Rehabilitation

Die neurologische Rehabilitation ist indiziert bei einer Vielzahl von Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems, darunter:

• Ischämische Schlaganfälle
• Intrazerebrale Blutungen
• Entzündliche Krankheiten des Zentralnervensystems
• Polyneuropathien
• Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus
• Multiple Sklerose
• Anfallserkrankungen
• Hirntumoren
• Parkinson und andere extrapyramidale Erkrankungen mit Bewegungsstörungen
• Schädel-Hirn-Traumen
• Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen
• Zerebrale Lähmung und sonstige Lähmungssyndrome

Orthopädische Rehabilitation

Wenn beispielsweise als Folge einer orthopädischen oder einer Hirntumor-Operation behandlungsbedürftige Beeinträchtigungen auftreten (wie Lähmungserscheinungen oder Bewegungseinschränkungen), kann es notwendig werden, dass Ihre Tochter/Ihr Sohn schnellstmöglich zu einer Anschluss-Heilbehandlung (AHB) fahren soll. Sie werden rechtzeitig von den ÄrztInnen dazu beraten. Sollte Ihr Kind an einem Hirntumor erkrankt sein und schwerwiegende neurologische oder neuropsychologische Einschränkungen erlitten haben, wird in manchen Fällen eine neurologische Rehabilitationsmaßnahme notwendig. Meistens wird diese stationär in einer spezialisierten Rehaklinik durchgeführt, aber mancherorts gibt es auch wohnortnah Möglichkeiten für eine ambulante neurologische Reha. Orthopädische Rehabilitationsmaßnahmen können beispielsweise zum Erlernen des Umgangs mit einer Prothese nach einer Amputation oder zum Lauftraining nach einer Hüftgelenks-OP wegen Osteonekrosen beitragen. Eine orthopädische Reha kann sowohl in einem ambulanten Reha-Zentrum, als auch in einer darauf spezialisierten stationären Einrichtung stattfinden.

Ausschlusskriterien

Es gibt auch Ausschlusskriterien für eine neurologische Rehabilitation, wie z.B.:

• Frührehabilitation Phase B, z.B. beatmungsbedürftige Patienten, die intensivmedizinisch überwacht werden
• Fehlende Rehafähigkeit aufgrund einer nicht abgeschlossenen akutmedizinischen Behandlung
• Eigen- und Fremdgefährdung, z.B. durch kaum kontrollierbare Weglauftendenz, aggressives Verhalten und schwer beeinflussbare Verhaltensstörungen
• Akute intensiv behandlungsbedürftige Begleiterkrankungen
• Hochgradige Pflegebedürftigkeit ohne Reha-Fähigkeit
• Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen mit deutlich instabilem Verlauf und hoher Rückfallwahrscheinlichkeit, Ausnahme Nikotinkonsum
• Kaum beeinflussbare Erkrankungen wie Demenz oder fortschreitende Hirntumoren
• Fehlende Motivation und Kooperation

Ziele der neurologischen Rehabilitation

Die wichtigsten Ziele der Rehabilitation sind:

• Die Selbstständigkeit im Alltag möglichst weitgehend wiederherzustellen
• Gesundheitliche Einschränkungen zu lindern und die körperliche Funktionen und Leistungsfähigkeit zu verbessern
• Die Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu verringern
• Die Psyche zu stabilisieren
• Über die Erkrankung und über den Umgang damit zu informieren

Rehabilitation nach Schlaganfall

Nach einem Schlaganfall soll die Reha die Patienten körperlich, kognitiv und emotional stabilisieren und ihre Fähigkeiten verbessern. Jeder Schlaganfall ist anders. Folgen können z. B. Bewegungs-, Schluck- oder Sprachstörungen sein. Logopäden beispielsweise untersuchen Schluck- und Sprachstörungen und behandeln die Patienten individuell. Bei Lähmungen der Extremitäten erfolgt eine therapeutische Befundaufnahme. Unser interdisziplinäres Team erstellt das Therapieprogramm für den Patienten und passt es an die Beschwerden an. Durch einen Schlaganfall verlorengegangene Fähigkeiten können nicht einfach zu Hause durch Eigeninitiative wieder neu erlernt werden.

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Körperliche Folgen: Bei körperlichen Folgen des Schlaganfalls muss das Gehirn neu lernen, die Kontrolle über die Gliedmaßen zu übernehmen. Schritt für Schritt trainieren unsere Physio- und Ergotherapeuten sowie Logopäden unsere Patienten und verbessern ihre motorischen Fähigkeiten.

Kognitive Folgen: Nach einem Schlaganfall leiden viele Betroffene z. B. unter Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. Mit unterschiedlichen Therapieformen fördert das ärztliche und therapeutische Team die Leistungsfähigkeit des Gehirns.

Emotionale Folgen: Ein Schlaganfall hat große Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen. Trauer, Wut, Ängste oder ein Gefühl der Ohnmacht sind häufig. Das ärztliche, therapeutische und pflegerische Team hilft den Patienten dabei, ihre Erkrankung emotional zu verarbeiten und entwickelt mit ihnen Strategien zur Bewältigung. Für die Zeit nach der Reha klären Ärzte und Sozialdienst die Nachsorge. Je nach Schwere und Ausprägung des Schlaganfalls ergeben sich viele Fragen, die wir zusammen mit den Patienten und ihren Angehörigen besprechen.

Diagnostik in der neurologischen Rehabilitation

Zu Beginn des Aufenthalts untersuchen die Ärzte die Patienten gründlich. Dabei arbeiten sie bei Bedarf mit den Kollegen aus der Orthopädie zusammen. Um eine Diagnose zu stellen, werden moderne Methoden eingesetzt:

• Sonografie: In der Neurologie untersucht der Arzt die Gefäße des Gehirns. Hierbei nutzt er Dopplerultraschall und Duplexsonografie. Dopplerultraschall misst die Geschwindigkeit des Blutflusses. So lassen sich beispielsweise Verengungen oder Verschlüsse erkennen. Eine Duplexsonografie zeigt nicht nur die Blutströme, sondern auch die Gefäßwand oder den Verlauf des Gefäßes an.
• Elektroenzephalografie (EEG): Bei der EEG erfasst der Arzt die elektrischen Ströme des Gehirns. Damit lassen sich Funktionsstörungen des Gehirns erkennen.
• Elektroneurografie (ENG): Mit dieser Methode lässt sich die Geschwindigkeit von Nervenleitungen bestimmen. Der Arzt erkennt, ob ein Nerv beschädigt ist.
• Blinkreflex: Der Arzt stellt fest, ob der Schutzreflex des Auges funktioniert.
• Sympathische Hautantwort (SHA): Der Arzt misst, wie sich der Hautwiderstand nach einem Stromimpuls verändert. Über so genannte evozierte Potentiale bestimmt der Arzt die Leitfähigkeit von Nervenbahnen.
• Diagnostik von Sprach- und Sprechstörungen
• Klinisch-chemisches Labor
• Neuropsychologische Testverfahren zur Untersuchung von Hirnleistungsstörungen

Therapieangebote in der neurologischen Rehabilitation

Ausgehend von den Diagnose-Ergebnissen erarbeiten Spezialisten aus unterschiedlichen Bereichen einen individuellen Therapieplan. Diese Spezialisten arbeiten eng zusammen und umfassen:

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• Ärzte
• Physiotherapeuten
• Psychologen
• Logopäden
• Ergotherapeuten
• Sozialarbeiter

Überblick über Therapieformen

Es werden ausschließlich nachgewiesen wirksame Therapien eingesetzt, die entsprechend der Bedürfnisse der Patienten kombiniert werden. Der Therapieplan wird während des Behandlungsverlaufs an die Fortschritte angepasst. Während der Rehabilitation üben die Patienten zusammen mit Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Neuropsychologen, mit dem unterstützenden Pflegepersonal und Ärzten, verloren gegangene Funktionen wieder aufzubauen oder zu kompensieren und wie das Gelernte im Alltag umgesetzt werden kann. Die Behandlung findet in Einzeltherapien und in Kleingruppen statt. Begleiterkrankungen können in der Klinik mitbehandelt werden. Wenn notwendig, werden die Patienten in ein nahegelegenes Krankenhaus überwiesen.

Zu den Therapieangeboten gehören:

• Ergotherapie: Arbeitstherapie, Arbeitsplatztraining, Funktionstraining, Training von Aktivitäten des täglichen Lebens, Übungen mit Hilfsmitteln, Selbsthilfetraining, therapeutisches Gestalten, Sensibilitätstraining, Grob- und Feinmotorik-Gruppen, facio-orale Therapie bei Störungen im Gesichtsbereich, Behandlung und Training bei Sehstörungen, Anleitung von Angehörigen zur Unterstützung des Erkrankten
• Ernährung: individuelle Ernährungsberatung, Information, Motivation, Schulung
• Ärztliche Beratung und Gespräche, auch mit Angehörigen, Vorträge zu Erkrankungen und Gesundheitsförderung, Schulung zum richtigen Verhalten nach einem Schlaganfall, Schulung zum Umgang mit Schmerzen
• Klinische Psychologie, Neuropsychologie: psychologische Einzelberatung, therapeutische Intervention in Konfliktsituationen, indikationsspezifische psychologische Gruppenarbeit, Problem- und störungsorientierte Gruppenarbeit, Entspannungsverfahren, Hirnleistungstraining, neuropsychologische Therapie
• Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie: Sozialberatung und sozialrechtliche Beratung, Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Wiedereingliederung in den Beruf, Unterstützung bei der Organisation und Beantragung weiterer Hilfen, soziale Gruppenarbeit, Angehörigengespräche
• Logopädie: Wiederaufbau der sprachlichen Kommunikation, störungsspezifisches Sprachtraining, bei Schluckstörungen Feststellung geeigneter Nahrungs- und Trinkkonsistenzen, facio-orale Therapie bei Störungen im Gesichtsbereich
• Physiotherapie: physiotherapeutische Behandlungen einzeln und in der Gruppe, Übungen im Bewegungsbad
• Physikalische Therapie: lokale Wärme- und Kälteanwendungen, z. B. Fangopackung, Heißluft, Lehmwickel, Kryotherapie, Kneippsche Güsse, Wechselbäder und warme Armbäder, Gleichstromtherapie, niederfrequente Reizstromtherapie, Hochtontherapie, Massage, Hydro-Jet-Anwendungen, apparative und manuelle Lymphdrainage, gerätegestützte Mobilisation
• Rekreationstherapie: Bewegung und Sport, gemeinsame Aktivitäten, Austausch und Kontakt mit Mitpatienten
• Psychotherapie: psychotherapeutische Krisenintervention, Familien- und Angehörigengespräche, Unterstützung der Krankheitsbewältigung
• Reha-Pflege: spezialisierte Pflege in Abstimmung mit Ärzten und Therapeuten, Anleitung zur Körperpflege und zum Ankleiden bei neurologischen Funktionsstörungen, Pflege nach Bobath- und Kinästhetik-Grundsätzen
• Sport- und Bewegungstherapie: Ausdauertraining, koordinatives Training, Krafttraining, spielorientierte Bewegungstherapie, psychomotorische Übungsbehandlung

Spezifische Therapieansätze

• Spiegeltherapie: Die Spiegeltherapie wird begleitend zu den alltäglichen Therapien im Therapieplan eingesetzt. Die gesunde Körperseite befindet sich vor dem Spiegel. Durch Blick in den Spiegel entsteht die Illusion, dass die betroffene Körperseite die Bewegung ausführt. Diese Bewegungsvorstellung stimuliert Areale des Gehirns und hilft dabei, die Bewegung und Wahrnehmung neu zu lernen.
• Constraint induced movement therapy (CIMT): Spezielle Therapiemaßnahmen wie die Constraint induced movement therapy (CIMT) sowie die musikunterstützte Therapie werden zur Behandlung von Lähmungen einzelner Körperteile angeboten.

Logopädie im Detail

Jedes sprachtherapeutische Behandlungsprogramm beginnt mit einer detaillierten Analyse der vorliegenden sprachsystematischen bzw. sprechmotorischen Störung, des daraus resultierenden Störungsbewusstseins und der voraussichtlichen sprachlichen Lernfähigkeit des Patienten. Im Verlauf der Behandlung wird diese Analyse regelmäßig wiederholt, da bei Verbesserung einer sprachlichen Teilfunktion eine weitere Störung zu Tage treten kann, die eine veränderte therapeutische Strategie notwendig macht. Basis der Aphasie-Diagnostik ist der Aachener Aphasie Test, der gemeinsam mit Video- und Tonbandaufzeichnungen auch zur Verlaufsdokumentation herangezogen, jedoch für spezifischere Fragen durch weitere Tests ergänzt wird. Weil kommunikative Fertigkeiten durch kognitive/ neuropsychologische Funktionsstörungen in erheblichem Umfang beeinträchtigt sein können, erfolgt eine enge Kooperation des sprachtherapeutischen Bereiches mit dem neuropsychologischen Arbeitsgebiet. Den Zusammenhang zwischen kommunikativer Kompetenz und der Aussicht auf erfolgreiche Wiedereingliederung in das Erwerbs- bzw. Im Umgang mit aphasischen Patienten muss man eine Reihe von Grundprinzipien beachten: Mit dem betroffenen Patienten muss klar artikuliert, langsam und inhaltlich eindeutig gesprochen werden. Patienten mit vermindertem Sprechantrieb und/oder Broca-Aphasie sollen regelmäßig zum Sprechen angeregt werden, übermäßiges Korrigieren sollte unterbleiben. Auf nicht sprachliche Techniken der Kommunikation (Z. B. Gestik) sollte so spät wie möglich zurückgegriffen werden. Es ist die Aufgabe der sprachtherapeutischen Abteilung, diese Regeln (Z. B. Ein weiterer wichtiger Aufgabenschwerpunkt der Logopädie ist die Dysphagietherapie, die Behandlung von Schluckstörungen. Hier wird innerhalb des rehabilitativen Aufenthaltes der Kostaufbau der Patienten angestrebt und intensiv beübt. Je nach Schweregrad der jeweils vorliegenden Sprach-, Sprech- oder Schluckstörung werden die Patienten einzeltherapeutisch bzw. gruppentherapeutisch betreut.

Neuropsychologie im Detail

In der Neuropsychologie geht es um Diagnostik und Therapie kognitiver und affektiver Veränderungen bei neurologischen Erkrankungen. Exekutive Funktionen (u.a. Visuelle Wahrnehmung (inkl. Fahreignungsdiagnostik (inkl. Neben dem Erkennen von Leistungseinbußen geht es in der neuropsychologischen Untersuchung auch um die Beurteilung von Leistungsstärken, die im Rehabilitationsprozess unter dem Gesichtspunkt der Kompensation eine wichtige Rolle spielen können. Besonderer Wert wird bei der Untersuchung zudem auf die Interpretation der Ergebnisse unter Berücksichtigung der Lebensgeschichte und der alltagspraktischen und beruflichen Anforderungen des jeweiligen Patienten gelegt. Für viele Patienten stellt neben der Wiederherstellung der Motorik, des Sprechens und der Sprache die aktive Teilnahme am Kraftverkehr ein wichtiges Rehabilitationsziel dar, auf das es sich lohnt hinzuarbeiten. In der neuropsychologischen Abteilung besteht die Möglichkeit einer gezielten Beurteilung der psychischen Leistungsfähigkeit nach den entsprechenden Leitlinien des Gemeinsamen Beirates für Verkehrsmedizin. Die neuropsychologische Untersuchung wird gegebenenfalls durch eine Fahrverhaltensprobe ergänzt. Dabei geht es vor allem darum, dass der Patient sich als Kraftfahrer verantwortungsvoll verhält bzw. In der neuropsychologischen Therapie gibt es im wesentlichen zwei Ansätze, die sich im Rahmen wissenschaftlicher Studien bewährt haben. Der restitutive Ansatz zielt darauf ab, dass bestimmte kognitive Fähigkeiten (z.B. Beim kompensatorischen Ansatz wird darauf verzichtet, das verantwortliche Netzwerk direkt zu stimulieren. Stattdessen werden die erhaltenen kognitiven Fähigkeiten bzw. Ressourcen des Patienten genutzt. Bei den kompensatorischen Ansätzen wird weiter zwischen der Umstrukturierung der Umwelt, dem Einsatz von Hilfsmitteln und kognitiven Strategien unterschieden. Welche Strategie zum Einsatz kommt, hängt von mehreren Faktoren ab, wie zum Beispiel der Veränderbarkeit der Umwelt und den Fähigkeiten des Patienten. Entscheidend für den Rehabilitationserfolg ist seine aktive Mitarbeit. Vermittlung externaler Gedächtnishilfen (z.B.

Mobile indikationsspezifische Rehabilitation

GKV-Spitzenverband und Krankenkassenverbände haben sich auf Eckpunkte und Umsetzungshinweise für eine mobile indikationsspezifische Rehabilitation verstän­digt. Zukünftig können demnach Patienten aus den Bereichen Orthopädie/muskuloskelettale Erkran­kungen, Onkologie, Neurologie, Kardiologie und Pneumologie zu Hause, wie auch im Pflegeheim und in der Kurzzeitpflege komplex-rehabilitativ behandelt werden. Die Indi­ka­tionskriterien für diesen Patientenkreis und die damit verbundenen konzepti­onellen An­­forderungen sind in dem Eckpunktepapier definiert.

Rolle des Pflegedienstes

Der Pflegedienst übernimmt eine wichtige „Lotsenfunktion“, d.h. er steht denjenigen Patienten jederzeit zur Verfügung, die Fragen zu den organisatorischen Abläufen haben oder deren räumliches bzw. Neben der Durchführung pflegerischer Maßnahmen leiten die Mitarbeiter des Pflegedienstes die Patienten zur selbständigen Durchführung solcher Maßnahmen an (z.B. Bestimmung des Blutzuckers, Blutdruckselbstmessung) und geben Medikamente aus. Zur indikationsgerechten Wundbehandlung steht ein Team unter Leitung zweier Verbandsschwestern und eines geschulten Arztes zur Verfügung. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit hochqualifizierten Fachberatern des Wundmanagements verschiedener Fachfirmen.

Bedeutung der Risikofaktoren

Die Absenkung des individuellen Gefäßrisikoprofils ist ein wichtiges Ziel bei vielen neurologischen Erkrankungen. Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und Hyperurikämie haben eine große Bedeutung für den Krankheitsverlauf. Betroffenen Patienten werden strukturierte Programme durch Ärzte, Diätassistenten und Therapeuten angeboten.

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