Vor 200 Jahren beschrieb James Parkinson, ein Londoner Arzt, detailliert die Symptome und den Verlauf einer degenerativen Bewegungsstörung, die er "Shaking Palsy" oder "Schüttellähmung" nannte. Seit 1876 ist die Krankheit unter dem Namen Morbus Parkinson bekannt.
Parkinsons Essay: Eine bahnbrechende Arbeit
James Parkinsons "An Essay on the Shaking Palsy", veröffentlicht im Jahr 1817, ist ein kurzes, aber außergewöhnliches Werk. Fünf Jahrzehnte später wies der Pariser Psychiater Jean-Martin Charcot in seinen Vorlesungen auf diese 66-seitige Arbeit hin. Parkinson erkannte als Erster, dass Tremor und Bewegungsstörungen zu einem einzigen neurologischen Krankheitsbild gehören. Diese Erkenntnis war zuvor unbekannt und umso beeindruckender, da er seine Beobachtungen nur auf sechs Fälle stützen konnte, darunter drei eigene Patienten.
Charcots Interesse an Parkinsons Erkenntnissen, etwa 40 Jahre nach dessen Tod, wurde durch die erste Obduktion eines Patienten mit Schüttellähmung im Jahr 1860 durch den Wiener Internisten von Oppolzer geweckt. Charcot beschäftigte sich intensiv mit dieser vielgestaltigen Krankheit, mit der er als Chefarzt der Nervenklinik Salpêtrière oft konfrontiert war. Er hielt die Bezeichnung Schüttellähmung jedoch für unzutreffend und schlug 1876 stattdessen "Morbus Parkinson" vor, den heute weltweit üblichen Namen.
James Parkinson: Arzt, Reformer und Wissenschaftler
Parkinson führte eine florierende chirurgische Praxis in einem Armenviertel im Norden Londons. Er fiel jedoch nicht nur durch seine medizinischen Schriften auf, sondern auch durch seine unkonventionellen paläontologischen Thesen, sein Engagement für die Armen und seine radikalen politischen Ansichten.
Geboren 1755 als ältestes von drei Kindern des Apothekers und Arztes John Parkinson, absolvierte er nach Studien in Latein, Griechisch und Naturphilosophie seine Medizinausbildung in der Praxis des Vaters und ab 1776 am London Hospital. 1784 erhielt er das Diplom der Company of Surgeons, dem heutigen Royal College of Surgeons. Kurz zuvor war sein Vater gestorben, und Parkinson übernahm die Praxis am Hoxton Square. Er heiratete in der nahe gelegenen Kirche St. Leonard's, wo er getauft worden war, und dort fanden auch die Taufen seiner sechs Kinder und 1824 seine Beerdigung statt.
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Parkinsons Leben war räumlich begrenzt, aber seine Aktivitäten waren vielfältig. Er war ein sozialer und politischer Reformer und verfasste unter dem Pseudonym Old Hubert antiroyalistische Schriften. Er wurde angeklagt, an dem Komplott zur Ermordung von König George III. beteiligt zu sein, aber freigesprochen. 1807 gründete er mit zwölf Gleichgesinnten die bis heute bestehende "Geological Society of London", die älteste geologische Organisation der Welt. Er legte eine Fossiliensammlung an, die ihn berühmt machte, und verfasste ein geologisches Standardwerk. Er vertrat öffentlich die Ansicht, vor Jahrtausenden seien gigantische Reptilien durch London gestreift, auch wenn ihm Freunde rieten, über solche Dinge besser zu schweigen, um seine Praxis nicht in Verruf zu bringen.
Zu seinen medizinischen Veröffentlichungen gehören ein 500-seitiger Gesundheitsratgeber, der erste englische Bericht über die Appendizitis als Todesursache sowie Bücher zu Unfallgefahren und Missbrauch von Kindern. Sein berühmtestes Werk sollte jedoch sein Text zur Schüttellähmung bleiben, dessen akkurate klinische Beobachtungen bis heute die Basis der Parkinson-Diagnostik bilden.
Das Verständnis von Morbus Parkinson heute
Das Krankheitsverständnis hat sich seitdem entscheidend weiterentwickelt. Weder Parkinson noch Charcot konnten ahnen, dass der Untergang dopaminerger Zellen in der Substantia nigra des Hirnstamms eine Schlüsselrolle spielt. Die eigentliche Ursache der Erkrankung ist aber auch 200 Jahre nach Parkinsons Entdeckung noch nicht vollständig bekannt.
Autonome Funktionsstörungen beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS)
Neben den motorischen Symptomen spielen die autonomen Funktionsstörungen eine wichtige Rolle bei Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom. Diese Störungen, die vor allem im kardiovaskulären, gastrointestinalen und urogenitalen Bereich auftreten, können Erstsymptome der Erkrankung sein und manchmal sogar das klinische Bild dominieren. James Parkinson selbst berichtete in seinem "Essay on the shaking palsy" von autonomen Regulationsstörungen und deutete mit der Formulierung "mysterious sympathetic influence" auf einen möglichen Zusammenhang mit dem autonomen Nervensystem hin.
Das autonome Nervensystem steuert unbewusst die verschiedensten Funktionen unseres Organismus, um die innere Homöostase aufrechtzuerhalten. Es besteht aus dem sympathischen Nervensystem (dem "Notfallsystem") und dem parasympathischen Nervensystem (dem "Ruhe- oder Erholungssystem"). Eine Fehlregulation innerhalb eines Reflexbogens kann zu einer Funktionsstörung des autonomen Nervensystems führen.
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Die Häufigkeit von autonomen Funktionsstörungen beim IPS schwankt je nach Kollektiv und Methodik zwischen 14 und 80 %. Die autonomen Funktionsstörungen nehmen in der Regel mit Fortschreiten der Erkrankung zu und beeinflussen das subjektive Beschwerdebild, die Lebensqualität und die Behandelbarkeit der Erkrankung.
Als Ursache dieser Dysautonomie kann das Auftreten von Neuronenverlusten und Lewy-Körperchen in verschiedenen Anteilen des peripheren und zentralen autonomen Nervensystems gelten. Eine wichtige Differenzialdiagnose ist die Multisystematrophie (MSA), die jedoch mit innovativen diagnostischen Techniken abgegrenzt werden kann. Darüber hinaus können Medikamente zu sekundären autonomen Funktionsstörungen führen.
Diagnostik autonomer Funktionsstörungen
Es gibt eine Vielzahl von Untersuchungsverfahren zur Erfassung autonomer Funktionsstörungen. Im praktischen Alltag wird ein zweistufiges diagnostisches Verfahren verwendet, das einen standardisierten Fragebogen (QAM-System) und eine einfache autonome Funktionstestung umfasst. Bei auffälligen Ergebnissen werden speziellere Funktionsuntersuchungen durchgeführt.
Pathophysiologie der Dysautonomie beim IPS
Moderne Techniken wie die Szintigraphie mit 123I-Metaiodobenzylguanidin (MIBG) haben eine deutlich reduzierte MIBG-Aufnahme in kardialen sympathischen Efferenzen bei IPS-Patienten gezeigt. Dies deutet auf eine Schädigung der postganglionären sympathischen Efferenzen als wesentliche Ursache der Dysautonomie hin. Die MIBG-Szintigraphie kann als valider Test zur Differenzierung zwischen IPS und MSA angesehen werden.
Kardiovaskuläre Störungen
Die orthostatische Hypotonie ist eine häufige kardiovaskuläre Störung bei IPS-Patienten. Sie resultiert aus einer Störung der sympathisch-noradrenergen Innervation der kardiovaskulären Zielorgane. Die orthostatische Hypotonie wird operational definiert durch einen anhaltenden Abfall des systolischen Blutdrucks um ≥ 20 mmHg bzw. des diastolischen Blutdrucks um ≥ 10 mmHg innerhalb von drei Minuten nach dem aktiven Hinstellen oder dem passiven Aufrichten auf dem Kipptisch.
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Die "Stehzeit" (die Zeit, die nach aktivem Aufstehen vergeht, bis ein Patient durch orthostatische Symptome gezwungen wird, sich wieder zu setzen) ist ein praktischer Parameter zur Beurteilung der Beeinträchtigung im Alltag.
Die Therapie der symptomatischen orthostatischen Hypotonie umfasst nicht-medikamentöse Maßnahmen (vermehrte Flüssigkeitszufuhr, Modifikation der Parkinson-Medikation) und medikamentöse Therapieverfahren.
Morbus Parkinson: Eine umfassende Betrachtung
Morbus Parkinson ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung nach der Alzheimer-Krankheit. In Deutschland sind schätzungsweise mindestens 200.000 Menschen betroffen, mit steigender Tendenz. Die Krankheit tritt zumeist im höheren Erwachsenenalter auf, kann aber auch in jüngeren Jahren auftreten (juveniler Parkinson). Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
Symptome von Morbus Parkinson
Die Hauptsymptome der Parkinson-Krankheit sind:
- Bradykinese (Verlangsamung): Abnahme der Bewegungsfähigkeit, langsame und kleine Schritte, Schwierigkeiten beim Drehen, maskenhafte Mimik, kleinere Handschrift.
- Ruhetremor (Ruhezittern): Unwillkürliches Zittern der Hände, das in Ruhe auftritt und sich bei emotionaler Belastung verstärkt.
- Rigor (Steifheit): Steifheit der Muskeln, insbesondere in Nacken, Armen und Beinen, vornübergebeugte Körperhaltung.
- Posturale Instabilität (Mangelnde Stabilität der Körperhaltung): Gleichgewichtsstörungen, unsicherer Gang, Sturzgefahr.
Frühe Krankheitsanzeichen können Depressionen, Schlafstörungen, Verstopfung, Störungen des Geruchssinns, eine leisere, monotone Stimme oder das fehlende Mitschwingen eines Armes beim Gehen sein.
Ursachen von Morbus Parkinson
Ursache der Parkinson-Symptome ist ein Nervenzellsterben im Hirnstamm, insbesondere in der Substantia Nigra. Die Zellen der Substantia Nigra setzen den Botenstoff Dopamin frei, der für die Feinabstimmung der Muskelbewegung wichtig ist. Ein Merkmal der Erkrankung ist das Auftreten von Lewy-Körperchen in den betroffenen Zellen.
Die meisten Betroffenen erkranken ohne erkennbaren Auslöser (idiopathische Form). Es gibt auch genetische Formen der Parkinson-Erkrankung. Beim sekundären Parkinson-Syndrom ähneln die Symptome denen der "echten" Parkinson-Erkrankung, werden aber nicht durch Zellsterben in der Substantia Nigra verursacht.
Therapie von Morbus Parkinson
Morbus Parkinson ist bislang nicht heilbar, aber mit geeigneten Therapien lässt sich die Krankheit oft über Jahre hinweg gut kontrollieren. Eine wichtige Rolle spielt die medikamentöse Behandlung, z.B. mit Dopaminvorstufen (L-Dopa). Ist die medikamentöse Behandlung nicht mehr ausreichend, kann ein Hirnschrittmacher in Frage kommen.
Die Forschung konzentriert sich auf die Suche nach den Ursachen für das Nervensterben bei Parkinson, die Rolle von Entzündungsprozessen oder Genmutationen sowie die Entwicklung von Biomarkern für die Früherkennung der Erkrankung.
Notfälle bei Morbus Parkinson
Es gibt einige typische Notfallbilder im Zusammenhang mit Morbus Parkinson, die eine Vorstellung beim Rettungsdienst oder in der Notaufnahme erforderlich machen können. Dazu gehören Stürze, schwankendes Levodopa-Ansprechen, Psychosen, akinetische Krise, dystone Krise und das maligne neuroleptische Syndrom (MNS).
Psychosen
Psychosen stellen v.a. im späteren Verlauf eine häufige Komplikation dar. Ausgelöst werden diese z.B. durch Schlafstörungen, Komorbiditäten, aber auch durch Medikamente wie Carbidopa/Levodopa selbst. Therapeutisch sollten initial nicht-pharmakologische Maßnahmen wie Reizabschirmung, reorientierende Maßnahmen etc. durchgeführt werden. Danach sind weitere allgemeintherapeutische Ansätze zur Korrektur auslösender Faktoren wie z.B. Exsikkose-Behandlung oder Infekttherapie durchzuführen. Nachfolgend sollte eine Medikamentenanpassungen mit Kombinationsvereinfachung oder Dosisreduktion in folgender Reihenfolge erfolgen: Anticholinergika > Amantadin > MAO-B-Hemmer > Dopaminagonisten > COMT-Hemmer. Sollten diese Maßnahmen zu keiner Besserung geführt haben ist dann eine Behandlung der Psychose sollen Clozapin oder alternativ Quetiapin zu erwägen. Des Weiteren können Acetylcholinesterase-Hemmer bei therapierefraktären Psychosen erwogen werden.
Akinetische Krise
Bei der akinetischen Krise handelt es sich um eine i.d.R. akut auftretende, potentiell lebensgefährliche Verschlechterung mit sehr stark ausgeprägter Bewegungsunfähigkeit (Akinese) und massiv gesteigertem Muskeltonus (Rigor), welche mindestens 48 h besteht und oftmals Folge von Infekt, Exikkose, Medikamentenentzug, diabetisches Koma o.Ä. ist. Die Akinese ist meist verbunden damit, dass die Patient*innen nicht mehr sprechen und schlucken können. Zeitgleich sorgt die Reaktion des Sympathikotonus für eine Tachykardie, vermehrtes Schwitzen und einen Anstieg der Körpertemperatur.
Die Therapie umfasst die Beseitigung der auslösenden Ursache, die intensivmedizinische Überwachung, die enterale Gabe von L-Dopa/Decarboxylasehemmer in Flüssigkeit und ggf. die Gabe von Amantadinsulfat oder Apomorphin s.c.
Dystone Krise
Eine dystone Krise ist eine potentiell lebensbedrohliche Muskeltonus-Störung mit lang anhaltenden, unwillkürlichen Kontraktionen der Skelettmuskulatur, welche sich in abnormen Haltungen des gesamten Körpers, aber auch einzelner Körperteile zeigen.
Als Therapie wird die Gabe von Anticholinergika i.v., ggf. auch wiederholend, empfohlen. Nachfolgend sollte die Anticholinergika-Einnahme über 2 - 3 Tage oral weiter erfolgen. Bei Anticholinergika-Kontraindikationen kann Diazepam oder Botulinumtoxin eingesetzt werden.
Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)
In seltenen Fällen kann es bei Neuroleptikatherapie zum malignen neuroleptischen Syndrom (MNS) kommt, welches sich durch die Kardinalsymptome Hyperthermie, Rigor und Bewusstseinsveränderungen wie Agitiertheit, Mutismus oder Koma zeigt.
Therapeutisch ist die rasche Diagnosestellung von großer Relevanz, um schnell neuroleptische Medikamente abzusetzen und die Patient*innen schnell einer intensivmedizinischen Therapie zuzuführen. Darüberhinaus sollte eine symptomatische Therapie erfolgen (Korrektur von Elektrolyten, Säure-Basen-Haushalt und Nierenfunktion). In einigen Fällen ist eine Sedierung mit Benzodiazepinen notwendig. Falls nötig kann eine spezifische Therapie mittels Gabe von NMDA-Antagonisten wie Dantrolen oder Memantine erwogen werden.
Tiefe Hirnstimulation (THS) bei Morbus Parkinson
Die Tiefe Hirnstimulation (THS) ist eine weltweit etablierte und hocheffektive Behandlungsoption für Morbus Parkinson im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. Dabei werden Elektroden in bestimmte Bereiche des Gehirns implantiert, um die Symptome der Krankheit zu lindern.
Die Elektroden werden im Rahmen einer neurochirurgischen Operation implantiert, wobei der Patient im ersten Abschnitt des Eingriffes wach ist, um den Effekt auf die Parkinson-Symptome zu überprüfen. Im Nachgang der Operation ist eine regelmäßige ambulante Vorstellung an mit der THS erfahrenen Zentren vonnöten, um die Einstellung des Hirnschrittmachers von Zeit zu Zeit anzupassen.
Ziel der THS ist das Herstellen eines dauerhaften "On"-Zustandes ohne störende Wirkfluktuationen sowie eine Reduktion möglicher Nebenwirkungen der Medikamente.
Die "5-2-1"-Regel kann im klinischen Alltag zur Prüfung herangezogen werden, ob ein Patient für ein apparatives Verfahren wie die tiefe Hirnstimulation infrage kommt. So ist die Indikation zu prüfen, wenn ein Patient mindestens 5-mal täglich orales Levodopa benötigt, sich mehr als 2 Stunden in einem störenden Zustand der Unterbeweglichkeit (OFF-Zustand) befindet und/oder über mindestens eine Stunde über störende Überbewegungen klagt.