Ein Krampfanfall ist ein neurologisches Ereignis, das durch eine plötzliche, unkontrollierte elektrische Entladung von Nervenzellen im Gehirn verursacht wird. Die Symptome eines solchen Anfalls können vielfältig sein und hängen stark davon ab, welcher Bereich des Gehirns betroffen ist. Da jeder Hirnbereich unterschiedliche Funktionen steuert, kann ein Krampfanfall nahezu jede Hirnfunktion beeinträchtigen. Exsikkose, oder Austrocknung, kann ebenfalls eine Ursache für Krampfanfälle sein, insbesondere bei Risikogruppen wie älteren Menschen und Kindern. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen und Symptome von Krampfanfällen, den Zusammenhang mit Exsikkose und gibt Hinweise zur Diagnose und Behandlung.
Symptome eines epileptischen Anfalls
Die Symptome eines epileptischen Anfalls variieren stark, je nachdem, welcher Bereich des Gehirns betroffen ist. Im Prinzip kann es zu Störungen jeder Hirnfunktion kommen:
- Bewusstseinsstörungen: Abwesenheit (Absence) oder Bewusstseinsverlust
- Kognitiv: Störungen des Denkens
- Motorisch: Unwillkürliche Bewegungen oder Erschlaffen der Muskulatur (atonisch)
- Psychisch: Gefühle wie starke Angst oder Freude
- Sensibel: Empfindungsstörungen, oft als Kribbeln oder Taubheit
- Sensorisch: Sinnestäuschungen wie Lichtblitze, Gerüche, Geräusche oder Geschmackseindrücke
- Vegetativ: Herzrasen, Einnässen oder Schweißausbrüche
Ein epileptischer Anfall beginnt in der Regel plötzlich und dauert nicht länger als zwei Minuten. Anfälle, die fünf Minuten oder länger andauern, werden als Status epilepticus bezeichnet und stellen einen Notfall dar.
Motorische Störungen im Detail
Die motorischen Störungen, die bei einem Krampfanfall auftreten können, sind vielfältig:
- Atonisch: Plötzliches Erschlaffen der Muskulatur
- Hyperkinetisch: Unruhige Bewegungen
- Myoklonisch: Ruckartige, unsystematische Muskelzuckungen
- Klonisch: Rhythmische Muskelzuckungen, bei denen sich die Muskeln schnell hintereinander anspannen und wieder entspannen
- Tonisch: Konstante Anspannung
- Automatismen: Unwillkürliche, wiederholte Bewegungsabläufe wie Schmatzen, Lecken der Lippen oder Fingerzeige
- Spasmen: Sehr schnelle Muskelanspannungen
Diese Störungen können auch kombiniert und hintereinander auftreten.
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Fokale vs. generalisierte Anfälle
Je nachdem, wie viel des Gehirns betroffen ist, unterscheidet man zwischen fokalen und generalisierten Anfällen.
- Fokale Anfälle: Nur ein Bereich des Gehirns ist betroffen (der Fokus oder Herd). Gestört sind dann nur diejenigen Funktionen, für die der betroffene Bereich zuständig ist. Das Bewusstsein kann erhalten bleiben. Der nicht bewusst erlebte fokale Anfall ist die häufigste Anfallsform bei Erwachsenen.
- Generalisierte Anfälle: Betreffen beide Gehirnhälften gleichermaßen. Ein Beispiel ist der generalisierte tonisch-klonische Anfall (früher „Grand mal“).
Dem eigentlichen Anfall kann eine Aura unmittelbar vorausgehen. Auren sind selbst bereits kleine fokale Anfälle.
Spezifische Anfallsformen
- Generalisierter tonisch-klonischer Anfall: Die eindrücklichste Form des Krampfanfalls. Er besteht aus einer tonischen Phase (Muskelversteifung, Sturz) und einer klonischen Phase (Zuckungen der gesamten Körpermuskulatur). Es kann zu einem kurzzeitigen Atemstillstand kommen. Im Anschluss folgt eine postiktale Phase mit neurologischen Symptomen.
- Myoklonischer Anfall: Plötzlich auftretende, unwillkürliche Muskelzuckungen bei vollem Bewusstsein. Betrifft vorwiegend Arme, Schultern oder den Oberkörper.
- Absencen: Kurze, plötzlich einsetzende Abwesenheiten mit stark eingeschränktem oder fehlendem Bewusstsein. Beginnen und enden abrupt und haben keine Aura.
- Komplex-fokaler Anfall: Neben der lokal begrenzten Symptomatik treten Bewusstseinsstörungen auf. Patienten können Automatismen zeigen.
Wenn sich ein fokal beginnender Anfall über beide Hemisphären ausbreitet, kann es zu einem generalisiert tonisch-klonischen Anfall kommen.
Postiktale Phase
Nach einem Anfall folgt in den meisten Fällen eine Nachphase (postiktale Phase), die Stunden anhalten kann. In dieser Phase kann es zu Symptomen wie Sprachstörungen, Vigilanzminderungen, Lähmungen, Gedächtnisstörungen und psychischen Störungen bis hin zu aggressivem Verhalten kommen.
Exsikkose: Ursache und Risikofaktoren
Unter einer Exsikkose versteht man die Austrocknung des Körpers durch Flüssigkeitsverlust oder eine negative Flüssigkeitsbilanz. Diese kann verschiedene Ursachen haben:
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- Unzureichende Flüssigkeitsaufnahme: Besonders bei älteren Menschen mit gestörtem Durstempfinden oder bei psychischen Erkrankungen wie Demenz.
- Erhöhter Flüssigkeitsverlust: Durch Erbrechen, Durchfall, starkes Schwitzen oder die Einnahme von Diuretika.
Die Exsikkose kann insbesondere bei älteren Patienten und Kleinkindern schnell zu Problemen führen. Bei Senioren kann ein gestörtes Durstempfinden und/oder psychische Erkrankungen wie Demenz zu einer zu geringen Flüssigkeitsaufnahme führen, was gerade bei hohen Temperaturen problematisch sein kann. Ein besonderes Augenmerk sollte bei dieser Patientengruppe auch auf den Medikamentenplan gelegt werden: Diuretika und andere entwässernde Medikamente können den Flüssigkeitshaushalt des Körpers in eine negative Bilanz bringen. Bei Kleinkindern und Säuglingen kommt es durch die geringen Flüssigkeitsreserven zu einer rapiden Verschlechterung der Symptome.
Zusammenhang zwischen Exsikkose und Krampfanfällen
Krampfanfälle können viele Ursachen haben, darunter auch Exsikkose oder Hyponatriämie. Der genaue Mechanismus, wie Exsikkose Krampfanfälle auslösen kann, ist komplex, beinhaltet aber wahrscheinlich eine Störung des Elektrolythaushalts und eine Beeinträchtigung der neuronalen Funktion.
Differenzialdiagnose und Anamnese
Bei der Abklärung von Anfällen ist ein hypothesenprüfendes Vorgehen bewährt. Aus den vorliegenden anamnestischen und klinischen Informationen wird eine Verdachtsdiagnose gestellt, von der ausgehend dann sowohl weitere stützende Diagnostik als auch solche zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen hergeleitet werden kann.
Die Anamnese zielt zunächst einmal darauf ab, eine möglichst genaue Beschreibung des aktuellen Anfalls und ggf. auch früher stattgehabter Anfälle entsprechend der oben aufgeführten Dimensionen zu bekommen. Der Patient und mögliche Anfallszeugen sollten dafür nacheinander interviewt werden. Dabei sollte der Patient (oder der Zeuge) erst einmal ausreichend Gelegenheit bekommen, seine Erinnerungen an das Anfallsgeschehen mit seinen eigenen Worten zu schildern, ohne dass der Untersucher schon gezielt nach bestimmten Kontextmerkmalen oder Symptomen fragt. So kann verhindert werden, dass wichtige Umstände, die der Patient vielleicht spontan berichtet hätte, im Rahmen eines zu früh begonnenen hypothesengeleiteten Vorgehens gar nicht erst zur Sprache kommen. Bei unpräzise erscheinenden oder mehrdeutigen Angaben darf natürlich nachgefragt werden.
Der zweite Durchgang der Eigen- oder Fremdanamnese sollte dann durch die gezielten Fragen des Untersuchers geprägt sein. Hier geht es jetzt darum, ein möglichst vollständiges und präzises Bild von der Semiologie und den anderen Anfallsbeschreibungsdimensionen sowie auch der prä- und postiktalen Phase zu erhalten. Es bietet sich hier an, in einer möglichst patientennahen Sprache systematisch die einzelnen neurologischen und psychischen Funktionsbereiche (s. Übersicht oben) abzuarbeiten. Die im zweiten Durchgang gewonnenen Informationen ermöglichen oft schon einen begründeten Verdacht. Aus der Perspektive dieser Verdachtsdiagnose können dann in einem dritten Durchgang noch ergänzende Angaben erfragt werden, sei es zur Stützung der Diagnose oder zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (z. B. beim Verdacht auf Panikattacken Fragen nach assoziiertem phobischem Vermeidungsverhalten).
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Differenzierung zwischen epileptischen und nicht-epileptischen Anfällen
Aus neurologischer Sicht macht es zunächst Sinn, zwischen epileptischen und nichtepileptischen Anfällen zu differenzieren. Nichtepileptische Anfälle können verschiedene Ursachen haben, wie z. B. Synkopen, Schwindelformen oder plötzliche Stürze.
Differenzierung zwischen Synkope und epileptischem Anfall
Synkopen sind kurzzeitige Ohnmachten, die durch eine globale Drosselung der Hirndurchblutung verursacht werden. Um bereits aus der Anamnese eine zuverlässige Verdachtsdiagnose stellen zu können, ist der Einsatz des Sheldon-Scores I hilfreich (Tab. 1). Damit konnten in der Untersuchungsstichprobe von 671 Patienten jeweils 94 % der Synkopen-Patienten und 94 % der Epileptiker richtig zugeordnet werden.
Behandlung
Die Therapie eines Krampfanfalls unterscheidet sich zwischen einem noch andauernden und einem bereits abgeschlossenen Anfall.
Akutbehandlung eines andauernden Krampfanfalls
- Krampf medikamentös durchbrechen:
- Midazolam i.n / i.m. oder i.v.
- Lorazepam i.v.
- Ein epileptischer Anfall, welcher länger als 5 Minuten anhält, oder mehr als 2 aufeinanderfolgende Anfälle über einen Zeitraum von mehr als 5 Minuten ohne Wiedererlangen des Bewusstseins, werden als Status epilepticus bezeichnet und stellen ein dringend therapiebedürftiges Notfallbild dar!
- Bei Patienten mit einer Neigung zu Anfallsserien kann die Gabe von Notfallmedikamenten abweichend bereits nach dem ersten Anfall erwogen werden.
- Neben der möglichen Gabe eines Benzodiazepine zur Durchbrechung des Krampfanfalls, sollten stets potenziell patientengefährdende Gegenstände entfernen werden.
Behandlung nach Abschluss des Krampfanfalls
- Behandlung nach dem ABCDE-Schema.
- Sicherung der Atemwege.
Behandlung der Exsikkose
Bei einer allein vorliegenden Exsikkose oder aber zum Ausschluss von anderen Erkrankungen bietet sich eine Flüssigkeitsgabe an. Diese sollte wenn möglich oral erfolgen, sofern dies aufgrund des Patientenzustands nicht möglich ist, erfolgt die Gabe intravenös. In der Regel kommt es bei alleinigen Vorliegen einer Exsikkose innerhalb von 5 bis 10 Minuten zu einer Zustandsverbesserung des Patienten.
Wann ist eine Krankenhauseinweisung notwendig?
Grundsätzlich sollte jeder Patient bei Auftreten eines erstmaligen Krampfanfalls in einer Klinik mit neurologischer Fachabteilung vorgestellt werden. Bekannte Epileptiker hingegen müssen nicht zwingend in eine Klinik gebracht werden, hier sollte zusammen mit dem Patienten, Angehörigen etc. eine Lösung gefunden werden. Eine isolierte Exsikkose ist normalerweise kein Grund für eine Krankenhauseinweisung, da keine weiteren medizinischen Probleme vorliegen und das zur Alarmierung des Rettungsdienst führende Krankheitsbild bereits behandelt wurde. Allerdings kann in Pflegeheimen oder bei älteren Patienten zuhause häufig keine ausreichende Betreuung sicher gestellt werden oder Angehörige und Pflegepersonal wünschen den Transport in ein Krankenhaus.
Fallbeispiel: Epileptischer Anfall bei Exsikkose
Ein Patient kommt wegen eines epileptischen Anfalls ins Krankenhaus. Es wird festgestellt, dass er eine Exsikkose hat. Beides wird behandelt. Im Entlassungsbrief steht: "Epileptischer Anfall bei Exsikkose". Der Patient hat eine bekannte Epilepsie.
Die Frage ist nun, welche Diagnose als Hauptdiagnose (HD) anzugeben ist. Es gibt unterschiedliche Meinungen:
- Exsikkose: Grund des Anfalls. Ohne die Exsikkose hätte der Patient keinen Anfall gehabt und wäre nicht aufgenommen worden.
- Epilepsie: Eigenständiges Krankheitsbild, wegen dem der Patient aufgenommen wurde. Ohne die Epilepsie wäre er nicht aufgenommen worden.
Manche argumentieren, dass man von Fall zu Fall abwägen muss, z.B. ob die Epilepsie noch durch Medikamente eingestellt werden musste.
In solchen Fällen ist es wichtig zu hinterfragen, was die Krankenhausaufnahme unmittelbar veranlasst hat. Sicherlich der epileptische Anfall! Wenn ein Patient mit einem akuten Nausea und Vomitus (NV) ins Krankenhaus kommt, bei dem dann eine starke Exsikkose zusätzlich vorliegt, ist deswegen nicht die Exsikkose die HD, zumal die Behandlung des NV im Vordergrund steht und mit mehr Aufwand verbunden ist.