Interpretation im anfallsfreien Zeitraum bei Epilepsie

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte epileptische Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle sind kurze Störungen der elektrochemischen Signalübertragung im Gehirn. Umgangssprachlich wird Epilepsie auch als "Fallsucht" oder "Krampfleiden" bezeichnet. Die Diagnose und Behandlung von Epilepsie erfordert eine sorgfältige Abwägung verschiedener Faktoren, insbesondere im anfallsfreien Zeitraum.

Was ist Epilepsie?

Epilepsie umfasst eine Vielzahl von chronischen Erkrankungen des zentralen Nervensystems, die aufgrund einer Überaktivität der Nervenzellen im Gehirn auftreten. Wenn Nervenzellen übermäßig aktiv sind, können sie anfallsartige Funktionsstörungen auslösen. Diese reichen von kaum merklichen geistigen Abwesenheiten (z. B. Absencen bei Kindern oder kognitive Anfälle bei Erwachsenen) über Wahrnehmungsstörungen bis hin zu schweren Krampfanfällen mit Bewusstseinsverlust.

Anfallsformen

Es gibt verschiedene Formen epileptischer Anfälle. Um diese zu ordnen, hat die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) im Jahr 2017 ein System entwickelt, bei dem die Anfallsformen nach ihren Merkmalen klassifiziert werden. Im ersten Schritt der Anfallsklassifikation unterscheidet man nach dem Beginn eines Anfalls:

• Fokaler Beginn: Der Anfall findet in einer Hirnhälfte statt.
• Generalisierter Beginn: Der Anfall geht von beiden Hirnhälften aus.
• Unbekannter Beginn: Es ist nicht bekannt, wie der Anfall angefangen hat.

Anfälle mit fokalem Beginn

Anfälle mit fokalem Beginn werden darin unterschieden, ob der*die Betroffene sie bewusst oder nicht bewusst erlebt. Sie werden anschließend nach ihrem anfänglichen Erscheinungsbild klassifiziert. Hierbei unterscheidet man einen motorischen Beginn von einem nicht-motorischen Beginn.

Motorischer Beginn

Unter dem Begriff „motorisch“ fasst man Muskelaktivitäten, wie beispielsweise Muskelzuckungen oder -krämpfe aber auch eine Muskelerschlaffung (Atonie, atonisch) zusammen. Die verschiedenen motorischen Symptome bei einem epileptischen Anfall werden mit spezifischen Fachbegriffen beschrieben. Beispiele hierfür sind:

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• Klonisch: Symmetrische oder asymmetrische Zuckungen, die rhythmisch sind und identische Muskelgruppen betreffen.
• Myoklonisch: Plötzliche, sehr kurze, einzelne oder mehrfache unrhythmische Muskelzuckungen, die weniger regelmäßig sind und kürzer andauern als klonische Zuckungen.
• Tonisch: Eine zunehmende Muskelanspannung (Kontraktion), die einige Sekunden bis Minuten anhält.
• Epileptische Spasmen: Plötzliche Muskelaktivität, die anfallsweise häufig wiederholt werden kann (Cluster); beispielsweise Beugen oder Strecken der Arme, Beugen der Rumpfmuskulatur, Grimassen, Nicken oder subtile Augenbewegungen.
• Automatismus: Bewegungen, die aussehen wie alltägliche koordinierte Handlungen, die die Betroffenen jedoch nicht willentlich steuern, beispielsweise Laufbewegungen oder Nicken. In manchen Fällen setzen die Betroffenen eine Handlung fort, die sie vor Beginn des Anfalls ausführten.
• Hyperkinetisch: Die Betroffenen bewegen sich sehr stark, sie strampeln beispielsweise.

Nicht-motorischer Beginn

Hierunter fallen beispielsweise Symptome während eines Anfalls wie:

• Innehalten: Aktivitätspause, Erstarren, Bewegungslosigkeit
• Kognitive Einschränkungen: z. B. Sprach- und Sprechstörungen (Aphasie, Apraxie), Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen
• Emotionales Verhalten: z. B. Angst, Furcht, Wut sowie Lachanfälle oder Weinen
• Autonome Reaktionen: z. B. Erröten, Blässe, Gänsehaut, Erektion, Veränderungen des Herzschlags oder der Atmung, Übelkeit
• Sensible/sensorische Störungen (Sinnesstörungen): z. B. Störungen des Hör-, Geschmacks- oder Geruchssinns, Gleichgewichtsstörungen oder Sehstörungen

Anfälle mit fokalem Beginn können auf eine Hirnhälfte begrenzt bleiben, sie können aber auch auf die andere Hirnhälfte übergreifen und dann beidseitig (bilateral) eine tonisch-klonische Aktivität hervorrufen.

Anfälle mit generalisiertem Beginn

Ein generalisierter Anfallsbeginn wird von den Betroffenen niemals bewusst erlebt. Man beschreibt diese Anfälle nach ihren motorischen und nicht-motorischen Symptomen.

Motorische Symptome bei generalisiertem Beginn

Neben den tonischen, klonischen und myoklonischen Muskelaktivitäten, der Atonie und den epileptischen Spasmen, die man auch bei fokalen Anfällen beobachten kann, können bei einem Anfall mit generalisiertem Beginn Kombinationen dieser Symptome auftreten:

• Tonisch-klonisch
• Myoklonisch-tonisch-klonisch
• Myoklonisch-atonisch

Nicht-motorische Symptome bei generalisiertem Beginn

Anfälle mit generalisiertem Beginn und nicht-motorischen Symptomen können auch als Absencen bezeichnet werden. Absencen treten typischerweise eher bei Kindern auf als bei Erwachsenen. Man unterscheidet:

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• Typische Absence-Anfälle
• Atypische Absence-Anfälle (mit langsamem Beginn oder Ende oder bei signifikanter Veränderung der Muskelspannung)
• Myoklonische Krampfanfälle (kurze, vereinzelte und plötzlich auftretende Muskelzuckungen, hauptsächlich in Schultern und Armen)
• Augenlid-Myoklonie (Lidzuckungen, Drehen der Augäpfel)

Anfälle mit unbekanntem Beginn

Der Beginn eines Anfalls ist unbekannt, wenn derdie Betroffene ihn nicht bewusst erlebt hat und es auch keine Zeuginnen gibt, die den Anfallsbeginn genau beschreiben können.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen der Epilepsie sind noch nicht vollständig geklärt. In vielen Fällen ist eine Form der Epilepsie schon früher in der Familie aufgetreten, was für eine erbliche Veranlagung spricht. In einigen Fällen kann man Veränderungen im Erbmaterial (Genmutation) erkennen. Manche Anfälle können sich in Folge von Unfällen (posttraumatisch) oder als Reflexantwort ereignen. Bei anderen Anfällen können Veränderungen in der Gehirnstruktur (z. B. eine fokale kortikale Dysplasie) ursächlich sein.

Auslöser (Trigger) von epileptischen Anfällen

Epileptische Anfälle können aus heiterem Himmel auftreten. In vielen Fällen sind aber auch bestimmte Trigger eines Anfalls bekannt. Die Auslöser können sich im individuellen Fall unterscheiden. Zu den häufigsten Triggern von epileptischen Anfällen gehören unter anderem:

• Schlafmangel
• Unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
• Starke körperliche oder seelische Belastung (Stress)
• Hohes Fieber
• Alkohol und Alkoholentzug
• Drogen oder Schlafmittelentzug
• Eher selten flackerndes Licht (Computerspiele, Stroboskopbeleuchtung in Clubs)

Diagnose von Epilepsie

Wenn man erstmals einen epileptischen Anfall erleidet, ist es ratsam, einen Arzt aufzusuchen. Dieser untersucht dann, ob es sich tatsächlich um Epilepsie handelt oder ob der Anfall andere Gründe hat. Der erste Ansprechpartner ist meist der Hausarzt. Er wird den Patienten bei Bedarf an einen Facharzt für Nervenerkrankungen (Neurologen) überweisen.

Erstgespräch (Anamnese)

Der erste Schritt auf dem Weg zur Diagnose "Epilepsie" ist die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese): Dazu unterhält sich der Arzt ausführlich mit dem Patienten (falls alt genug) und Begleitpersonen (wie Eltern, Partner). Dabei lässt er sich den epileptischen Anfall genau schildern. Hierbei ist es von Vorteil, wenn Menschen beim Gespräch dabei sind, die den Krampfanfall beobachtet haben. Der Betroffene selbst erinnert sich nämlich oft nicht gut daran. Anhand der Schilderungen beurteilt der Arzt das Anfallsbild (Anfallsanamnese).

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Manchmal gibt es Fotos oder Videoaufzeichnungen des epileptischen Anfalls. Sie sind für den Arzt oft sehr hilfreich, besonders wenn dabei auf das Gesicht des Patienten fokussiert wird. Das Aussehen der Augen gibt nämlich wichtige Hinweise auf Anfallssymptome und hilft, einen epileptischen Anfall von anderen Anfällen zu unterscheiden.

Im Rahmen des Gesprächs fragt der Arzt unter anderem nach möglichen Auslösern des Anfalls (wie flackerndes Licht), eventuellen Grunderkrankungen und bekannten Fällen von Epilepsie in der Verwandtschaft.

Untersuchungen

Nach dem Gespräch folgt eine körperliche Untersuchung. Auch den Zustand des Nervensystems prüft der Arzt anhand verschiedener Tests und Untersuchungen (neurologische Untersuchung). Dazu gehört eine Messung der Hirnströme (Elektroenzephalografie, EEG): Manchmal lässt sich eine Epilepsie anhand typischer Kurvenveränderungen im EEG erkennen. Allerdings ist das EEG bei Epilepsie manchmal auch unauffällig.

Sehr wichtig für die Abklärung eines epileptischen Anfalls ist die Magnetresonanztomografie (MRT oder Kernspintomografie). Dabei werden detaillierte Schnittbilder des Gehirns erstellt. Darauf erkennt der Arzt eventuelle Schäden oder Fehlbildungen des Gehirns als mögliche Ursache des Anfalls.

Ergänzend zum MRT wird manchmal ein Computertomogramm des Schädels (CCT) angefertigt. Vor allem in der Akutphase (kurz nach dem Anfall) ist die Computertomografie hilfreich, um beispielsweise Hirnblutungen als Auslöser des Anfalls zu entdecken.

Bei Verdacht auf eine Gehirnentzündung (Enzephalitis) oder eine andere Grunderkrankung als Ursache des epileptischen Anfalls bringen Laboruntersuchungen oft Klarheit. So gibt eine Blutuntersuchung gegebenenfalls Hinweise auf Entzündungen oder Stoffwechselveränderungen. Wenn der Arzt Drogenkonsum als Auslöser des Anfalls vermutet, werden entsprechende Bluttests gemacht.

Außerdem entnimmt der Arzt eventuell mithilfe einer feinen Hohlnadel aus dem Wirbelkanal eine Probe der Hirn-Rückenmarksflüssigkeit (Liquor- oder Lumbalpunktion).

Akut-symptomatische Anfälle

In Abgrenzung zu unprovozierten Anfällen gelten epileptische Anfälle, die in engem zeitlichen Zusammenhang mit einer akuten systemischen oder strukturellen Hirnschädigung auftreten, als akut-symptomatisch. Hierfür hat die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) operational konkrete Konstellationen definiert. Die zeitliche Latenz nach Manifestation der ursächlichen Störung, innerhalb derer ein Anfall als akut-symptomatisch gilt, hängt von der Ätiologie ab. Akut-symptomatische Anfälle machen bis 40 % aller erstmaligen epileptischen Anfälle aus. Oft sind sie kurzfristige Folge akuter struktureller Hirnläsionen.

Behandlung von Epilepsie im anfallsfreien Zeitraum

Welche Behandlung sinnvoll ist, hängt von der Form der Epilepsie und dem Krankheitsverlauf ab. Meist wird eine Epilepsie mit Medikamenten behandelt, sogenannten Antiepileptika. Es stehen unterschiedliche Medikamente aus verschiedenen Wirkstoffgruppen zur Verfügung.

Medikamentöse Behandlung

Den meisten Epilepsie-Patienten hilft eine medikamentöse Behandlung, ein anfallsfreies Leben zu führen. Eingesetzt werden sogenannte Antiepileptika. Sie hemmen die übermäßige Aktivität von Nervenzellen im Gehirn. Damit senken sie das Risiko für einen Krampfanfall. Deshalb spricht man auch von Antikonvulsiva (= krampfhemmenden Mitteln). Gegen die Ursache der Epilepsie helfen die Medikamente allerdings nicht. Das bedeutet: Antiepileptika wirken nur symptomatisch, ohne die Epilepsie zu heilen.

Als Antiepileptika werden verschiedene Wirkstoffe eingesetzt, zum Beispiel Levetiracetam oder Valproinsäure. Der Arzt wägt für den jeweiligen Patienten ab, welcher Wirkstoff im konkreten Fall vermutlich am besten wirkt. Dabei spielt die Art der Anfälle beziehungsweise die Form der Epilepsie eine wichtige Rolle. Außerdem berücksichtigt der Arzt bei der Wahl des Antiepileptikums und dessen Dosierung mögliche Nebenwirkungen.

Das Ziel ist, weitere Anfälle zu verhindern (oder zumindest zu reduzieren). Gleichzeitig werden die Nebenwirkungen so gering wie möglich gehalten.

In der Regel verschreibt der Arzt bei Epilepsie nur ein einziges Antiepileptikum (Monotherapie). Wenn dieses Medikament nicht die gewünschte Wirkung zeigt oder starke Nebenwirkungen verursacht, ist es meist einen Versuch wert, mit ärztlicher Rücksprache auf ein anderes Präparat umzustellen. Manchmal findet sich erst beim dritten oder vierten Versuch das individuell beste Antiepileptikum.

Bei manchen Patienten lässt sich die Epilepsie mit einer Monotherapie nicht ausreichend in den Griff bekommen. Dann verschreibt der Arzt womöglich zwei (oder mehr) Antiepileptika. Eine solche Kombinationstherapie wird sorgfältig geplant und überwacht. Denn allgemein gilt: Je mehr verschiedene Medikamente jemand einnimmt, desto eher kommt es zu unerwünschten Wechselwirkungen. Auch das Risiko für Nebenwirkungen steigt.

Die Epilepsie-Medikamente werden oft als Tablette, Kapsel oder Saft eingenommen. Manche lassen sich auch als Spritze, Infusion oder Zäpfchen verabreichen.

Antiepileptika helfen nur dann zuverlässig, wenn sie regelmäßig angewendet werden. Es ist also sehr wichtig, sich genau an die entsprechenden Anweisungen des Arztes zu halten!

Dauer der Anwendung von Antiepileptika

Antiepileptika werden meist über mehrere Jahre eingenommen. Wenn über einen langen Zeitraum keine epileptischen Anfälle mehr aufgetreten sind, ist manchmal in Absprache mit dem Arzt ein Absetzversuch möglich. Das darf aber nicht abrupt geschehen. Stattdessen empfiehlt es sich, die Dosierung nach ärztlicher Anweisung schrittweise zu verringern.

Bei manchen Betroffenen kehren die epileptischen Anfälle dann zurück (teilweise auch erst nach Monaten oder Jahren). Dann führt kein Weg daran vorbei, die Epilepsie-Medikamente wieder einzunehmen. Andere Patienten bleiben nach dem Absetzen der Antiepileptika dauerhaft anfallsfrei. Zum Beispiel dann, wenn die Ursache der Anfälle (wie eine Hirnhautentzündung = Meningitis) zwischenzeitlich abgeheilt ist.

Vorhersagen lässt sich das im Einzelfall nicht. Der behandelnde Arzt schätzt anhand der individuellen Situation des Patienten ein, wie hoch das Anfallsrisiko ohne Medikamente ist. In manchen Fällen stellen sich Epileptiker am besten von Anfang an darauf ein, dass sie die Medikamente wohl lebenslang brauchen - etwa dann, wenn ein bleibender Hirnschaden die Ursache für die Epilepsie ist.

Setzen Sie Ihre Epilepsie-Medikamente niemals auf eigene Faust ab - das hat unter Umständen lebensgefährliche Konsequenzen!

Therapie nicht immer nötig

Hatte jemand nur einen epileptischen Anfall, ist es meist möglich, mit der Behandlung zunächst abzuwarten. In manchen Fällen genügt es, wenn die Betroffenen bekannte Auslöser (wie laute Musik, Flackerlicht, Computerspiele) meiden und sich einen gesunden Lebensstil aneignen. Dazu gehören unter anderem eine regelmäßige Lebensführung, ein geregelter und ausreichender Schlaf sowie der Verzicht auf Alkohol.

Besondere Vorsicht gilt bei Situationen, in denen ein plötzlicher Anfall mit potenziell schlimmen Folgen verbunden wäre. Das gilt zum Beispiel bei Extremsportarten, Gerüstarbeiten sowie beim Hantieren mit schweren Maschinen. Für Epileptiker ist es ratsam, solche Situationen nach Möglichkeit zu meiden.

Bei einer strukturellen oder metabolischen Epilepsie behandelt der Arzt zunächst die Grunderkrankung (Meningitis, Diabetes, Lebererkrankung et cetera). Auch hier empfiehlt es sich, alle Faktoren zu meiden, die einen epileptischen Anfall begünstigen.

Manchmal ist aber auch schon nach einem einzigen Anfall eine Behandlung mit Epilepsie-Medikamenten ratsam. Das ist womöglich der Fall, wenn der Patient ein hohes Risiko für weitere Anfälle hat. Auch bei bestimmten Epilepsieformen (wie Lennox-Gastaut-Syndrom, Temporallappenepilepsie et cetera) verschreibt der Arzt umgehend eine medikamentöse Therapie.

Im Allgemeinen raten Mediziner spätestens nach dem zweiten Anfall zu einer Epilepsie-Behandlung.

Generell hängt die Behandlung immer auch von der Situation des einzelnen Patienten ab. Manche Betroffenen haben zum Beispiel nur alle paar Jahre einen epileptischen Anfall. Andere haben häufigere Anfälle, die sie aber als wenig belastend empfinden (zum Beispiel nur kurze "Aussetzer" = Absencen). Dann wägt der Arzt Nutzen und Risiken einer Epilepsie-Behandlung besonders sorgfältig gegeneinander ab.

Dabei berücksichtigt er auch, wie groß die Bereitschaft des Patienten ist, sich an ärztliche Empfehlungen zu halten (Therapietreue = Adhärenz). Das Verschreiben von Medikamenten hat nämlich wenig Sinn, wenn der Patient diese dann doch nicht (regelmäßig) einnimmt.

Operation (Epilepsiechirurgie)

Bei manchen Patienten ist die Epilepsie mit Medikamenten nicht ausreichend behandelbar. Gehen die Anfälle immer von einer begrenzten Hirnregion aus (fokale Anfälle), ist es in manchen Fällen möglich, diesen Teil des Gehirns operativ zu entfernen (Resektion, resektive Operation). In vielen Fällen verhindert dies zukünftige epileptische Anfälle.

Eine resektive Operation kommt aber nur unter bestimmten Voraussetzungen in Frage: Also dann, wenn das Entfernen der betreffenden Hirnregion relativ gefahrlos möglich ist. Außerdem darf es keine inakzeptablen Nachteile für den Patienten nach sich ziehen, etwa eine ernste Beeinträchtigung bestimmter Hirnfunktionen.

Eine resektive Hirnoperation kommt vor allem dann zum Einsatz, wenn die epileptischen Anfälle im Schläfenlappen (Temporallappen) des Gehirns entstehen.

Andere chirurgische Eingriffe kommen bei Epilepsie eher selten zum Einsatz. Zum Beispiel bei Betroffenen, die häufig schwere Sturzanfälle erleben - also epileptische Anfälle, bei denen sie blitzartig stürzen und sich dabei unter Umständen schwer verletzen. Hier erwägen die behandelnden Ärzte gegebenenfalls eine sogenannte Balkendurchtrennung (Kallosotomie).

Der Chirurg durchtrennt bei der Kallosotomie ganz oder teilweise den sogenannten Balken (Corpus callosum) im Gehirn. Das ist das Verbindungsstück zwischen der rechten und linken Gehirnhälfte. Dieser Eingriff verringert unter Umständen die Zahl der Sturzanfälle deutlich. Als Nebenwirkung drohen aber kognitive Beeinträchtigungen. Deshalb wägen Ärzte und Betroffene die Nutzen und Risiken der Kallosotomie im Vorfeld sorgfältig gegeneinander ab.

Stimulationsverfahren

Neben einer Operation kommen sogenannte Stimulationsverfahren infrage, wenn Medikamente bei Epilepsie nicht ausreichend wirken. Dabei werden bestimmte Strukturen im Gehirn oder solche, die dorthin führen (Vagusnerv), mit niedriger Stromstärke stimuliert. Das wirkt epileptischen Anfällen zum Teil entgegen.

Zur Anwendung bei Epilepsie kommen verschiedene Verfahren. Am weitesten verbreitet ist die Vagusnerv-Stimulation (VNS): Dabei pflanzt der Chirurg dem Betroffenen ein kleines, batteriebetriebenes Gerät unterhalb des linken Schlüsselbeins unter die Haut. Es handelt sich um eine Art Schrittmacher, der über ein Kabel, das ebenfalls unter der Haut verläuft, mit dem linken Vagusnerv am Hals verbunden wird.

In Intervallen (zum Beispiel alle fünf Minuten für 30 Sekunden) gibt es leichte Stromstöße an den Nerv ab. Dadurch lässt sich die Häufigkeit epileptischer Anfälle deutlich reduzieren. Bei manchen Patienten dauert es allerdings einige Monate, bis dieser Effekt einsetzt.

Während der Stromimpulse verspüren einige Behandelte Heiserkeitsgefühle, Hustenreiz oder Missempfindungen ("Summen im Körper"). Die Vagusnerv-Stimulation beeinflusst darüber hinaus eine gleichzeitig bestehende Depression in manchen Fällen positiv.

Ein anderes Stimulationsverfahren ist die tiefe Hirnstimulation: Dabei werden dem Patienten kleine Elektroden an bestimmten Stellen im Gehirn implantiert, zum Beispiel am Thalamus oder Hippocampus. Sie stimulieren das Nervengewebe mit elektrischen Impulsen. In der Folge sinkt bei vielen Betroffenen die Zahl der Anfälle. Mögliche Nebenwirkungen sind Depressionen und Gedächtnisstörungen.

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