Intermittierende neurologische Erkrankungen: Ein umfassender Überblick

Intermittierende neurologische Erkrankungen zeichnen sich durch das wiederholte Auftreten von neurologischen Symptomen aus, die kommen und gehen. Diese Symptome können vielfältig sein und verschiedene Ursachen haben. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über einige wichtige intermittierende neurologische Erkrankungen, ihre Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten.

Akute intermittierende Porphyrie (AIP)

Die akute intermittierende Porphyrie (AIP) ist eine genetische Erkrankung mit autosomal-dominantem Erbgang. Bei Patienten mit AIP liegt eine Reduktion der Aktivität des Enzyms Porphobilinogen-Desaminase (PBG-D) um etwa 50 Prozent vor. Diese Enzymreduktion reicht normalerweise für die Porphyrinsynthese aus, jedoch können bestimmte Auslöser Porphyrieattacken provozieren.

Auslöser und Symptome

Zu den Auslösern einer Porphyrieattacke gehören Infektionen, bestimmte Medikamente und Alkoholkonsum. Eine Attacke kann einige Tage, aber auch mehrere Monate dauern. Das klinische Bild dieser Anfälle ist vielfältig und kann sich als akutes Abdomen oder als neurologische Ausfälle manifestieren, die in seltenen Fällen einen letalen Verlauf nehmen können.

Die Leitsymptome der akuten Porphyrie sind intermittierende neurologische und psychiatrische Störungen. Häufig steht eine autonome Neuropathie im Vordergrund, die abdominelle Koliken (akutes Abdomen), Nausea (Übelkeit), Erbrechen oder Obstipation (Verstopfung) verursacht. Weitere Symptome können Tachykardie (beschleunigter Herzschlag) und ein labiler Hypertonus (Bluthochdruck) sein.

Diagnose und Behandlung

Die Diagnose einer AIP basiert auf klinischen Symptomen, Laboruntersuchungen (insbesondere der Nachweis erhöhter Porphyrinvorstufen im Urin) und gegebenenfalls einer genetischen Analyse.

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Die Behandlung akuter Porphyrieattacken zielt darauf ab, die Porphyrinsynthese zu unterdrücken und die Symptome zu lindern. Dies kann durch die Gabe von Hämatin oder Glukose erfolgen. Auslösende Faktoren sollten vermieden werden.

Epilepsie

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch das wiederholte Auftreten von unprovozierten Anfällen gekennzeichnet ist. Diese Anfälle resultieren aus einer plötzlichen, abnormalen elektrischen Aktivität im Gehirn.

Anfallsformen und Syndrome

Ein epileptischer Anfall wird definiert als ein vorübergehendes Auftreten von subjektiven Zeichen und/oder objektivierbaren Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn. Die Phänomenologie der Anfälle variiert beträchtlich, abhängig von Ort und Ausprägung der Anfälle. Es gibt nur wenige Sekunden dauernde motorische und sensible Episoden, Absencen, Abläufe mit Zuckungen einer Extremität, komplexe Bewegungs- und Bewusstseinsphänomene sowie die klassischen tonisch-klonischen Anfälle.

Neben den verschiedenen Anfallsformen existieren auch spezifische Epilepsie-Syndrome, wie beispielsweise das Lennox-Gastaut-Syndrom und das Dravet-Syndrom.

Diagnose

Die Diagnose einer Epilepsie wird anhand des Anfallgeschehens und durch Zusatzbefunde erhoben. Zu den Zusatzbefunden gehören epilepsietypische Potenziale im Elektroenzephalogramm (EEG) und/oder zum Anfallsereignis passende strukturelle Läsionen in der Bildgebung.

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Ursachen

Epilepsien und die damit verbundenen Anfälle können auf eine Vielzahl von Ursachen zurückgeführt werden. Die aktualisierte ILAE-Klassifikation unterscheidet folgende Ätiologien:

• Strukturelle Ursachen: Umschriebene pathologische Hirnveränderungen, wie Hirntumore, Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen, Enzephalozelen, fokale kortikale Dysplasien, Polymikrogyrie der kortikalen Neurone, hypothalamische Hamartome oder eine Hippocampussklerose.
• Genetische Ursachen: Mehrere Hundert Gene und Gen-Veränderungen, die vermutlich oder sicher eine Epilepsie (mit)verursachen.
• Infektiöse Ursachen: Infektionen des Gehirns, wie Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria, subakute sklerosierende Panenzephalitis, zerebrale Toxoplasmose und kongenitale Infektionen.
• Metabolische Ursachen: Stoffwechselstörungen, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweisen, wie Hypoparathyreoidismus, Hämochromatose, Porphyrie, Störungen des Aminosäurestoffwechsels, Pyridoxin-abhängige Epilepsie (PDE), Hyponatriämie beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), Urämie, Hyper-/Hypoglykämie oder zerebraler Folsäuremangel.
• Immunologische Ursachen: Autoimmun vermittelte Entzündung des ZNS, wie die Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis.
• Unbekannte Ursachen: Formen, deren Ursache (noch) nicht bekannt ist.

Behandlung

Die Behandlung der Epilepsie basiert nahezu immer auf einer medikamentösen Therapie. Ggf. werden nicht pharmakologische Maßnahmen wie eine ketogene Diät und Psychotherapie begleitend eingesetzt.

Anfallsarten im Detail

Die ILAE unterscheidet grundsätzlich zwischen Anfällen mit fokaler, generalisierter oder unbekannter Ausbreitung. Darüber hinaus werden diese in Formen mit motorischen und nicht-motorischen Bewegungsstörungen eingeteilt. Bei fokal beginnenden Anfällen wird zusätzlich unterschieden, ob der Patient bei Bewusstsein ist oder nicht.

Anfälle mit fokalem Beginn

Epileptische Anfälle mit fokalem Beginn haben ihren Ursprung in einem begrenzten Neuronensystem innerhalb einer Hemisphäre. Sie werden entsprechend der motorischen Initialsymptomatik klassifiziert und in Anfälle mit und ohne Bewusstseinsstörung eingeordnet.

Fokal beginnende Anfälle mit motorischer Initialsymptomatik

Ein Beginn mit motorischen Störungen kann gekennzeichnet sein durch:

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• Automatismen (zum Beispiel unwillkürliches Lecken der Lippen, Schmatzen, Gestikulieren und Wortwiederholungen)
• atonische Anfälle (Reduktion oder Verlust des Muskeltonus)
• klonische Anfälle (unwillkürliche rhythmische Muskelzuckungen)
• epileptische Spasmen (rasche blitzartige Muskelanspannungen)
• hyperkinetische Anfälle (agitierte Motorik)
• myoklonische Anfälle (unwillkürliche kurze, nicht-rhythmische Muskelzuckungen)
• tonische Anfälle (Muskelanspannung bzw. Versteifung einzelner Muskelgruppen)

Wie jeder epileptische Anfall kann auch ein fokal beginnender Anfall mit motorischen Symptomen in einen Status epilepticus (SE) übergehen und stunden- oder sogar tage- bis wochenlang andauern (Epilepsia partialis continua, Koževnikov-Status).

Fokal beginnende Anfälle ohne motorische Initialsymptomatik

Fokale Anfälle ohne initial-motorische Störungen können folgenden Charakter haben:

• autonom (zum Beispiel epigastrales Wärmegefühl, Schwitzen, Hautblässe, Inkontinenz oder Piloerektion)
• mit Arrest-Symptomatik (Innehalten mit völligem Bewegungsverlust)
• kognitiv (zum Beispiel Träumen oder verzerrte Zeitwahrnehmung)
• emotional (zum Beispiel Wut-, Angst- oder Glücksgefühle)
• sensorisch (vor allem visuelle, auditive, gustatorische, olfaktorische, vertiginöse und sensible Veränderungen)

Daneben gibt es fokal beginnende und zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen übergehende Ereignisse.

Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung

Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung entsprechen den bisher als „einfach-fokal“ bezeichneten Anfällen. Die Anfälle weisen häufig auf eine intrazerebrale Läsion hin. Sie können im Verlauf zu einer Bewusstseinsstörung führen oder in generalisierte Anfälle übergehen.

Wesentliche Formen im klinischen Alltag sind:

• Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen und Ausbreitungstendenz (Jackson-Anfälle):
  • beginnen mit rhythmischen klonischen Muskelkontraktionen in einem Körperabschnitt (am häufigsten in Hand und Fingern, seltener in Gesicht, Bein und Rumpf)
  • bei Beteiligung des Mundwinkels Speichelfluss und Sprechstörungen als Begleitsymptomatik
  • selten initial tonische Komponenten
  • Muskelzuckungen breiten sich von distal nach proximal fortschreitend aus (march) und bleiben auf eine Körperhälfte begrenzt
  • in etwa 60 Prozent der Fälle handelt es sich um rein motorische Anfälle, die restlichen gehen mit sensiblen Symptomen einher, die vor oder während der Kloni auftreten können
  • Dauer meist einige Sekunden bis Minuten
  • im Intervall normaler klinisch-neurologischer Befund
  • im EEG oft Herdbefunde in der kontralateralen Präzentralregion
  • häufige Ursachen sind lokalisierte Hirnschädigungen, im Erwachsenenalter vor allem Tumore
  • keine bestimmten Altersgruppen bevorzugt
  • auf fokale motorische Anfälle folgt oft eine vorübergehende schlaffe Parese oder Plegie der vom Anfall betroffenen Körperpartie (Todd-Lähmung)
• Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen ohne Ausbreitungstendenz:
  • lokalisierte motorische Anfälle, die sich klonisch äußern
  • häufig mit tonischer Komponente zu Beginn des Anfalls
  • ohne Ausbreitung der klinischen Symptome
  • meist von kurzer Dauer (Sekunden bis wenige Minuten)
  • Bewusstseinsstörung im Verlauf möglich, ebenso der Übergang in einen bilateralen tonisch-klonischen Anfall

Weitere intermittierende neurologische Erkrankungen

Neben AIP und Epilepsie gibt es eine Vielzahl weiterer neurologischer Erkrankungen, die intermittierend auftreten können. Dazu gehören:

• Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
• Essentieller Tremor
• Migräne
• Transitorische ischämische Attacke (TIA)
• Multiple Sklerose (MS)
• Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Seltene Erkrankungen erkennen

Es gibt bestimmte Symptom- und Befundkonstellationen, die an seltene Erkrankungen denken lassen sollten:

• Thoraxschmerz plus 1: (Evtl. intermittierende) neurologische Defizite, Synkope → Aortensyndrom?
• Augenschmerz + Kopfschmerz/Übelkeit: Glaukomanfall?
• Verwirrtheit + Hypertension + evtl. Sehstörung/Krampfanfall: PRES (Posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom)?
• Unspezifische Bauchschmerzen + hohes vaskuläres Risiko: Mesenteriale Ischämie?
• Hyperthermie + ev. Neuro-Symptomatik: Malignes neuroleptisches Syndrom, Serotoninsyndrom, Anticholinerges Toxidrom?
• Akuter Schmerz + Anämie: Sichelzellkrise / Thoraxsyndrom?
• Kolikartige Bauchschmerzen + evtl. Psychose + evtl. Tachykardie: Porphyrie?
• Natrium↓ + evtl. Kalium↑ bei „red AZ.“ + Hypotonie: M. Addison?
• Natrium↓ + Hypoglykämie + red. AZ.: Hypothyreose?
• Thrombozyten↓ + Anämie/Hämolyse + evtl. Nierenschädigung + evtl. ZNS-Symptomatik: Thrombotische Mikroangiopathie (HUS/TTP)?
• Pneumonie + LDH↑ + Immunsuppression/rez. Infekte: PCP-Pneumonie (HIV-Erkrankung bekannt?)
• Hyperkalzämie + LDH-Erhöhung: Osteolysen / Tumor mit paraneoplastischer PTH-Bildung?

Notfälle nach Organtransplantation

Bei organtransplantierten Patienten können verschiedene Notfälle auftreten, die intermittierende neurologische Symptome verursachen können. Dazu gehören:

• Infektion unter Immunsuppression: Fieber (teils nur intermittierend), reduzierter AZ, Leukozyten oft nur „hochnormal“.
• Abstoßung: Akut (binnen 6 Monaten) typisch: Schmerzen/abnehmende Organfunktion.
• Organspezifische Komplikationen: Je nach transplantiertem Organ unterschiedliche Komplikationen.
• Nebenwirkung Immunsuppressiva: Sehr potente Medikation mit breiten Nebenwirkungen.

Onkologische Notfälle

Auch bei onkologischen Patienten können Notfälle auftreten, die intermittierende neurologische Symptome verursachen:

• Übelkeit, Erbrechen: Kann bis zu 7d nach der letzten Chemotherapie auftreten.
• Fieber / Infektzeichen: CAVE neutropenes Fieber.
• Schmerzen: Durch Tumor oder Therapie möglich; immer erwägen: Kann eine nicht-onkologische Problematik dahinterstecken?
• Dyspnoe: Symptomatisch nach Ursache und Therapieziel.
• Laborveränderungen: Insb. Blutbildveränderungen. Rücksprache (behandelnde) Onkologie.
• Infektionen / neutropenes Fieber: Onkologische Patient:innen haben oft ein generell erhöhtes Infektionsrisiko.
• Immuncheckpoint-Inhibitoren: Dysregulierte hyperaktive Immunantwort = Autoimmunreaktion ("Immun-Related Adverse Events" - IRAE), können auch noch mehrere Monate nach Therapieende auftreten.
• Tumorlyse-Syndrom: Massenhafter Zellzerfall insb. bei Tumoren mit hoher Proliferationsrate.

Sensibilitätsstörungen

Sensibilitätsstörungen können ebenfalls intermittierend auftreten und verschiedene Ursachen haben. Sie äußern sich durch veränderte Empfindungen wie Kribbeln, Taubheit oder Schmerzen.

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