Ein Hirnaneurysma, eine Ausbuchtung in einem Blutgefäß des Gehirns, kann eine beängstigende Diagnose sein. Schlagzeilen, die von "tickenden Zeitbomben" im Kopf sprechen, verstärken oft die Angst. Glücklicherweise platzen die wenigsten Aneurysmen, und es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, um das Risiko einer lebensbedrohlichen Hirnblutung zu minimieren. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Behandlung von inoperablen Aneurysmen im Gehirn, basierend auf aktuellen Erkenntnissen und Forschungsergebnissen.
Was ist ein Hirnaneurysma?
Ein Aneurysma ist eine Ausbuchtung oder Aussackung einer Arterie. Im Gehirn entstehen Aneurysmen durch eine Schwächung der Gefäßwand. Oftmals bleiben diese krankhaft erweiterten Gefäße unbemerkt, da sie keine Symptome verursachen. Schätzungsweise zwei Millionen Menschen in Deutschland leben mit einem Hirnaneurysma, ohne es zu wissen. Die meisten Aneurysmen werden zufällig im Rahmen einer Kernspin- oder Magnetresonanztomografie (CT, MRT) entdeckt, die aus anderen Gründen durchgeführt wurde.
Risikofaktoren und Ursachen
Zu den Risikofaktoren für die Entstehung eines Aneurysmas gehören:
- Bluthochdruck
- Arteriosklerose
- Rauchen
- Erbliche Faktoren
Die WHO nennt Bluthochdruck einen "stillen Killer", da er ein wesentlicher Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall ist.
Diagnose und Risikobestimmung
Wird ein Hirnaneurysma entdeckt, stellt sich die Frage: Behandeln oder beobachten? Neurochirurg Etminan von der Universitätsmedizin Mannheim, der das Ruptur-Risiko von Aneurysmen im Gehirn seit Jahren wissenschaftlich untersucht, kann beruhigen: "Die wenigsten Aneurysmen müssen sofort behandelt werden."
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Das individuelle Risiko für eine Ruptur des Hirnaneurysmas lässt sich anhand verschiedener Faktoren gut bestimmen:
- Rauchen (dreifach erhöhtes Risiko)
- Weibliches Geschlecht (1,5-fach erhöhtes Risiko)
- Bluthochdruck
- Familiäre Vorbelastung
- Lokalisation, Form und Größe des Aneurysmas
Aneurysmen, die größer als sechs Millimeter sind und unregelmäßig oder instabil aussehen, sollten prophylaktisch behandelt werden.
Behandlungsmethoden
Das Ziel der Behandlung ist es, das Aneurysma vom Blutkreislauf abzutrennen, um eine Ruptur und die daraus resultierende Hirnblutung zu verhindern. Hierfür stehen zwei verschiedene Behandlungsmethoden zur Verfügung:
Mikrochirurgisches Clipping
Bei diesem offenen neurochirurgischen Eingriff wird das Aneurysma unter dem Operationsmikroskop aufgesucht und mit einem oder mehreren Titanclips vom Blutfluss abgeklemmt. Die Clips können lebenslang im Körper verbleiben. Durch den Verschluss des Aneurysmas gerinnt das Blut und wird mit der Zeit zu Bindegewebe umgebaut, wodurch das Risiko einer Hirnblutung ausgeschaltet wird.
Endovaskuläres Coiling
Beim Coiling wird die Gefäßausweitung per Katheter über die Leiste mit kleinen Platinspiralen ausgefüllt und auf diese Weise verschlossen. Das Verfahren ist eine Methode, die in der interventionellen Neuroradiologie verwendet wird. Häufig kommen hierbei auch zusätzliche Hilfsmittel wie Stents oder sogenannte "Flow-Diverter" zum Einsatz. Diese Mini-Implantate leiten den Blutstrom am Aneurysma vorbei.
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Wahl der Methode
Welche Methode zum Einsatz kommt, muss individuell entschieden werden. Auch die Lokalisation, die Form der Gefäßaussackung beziehungsweise die Zugangswege zum Aneurysma spielen dabei eine Rolle.
Aktuelle Erkenntnisse und Herausforderungen
Eine Studie in Radiology (2015) zeigte, dass Rezidive nach endovaskulärer Behandlung ("Coiling") häufiger auftreten als bisher angenommen. Olivier Naggara vom Centre Hospitalier Sainte-Anne in Paris berichtete, dass bei 12,4 Prozent der Patienten die Aneurysmen zehn Jahre nach der Behandlung wieder von Blut durchströmt wurden. Eine Meta-Analyse aus 15 Kohortenstudien mit 2.773 Patienten bestätigte diese Ergebnisse. Bei 11,4 Prozent der Aneurysmen kam es langfristig zu einem Rezidiv. Die wichtigsten Risikofaktoren waren ein inkompletter Verschluss des Aneurysmas und ein Durchmesser des Aneurysmas von mehr als 10 mm. Naggara empfiehlt daher, diese Patienten in den ersten Jahren nach der endovaskulären Behandlung regelmäßig nachzuuntersuchen, um ein Rezidiv frühzeitig zu erkennen.
Neuere Entwicklungen ermöglichen auch die Anwendung bisher nur unzureichend therapierbarer spindelartiger Gefäßaufweitungen (fusiformes Aneurysma) mit sogenannten „Flow Divertern“.
Risiken der Behandlung
Aktuellen wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge kommt es bei bis zu fünf Prozent der Behandelten zu therapiebedingten Komplikationen. Dazu gehören schwere Nachblutungen, eine dauerhafte Epilepsie oder eine Gefäßverletzung beziehungsweise ein Gefäßverschluss mit einem Schlaganfall, was zu bleibenden Schäden führen oder sogar tödlich verlaufen kann.
Es macht nur Sinn zu behandeln, wenn das Risiko des Einreißens deutlich höher als das Risiko der Behandlung ist. Bei der Frage, ob überhaupt behandelt werden soll, müssen auch das Lebensalter, Vorerkrankungen sowie das Risiko des Eingriffs für schwere Komplikationen für jeden einzelnen Fall bewertet werden.
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Prävention und Lebensstil
Wichtige Tipps zur Prävention:
- Den Blutdruck senken, wenn er zu hoch ist - zum Beispiel durch Ernährungsumstellung zur Gewichtsabnahme, regelmäßige Bewegung oder Medikamente.
- Nicht rauchen.
- Keinen oder nur wenig Alkohol trinken.
Diese Regeln gelten für alle Menschen mit einem Aneurysma - unabhängig davon, wie hoch ihr Risiko für Komplikationen wie einer Hirnblutung ist.
Intraoperatives Neuromonitoring (IOM)
In der Neurochirurgie wird während Operationen an Gehirn und Wirbelsäule standardmäßig das intraoperative Neuromonitoring (IOM) eingesetzt. Mit dem ständigen Blick auf die neurologischen Funktionen können präzisere und komplexere Eingriffe vorgenommen werden. Das IOM dient dazu, postoperative neurologische Komplikationen zu vermeiden und die Grenzen einer Operation bei maximaler Sicherheit auszuweiten.
Das intraoperative neurophysiologische Monitoring lässt sich in zwei Bereiche aufteilen:
- Funktionsüberwachung mit IOM
- Intraoperatives Mapping mit IOM
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