Induktionschemotherapie bei Hirntumoren im Kindesalter: Therapieansätze und Perspektiven

Hirntumore stellen bei Kindern und Jugendlichen eine besondere Herausforderung dar. Jedes Jahr werden in Deutschland etwa 500 Kinder und Jugendliche mit einem Hirntumor diagnostiziert. Diese Erkrankung ist die häufigste Krebserkrankung bei Kindern und jungen Erwachsenen unter 40 Jahren. Die Behandlung von Hirntumoren bei Kindern erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der verschiedene Therapieformen kombiniert, um die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen.

Therapieansätze bei Hirntumoren im Kindesalter

Die Therapiemethoden bei Hirntumoren im Kindesalter hängen von verschiedenen Faktoren ab, darunter der Gewebetyp des Tumors, das Alter und der Allgemeinzustand des Patienten sowie die Größe und Lage des Tumors im Gehirn. Grundsätzlich gilt: Je früher ein Hirntumor erkannt wird, desto günstiger ist die Prognose für den Patienten. In Abhängigkeit von der WHO-Klassifikation des Tumors ist meist jedoch keine Heilung, sondern eine Symptomkontrolle ggf. mit Verlängerung des Überlebens und Stabilisierung bzw. Reduktion der Tumorgröße möglich.

Drei verschiedene Therapiemöglichkeiten können alleine oder auch in Kombination zum Einsatz kommen:

• Operation: Im Idealfall kann der Gehirntumor vollständig operativ entfernt werden, ohne Tumorzellen zurückzulassen. Häufig gelingt es jedoch nur, einen Großteil des Tumors zu entfernen. In manchen Fällen, z.B. bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten oder ungünstiger Tumorlage, kann auch nur die Entnahme einer kleinen Gewebeprobe (Biopsie) zur Diagnosesicherung möglich sein.
• Strahlentherapie: Die Strahlentherapie zielt darauf ab, Krebszellen zu vernichten. Durch eine gezielte Strahlenkonzentration sollen die Krebszellen geschädigt werden, während das gesunde Gewebe geschont wird. Da bei den Tumoren des Gehirns operativ meist keine komplette Entfernung des Tumors möglich ist, sollen durch eine Bestrahlung im Anschluss an eine operative Tumorentfernung oder Biopsie die restlichen noch verbliebenen Tumorzellen zerstört werden. Somit soll ein erneutes lokales Tumorwachstum bzw. eine weitere Tumorausbreitung mit Wiederauftreten von Beschwerden verhindert werden. Aus diesem Grund erfolgt meist nach der Operation von Gehirntumoren eine Strahlentherapie, die häufig ambulant durchgeführt werden kann.
• Chemotherapie: Eine Chemotherapie alleine, ohne Operation und Strahlentherapie, zeigt bei den meisten Gehirntumoren eine nur geringe Wirkung. Jedoch kann eine Chemotherapie bei kombiniertem Einsatz mit der Strahlentherapie die Wirkung der Strahlentherapie verbessern. Die Chemotherapie kann nach Ende der Bestrahlung bei nachgewiesener Wirksamkeit fortgesetzt werden, um die bis dahin erreichte Wirkung (Symptomkontrolle, Größenstabilisierung oder Größenreduktion) aufrecht zu erhalten und weiter zu verbessern. Auch bei Einsatz einer Chemotherapie nach einer Strahlentherapie, wenn diese nicht mehr möglich ist, z.B. im Falle eines erneuten Auftretens eines Tumors, kann durch verschiedene Substanzen und durch verschiedene Kombinationen eine Symptomkontrolle ggf. mit Ansprechen des Tumors (Größenstabilisierung oder Größenreduktion) erreicht werden.

Operation mit anschließender Strahlentherapie mit/ohne Chemotherapie

Da in den allermeisten Fällen keine vollständige Entfernung der Tumorzellen möglich ist und durch eine ausgedehnte Operation lebenswichtige Strukturen des Gehirns verletzt werden würden, ist eine Nachbehandlung mittels Strahlentherapie und/oder Chemotherapie angeraten. Auch bei vollständiger Tumorentfernung ist in Abhängigkeit vom WHO-Grad des Tumors eine Nachbehandlung sinnvoll.

Strahlentherapie als Ersttherapie

Eine Strahlentherapie als Ersttherapie wird insbesondere dann eingesetzt, wenn der Tumor an einer besonders kritischen Stelle im Gehirn liegt und deswegen nur eine Biopsieentnahme und keine Operation möglich ist. Die Anzahl der Bestrahlungssitzungen und die Bestrahlungsintensität sind abhängig vom Gewebetyp. Während der Strahlentherapie können Nebenwirkungen wie Kopfdruck, Kopfschmerzen, Übelkeit, Haarausfall und ggf. Müdigkeit auftreten. Die meisten Nebenwirkungen können jedoch häufig durch den Einsatz von verschiedenen Medikamenten gemildert werden.

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Wirkungsweise der Strahlentherapie

Durch eine Bestrahlung kann das Risiko eines erneuten Tumorwachstums vermindert werden. Auch bei weit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen mit großen Tumoren oder Metastasen kann die Strahlentherapie eingesetzt werden, in diesem Fall insbesondere zur Kontrolle der Beschwerden und zur Schmerzlinderung.

Chemotherapie im Detail

Eine Chemotherapie kann nach Ende der Bestrahlung bei nachgewiesener Wirksamkeit fortgesetzt werden, um die bis dahin erreichte Wirkung (Symptomkontrolle, Größenstabilisierung oder Größenreduktion) aufrecht zu erhalten und weiter zu verbessern. Auch bei Einsatz einer Chemotherapie nach einer Strahlentherapie, wenn diese nicht mehr möglich ist, z.B. im Falle eines erneuten Auftretens eines Tumors, kann durch verschiedene Substanzen und durch verschiedene Kombinationen eine Symptomkontrolle ggf. mit Ansprechen des Tumors (Größenstabilisierung oder Größenreduktion) erreicht werden.

Seit kurzem stehen zur Chemotherapie von Gehirntumoren neuere gutverträgliche Substanzen zur Verfügung, für die eine Wirksamkeit bei verschiedenen Tumoren des Gehirns gezeigt werden konnte und für andere Tumoren im Weiteren noch gezeigt werden muss. Da aufgrund neuer Erkenntnisse die Wirksamkeit vieler bekannter und neuentwickelter Substanzen in der Therapie der Gehirntumoren untersucht werden, ist es grundsätzlich für Patienten mit einem Gehirntumor ratsam, diese tumorspezifischen Therapien von spezialisierten Ärzten an "Therapiezentren" und falls möglich innerhalb "klinischer Studien" durchführen zu lassen. Ein Teil dieser Therapien kann ambulant durchgeführt werden.

Spezielle Therapieansätze bei Kindern

Abweichend von diesen Ausführungen werden manche Tumoren behandelt: Bei Kindern mit Medulloblastom wird bis zum 4. Lebensjahr versucht, die Strahlentherapie zu vermeiden und stattdessen eine Chemotherapie einzusetzen.

Die Strahlentherapie ist ein wichtiger Baustein im Therapiekonzept zur langfristigen Heilung krebserkrankter Kinder. Aktuell kommt die Strahlentherapie bei fast der Hälfte aller soliden Tumoren bei Kindern zum Einsatz. Die Heilungschancen dabei sind je nach Art des Tumors gut, doch es gibt auch Herausforderungen: Unter anderem das spezielle Gewebe der Kinder. Da dieses sich noch im Wachstum befindet und stetig weiterentwickelt, kann die Bestrahlung in späteren Jahren zu Nebenwirkungen führen.

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Protonentherapie als schonende Alternative

Die Protonentherapie bei Kindern stellt bei diversen Tumorarten ein gutes Therapieinstrument dar. Das bedeutet: Es wird nahezu ausschließlich das erkrankte Gewebe bestrahlt. Umliegende Organe, die sich noch im Wachstum befinden, werden bestmöglichst geschont. Die Protonentherapie ist für an Krebs erkrankte Kinder meist gut verträglich und ermöglicht Kind und Eltern mitunter einen annähernd normalen Alltag. Sollten Einschränkungen bereits vorliegen, werden diese typischerweise nicht verstärkt. Der Fokus der Behandlung liegt dabei immer auf der Intensität der Bestrahlung.

Das kinderonkologische strahlentherapeutische Programm am WPE

Deutschlandweit erkranken jährlich etwa 1.800 Kinder an Krebs. Am WPE stellt die Protonenbestrahlung von jungen Patientinnen und Patienten im Kindes- und Jugendalter einen besonderen Schwerpunkt dar. Durch Zuweisungen aus ganz Deutschland, Europa und darüber hinaus werden jährlich bis zu ca. 300 Kinder im Alter bis 18 Jahre behandelt, wovon über die Hälfte unter 7 Jahre alt ist. Gemessen an der relativ geringen Häufigkeit kindlicher Tumore ist das im europäischen Vergleich ein hoher Anteil. Da Tumoren bei Kindern zudem in vielfältiger Form in Erscheinung treten, hat sich über die Jahre hinweg eine Fachkompetenz im Bereich der Strahlentherapie bei Kindern aufgebaut.

Insbesondere die ärztliche Leiterin des WPE und zugleich Direktorin der Klinik für Partikeltherapie, Prof. Dr. med. Beate Timmermann, ist eine anerkannte Expertin auf diesem Gebiet. Diese Fachkompetenz besteht nicht nur alleine in der Strahlentherapie. Auch andere Fachkliniken und Institute der Universitätsmedizin Essen sind - falls erforderlich - während der Behandlung involviert. Insbesondere mit der Kinderonkologie besteht eine intensive Kooperation, sodass Unterlagen von pädiatrischen Patientinnen und Patienten vorab von einem Kinderonkologen gesichtet und bewertet werden. Zudem hat die Klinik für Neurochirurgie einen eigenen Bereich der Kinder-Neurochirurgie, mit einen Schwerpunkt für die Operation von kindlichen Hirntumoren. Die Sarkomchirurgie ist zudem Teil des Sarkomzentrum der Universitätsmedizin Essen, in dem Sarkome aller Art operativ entfernt werden. Bei weiter Anfahrt bzw. sollte das Heimatkrankenhaus zu weit entfernt sein, finden zudem wöchentlich ambulante Kontrollen durch die Kinderonkologie im WPE statt. Ebenso können supportive Therapien wie bspw. psychologische Betreuung angeboten werden.

Behandlungskonzepte und Studien

Die Therapie in Kinderkrebs-Kliniken erfolgt in Deutschland meist im Rahmen von speziellen nationalen oder internationalen Studien- und Therapieprotokollen, bspw. denen der Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH). In diesen Protokollen legen Fachexperten und -expertinnen unterschiedlichster Disziplinen für einzelne Indikationen Behandlungskonzepte fest. Auch die Strahlentherapie ist als fester Therapiebaustein in diesen Protokollen verankert. In den meisten Studiengruppen ist ein Netzwerk aus Strahlentherapie-Expertinnen und -experten vertreten, die für individuelle Beratungen zur Verfügung stehen. Die Behandlung des krebskranken Kindes im WPE erfolgt überwiegend nach diesen Therapiekonzepten, die bereits das behandelnde Heimatkrankenhaus festlegt. Im Rahmen der Kinderkrebsforschung führt das WPE ebenfalls eigene Studien durch.

Schritte zur Protonentherapie am WPE

Jede neue Kontaktaufnahme erfolgt über das Case-Management - der Schnittstelle zwischen Ihnen und dem Team. Das Case-Management unterstützt Sie bei der Zusammenstellung Ihrer Unterlagen, bei der Kostenübernahme, sowie bei Reise und Unterkunft und beantwortet alle Ihre aufkommenden Fragen.

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Wenn Ihr Kind an einem bösartigen Tumor erkrankt ist und Sie auf der Suche nach der optimalen Therapie sind: Nehmen Sie mit dem Case-Management Kontakt auf. Ihr Kind benötigt eine Strahlentherapie und Sie interessieren sich für die Protonenbestrahlung? Sobald alle relevanten Informationen und Dokumente vorliegen, prüft das ärztliche Team, ob eine Protonenbestrahlung bei Ihrem Kind sinnvoll ist oder empfiehlt gegebenenfalls alternative Behandlungsoptionen.

Wenn der Tumor Ihres Kindes mit der Protonentherapie zu behandeln ist, beginnt die Therapieplanung. Nach Ihrem Einverständnis zur Protonenbestrahlung beginnt die Therapie. Nutzung bildgebender Verfahren, wie bspw. CT und ggf. auch MRT, damit die Ärztinnen und Ärzte sowie das Team aus Medizinphysikerinnen und -physikern die genaue Lage des Tumors und der umliegenden Organe beurteilen können. Nach Planung und Qualitätssicherung erfolgt nach ein bis zwei Wochen die tägliche Protonentherapie. Die Sitzungen finden in aller Regel fünfmal pro Woche und ambulant statt und gehen über einen Zeitraum von etwa vier bis sieben Wochen.

Sollte bei Ihrem Kind eine kombinierte Behandlung aus Strahlentherapie und Chemotherapie angezeigt sein (adjuvante Strahlentherapie), kann diese bei nicht allzu großer Entfernung zum Heimatort in Zusammenarbeit mit Ihrem Heimatkrankenhaus erfolgen. Ansonsten erfolgt die Begleittherapie über das Team der Kinderonkologie der Universitätsmedizin Essen (Kinderklinik III, Klinikdirektor: Prof. Dr. med. Dirk Wohlfarth). Die dort tätigen Kinderonkologen und -onkologinnen visitieren die Kinder mindestens einmal wöchentlich - neben den wöchentlichen Kontrollen durch die Radioonkologen. So haben Sie immer eine erfahrene Ansprechperson an Ihrer Seite. Und sollten sich Fragen oder Problem ergeben, werden diese selbstverständlich durch unser Team geklärt. Aktuelle CT- und MRT-Bilder ggf. Berichte von vorangegangenen Operationen und/oder Biopsien sind für die Therapieplanung notwendig. Diese können entweder Sie selbst einreichen oder der behandelnde Arzt, bzw. die behandelnde Ärztin. Auf Basis der vorliegenden Dokumente entscheiden unsere Radioonkologen und -onkologinnen dann, ob eine Protonentherapie bei Ihrem Kind angezeigt ist. Sollte dies der Fall sein, benötigen wir zu einem späteren Zeitpunkt mitunter weitere Dokumente.

Sedierung bei Kindern

Bei einer Strahlentherapie ist es sehr wichtig, vollkommen still zu liegen. Das gilt auch für Patienten und Patientinnen im Kindesalter. Kindern (vor allem im Alter bis zu sechs Jahren) fällt das ruhige Liegen gerade aus Neugier und Entdeckerdrang aber oft schwer. Hinzu kommt, dass sie oft den Grund und die Risiken der Behandlung noch nicht richtig verstehen.

Für eine erfolgreiche Strahlen- bzw. Protonentherapie kann daher eine Sedierung (Narkose) notwendig sein. Diese Sedierungen führen am WPE Anästhesisten und Anästhesistinnen durch, die die nötige Erfahrung bei der Behandlung von krebskranken Kindern besitzen. Für eine optimale Sedierungsumgebung bei der Strahlentherapie von Kindern ist es in fast allen Fällen notwendig, das Kind mit Zeit, Geduld und Einfühlungsvermögen zur Mithilfe zu bewegen. Damit dies auf bestem Wege gelingt, arbeitet unser therapeutisches Team eng zusammen. Neben der erfolgreichen Behandlung ist es das primäre Ziel, Ihrem Kind die Angst vor der Protonentherapie zu nehmen. Am WPE können Sie als Eltern daher gemeinsam mit Ihrem Kind an Gesprächen und spielerisch-therapeutischen Aktionen teilnehmen.

Unterstützung für Familien

Viele kinderonkologische Patientinnen und Patienten, die am WPE behandelt werden, reisen mit ihren Familien an und haben einen weiten Weg hinter sich. Dies erfordert oft eine kinderonkologische Mitbetreuung. Der für das WPE zuständige Kinderonkologe ist dabei vom Moment der Erstvorstellung an involviert. Zusätzlich zu unseren Strahlentherapeutinnen und -therapeuten untersucht er zudem wöchentlich alle Kinder am WPE. Ist bei Ihrem Kind parallel eine Chemotherapie erforderlich, organisieren unsere kinderonkologischen Kollegen und Kolleginnen das ebenfalls - egal ob stationär oder ambulant.

Für die Unterkunft in Essen stehen Ihnen während der Protonenbestrahlung diverse Möglichkeiten zur Verfügung. Für Familien bietet sich das Elternhaus der Essener Elterninitiative zur Unterstützung krebskranker Kinder e. V. sowie das Ronald-McDonald-Haus an.

Projekte zur Akzeptanzförderung

In den vergangenen Jahren haben wir am WPE diverse Projekte durch verschiedene Berufsgruppen initiiert, die zu einer weiteren Akzeptanz führen sollen. wurde unter Leitung von Frau Prof. Dr. med. Beate Timmermann das Beratungszentrum für Partikeltherapie in der pädiatrischen Onkologie etabliert, das seitdem von der Deutschen Kinderkrebsstiftung gefördert wird.

Fortschritte in der Forschung und neue Therapieansätze

Die Forschung im Bereich der Hirntumoren bei Kindern hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. So haben Forschende des Hopp-Kindertumorzentrums Heidelberg (KiTZ), des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) und des Universitätsklinikums Heidelberg (UKHD) den ersten Therapieansatz entwickelt, der genau auf diese Tumorzellen im "Schlafmodus" abzielt. "Unsere Studie mit patientenspezifischen Tumorzellen liefern erste vielversprechende Daten für eine neuartigen therapeutischen Ansatz, welche die schlafenden Tumorzellen in niedriggradigen Gliomen bei Kindern und Jugendlichen abtötet. Wenn es uns gelingt, diese zu eliminieren, könnten wir Rückfälle verhindern, die ein besonderes Problem bei dieser Art von Hirntumoren darstellen “, so Till Milde, Leiter der Studie, „Wir hoffen, dass die betroffenen Patientinnen und Patienten durch die Eliminierung dieser Tumorzellfraktion mittels dieser neuen Therapie besser ansprechen und weniger Rückfälle erleiden werden.

Ein weiterer Forschungsansatz befasst sich mit dem Medulloblastom, dem häufigsten bösartigen Hirntumor bei Kindern. Ein Forscherteam des Hopp-Kindertumorzentrums Heidelberg (KiTZ), des Deutschen Krebsforschungszentrums und des Universitätsklinikums Heidelberg (UKHD) hat mit einem neuartigen Verfahren untersucht, was bestimmte Tumoren auf zellulärer Ebene in die gutartigere oder bösartige Richtung lenkt.

Die Geschichte von Valentin: Ein Beispiel für Hoffnung

Valentin erhielt mit 16 Jahren die Diagnose Hirntumor. Entgegen aller Erwartungen besiegte er den Krebs und ist heute Medizinstudent. Seine Geschichte beginnt im Jahr 2012, als er Schwierigkeiten hatte, beim Darts die Felder zu erkennen. Es folgten Doppelbilder, Übelkeit und Schwindel. Nach einer Operation und der Diagnose Krebs folgten Bestrahlung und Chemotherapie. Trotz der schwierigen Zeit und der Nebenwirkungen der Therapie, wie Übelkeit, Haarausfall und Gewichtsverlust, gab Valentin nie auf. Er erhielt Unterstützung von seiner Familie, Freunden und dem Klinikpersonal. Nach der Therapie folgten regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen. Zehn Jahre später gilt Valentin als geheilt und studiert Medizin. Seine Geschichte zeigt, dass es sich lohnt, zu kämpfen und niemals aufzugeben, auch wenn die Chancen gering erscheinen.

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