Impingement-Syndrom der Schulter: Ursachen, Symptome und Behandlung

Das Impingement-Syndrom der Schulter, auch bekannt als Schulterengpass-Syndrom oder Subakromialsyndrom, ist eine schmerzhafte Erkrankung, die durch die Einklemmung von Muskeln, Sehnen oder Nerven im Schultergelenk verursacht wird. Diese Einklemmung führt zu Reizungen und Bewegungseinschränkungen. Etwa zehn Prozent der Bevölkerung in Deutschland leiden im Laufe ihres Lebens unter dieser Erkrankung.

Definition und Überblick

Das Impingement-Syndrom der Schulter ist definiert als eine schmerzhafte Einklemmung von Gewebe im Gelenkspalt der Schulter, die dauerhaft die Beweglichkeit einschränkt. Der Subakromialraum, der Bereich zwischen dem Schulterdach (Akromion) und dem Oberarmkopf, ist besonders häufig betroffen. Hier verlaufen die Supraspinatussehne und ein Schleimbeutel (Bursa subacromialis), die durch die Enge gereizt werden können.

Formen des Impingement-Syndroms

Es gibt zwei Hauptformen des Impingement-Syndroms der Schulter:

• Primäres (Outlet-)Impingement-Syndrom: Diese Form wird durch Veränderungen der knöchernen Strukturen verursacht. Degenerative Strukturveränderungen oder Knochensporne können den Gelenkspalt verengen. Ein ventraler Acromionsporn oder pathologische Acromiontypen (Bigliani-Typ III) können ebenfalls zu einem primären Impingement führen.

• Sekundäres (Non-Outlet-)Impingement-Syndrom: Hier liegt die Ursache in nicht-knöchernen Veränderungen. Entzündungen des Schleimbeutels (Bursitis), Muskel- oder Sehnenschädigungen verkleinern den Gelenkspalt. Eine gestörte Biomechanik durch muskuläre Dysbalancen, Instabilität oder eine Frozen Shoulder können ebenfalls ein sekundäres Impingement verursachen.

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Ursachen und Risikofaktoren

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des Körpers, was es gleichzeitig anfällig für Verletzungen macht. Die Stabilität wird hauptsächlich durch die Rotatorenmanschette gewährleistet, eine Gruppe von vier Muskeln, die das Gelenk umgeben. Eine Einengung des Gelenkraumes kann durch verschiedene Faktoren entstehen:

• Knöcherne Veränderungen: Knochensporne am Akromion oder degenerative Veränderungen können den Raum unter dem Schulterdach verkleinern.
• Entzündungen: Eine Schleimbeutelentzündung (Bursitis) oder eine Sehnenscheidenentzündung (Tendinitis) der Supraspinatus- oder Bizepssehne können zu Schwellungen führen, die den Gelenkspalt einengen.
• Muskuläre Dysbalancen: Ein Ungleichgewicht zwischen den Muskeln, die das Schultergelenk stabilisieren, kann zu einer Fehlstellung des Oberarmkopfes führen und so Sehnen und Nerven einklemmen.
• Fehlhaltungen und Überlastung: Chronische Fehlhaltungen, monotone Dauerbelastungen und Überkopftätigkeiten können die Schulter überlasten und zu einem Impingement führen.
• Sportlerschulter: Insbesondere Überkopf- und Wurfsportarten wie Baseball, Tennis oder Volleyball können komplexe Überlastungsschäden der Schulter verursachen. Ein glenohumerales Innenrotationsdefizit (GIRD) kann langfristig zu einem inneren Impingement im Bereich des posterosuperioren Glenoids (PSI) führen.

Symptome

Das Impingement-Syndrom der Schulter äußert sich durch verschiedene Symptome, die je nach Stadium und Ursache variieren können:

• Schmerzen: Das Hauptsymptom sind Schmerzen, die oft tief im Gelenk lokalisiert sind. Sie treten besonders bei bestimmten Bewegungen und stärkerer Belastung auf, insbesondere bei Überkopftätigkeiten. In Ruhe sind die Schmerzen oft nur diskret vorhanden.
• Schmerzhafter Bogen (Painful Arc): Beim seitlichen Anheben des Arms (Abduktion) treten typischerweise zwischen 60 und 120 Grad starke Schmerzen auf, da die Supraspinatussehne in diesem Bereich eingeklemmt wird.
• Nachtschmerzen: Das Liegen auf der betroffenen Seite wird oft als äußerst unangenehm empfunden, da es die Schmerzen verstärkt.
• Bewegungseinschränkungen: Im späteren Verlauf kann es zu Bewegungseinschränkungen des Schultergelenks kommen, da die Betroffenen Schonhaltungen einnehmen und schmerzhafte Bewegungen vermeiden.
• Muskelschwund: Durch die Schonhaltung und den Bewegungsmangel kann es zu einem Muskelschwund (Muskelatrophie) kommen, was die Stabilität des Schultergelenks weiter reduziert.
• Ausstrahlende Schmerzen: Je nach betroffenem Nerv kann es zu ausstrahlenden Schmerzen, Taubheitsgefühlen oder Kribbeln im Arm oder in den Fingern kommen. Die Beschwerden können sogar mit Nackenschmerzen, Bewegungseinschränkungen oder Kraftverlust einhergehen.

Diagnose

Die Diagnose des Impingement-Syndroms der Schulter umfasst mehrere Schritte:

1. Anamnese: Der Arzt erhebt die Krankengeschichte, indem er Fragen zu den Schmerzen, deren Beginn, Auslösern, Verstärkungsfaktoren und eventuellen Bewegungseinschränkungen stellt. Auch sportliche und berufliche Tätigkeiten werden erfragt.

2. Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht die Beweglichkeit des Schultergelenks und führt verschiedene klinische Tests durch, um die Ursache der Beschwerden zu ermitteln. Dazu gehören:

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   • Beweglichkeitstests: Der Patient wird gebeten, den Arm seitlich und in gestreckter Haltung über den Kopf anzuheben, um den schmerzhaften Bogen zu identifizieren.
   • Kraftmessung: Der Kraftgrad der Schultergelenksmuskulatur wird durch Bewegung gegen Widerstand gemessen.
   • Nackengriff und Schürzengriff: Diese Tests überprüfen, bei welchen Bewegungen Schmerzen auftreten.
   • Jobe-Test (90-Grad-Supraspinatustest): Dieser Test dient dazu, eine Beteiligung des Supraspinatus-Muskels und seiner Sehne zu bestätigen oder auszuschließen.
   • Impingement-Test nach Neer (Neer-Test): Dieser Test wird durchgeführt, um Schmerzen beim Anheben des Armes über 120 Grad festzustellen.
   • Hawkins-Test: Dieser Test hilft ebenfalls, ein Impingement-Syndrom zu bestätigen oder auszuschließen, ist aber weniger spezifisch als der Jobe- und Neer-Test.
   • Beurteilung der scapulothorakalen Dysfunktion: Die Einteilung erfolgt nach Kibler in 3 Typen.
   • ARO-Lag-Sign: Testung der Außenrotatoren (M. infraspinatus, M. teres minor).
   • Hornblower-Zeichen: Der Patient wird aufgefordert, die Hand an den Mund zu führen. Bei Vorliegen einer Insuffizienz beider Außenrotatoren weicht der Arm in Innenrotation ab.
   • O’Brien-Test: Schmerzen beim Versuch, den Arm gegen Widerstand anzuheben in 90°-Flexion und 15°-Adduktion (Daumen zeigt zum Boden). Bei einer SLAP-Läsion lässt der Schmerz anschließend bei Pronation des Arms (Daumen zeigt zur Decke) nach.
   • Speed-Test: Zur Diagnostik einer Pathologie der langen Bizepssehne sowie einer SLAP-Läsion.

3. Bildgebende Untersuchungen:

   • Röntgenuntersuchung: Sie ist das Mittel der ersten Wahl, um knöcherne Veränderungen wie Knochensporne oder Arthrose nachzuweisen und eine Gelenkübersicht zu erstellen. Ein verminderter acromiohumeraler Abstand (AHA; Norm: 9-12 mm) kann erste Hinweise auf ein drohendes Impingement liefern. Es lassen sich bereits Aussagen zu Arthrosestadium, Humeruskopfzentrierung und -stellung (Subluxation/Luxation) sowie pathologische Acromionformen treffen.
   • Ultraschalluntersuchung (Sonografie): Sie dient dazu, Flüssigkeitsansammlungen im Gelenkspalt, Schleimbeutelveränderungen und muskuläre Strukturen darzustellen.
   • Kernspintomografie (MRT): Sie dient der detaillierten Darstellung der Weichteile, Sehnen, Muskeln und Flüssigkeitsansammlungen. Die MRT kann mit intraartikulärem Kontrastmittel (Arthro-MRT) komplettiert werden, sollten sich Hinweise auf eine Pathologie des Labrums oder des Bizepssehnenankers ergeben. Hierbei können mit hoher Sensitivität und Spezifität Aussagen zur Rupturgröße, Morphologie, Lokalisation sowie Verfettung, Atrophie und Retraktion getroffen werden.
   • Computertomografie (CT): In seltenen Fällen wird eine CT angewandt, um knöcherne Begleitpathologien darzustellen. Bei Massenrupturen oder bereits degenerativen Sehnenrupturen ist eine computertomografische Darstellung des Schultergelenks vor allem bei der Planung eines prothetischen Gelenkersatzes von großer Bedeutung.

Klassifikationen von Rotatorenmanschettenläsionen

In der Literatur existiert eine Vielzahl an Klassifikationen für Läsionen der Rotatorenmanschette. Grundsätzlich lassen sich Rotatorenmanschettenläsionen nach Ätiologie, Risskonfiguration (komplett vs. inkomplett; Artikularseitig vs. Bursaseitig), Größe, Verfettung, Atrophie oder Retraktion einteilen.

• Klassifikation nach Habermeyer: Zone C: dorsale Läsionen im Bereich des ISP und M.
• Klassifikation der inkompletten RM-Läsion nach Ellmann und Gartsman:
• Klassifikation nach Bayne und Bateman:
• Klassifikation des M. subscapularis nach Fox und Romeo:
• Klassifikation der SSP-Sehnenretraktion n. Patte:
• Klassifikation der fettigen Infiltration nach Goutallier (CT):
• Klassifikation der muskulären Atrophie nach Thomazeau (MRT):

Behandlung

Die Behandlung des Impingement-Syndroms der Schulter zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern, die Beweglichkeit wiederherzustellen und die Ursache der Erkrankung zu beheben. Es gibt konservative und operative Behandlungsansätze.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie umfasst:

• Schonung: Das Schultergelenk sollte geschont und Belastungsfaktoren wie Sport oder körperlich anstrengende Arbeiten über Kopf vermieden werden.
• Schmerzmittel: Antientzündliche Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Acetylsalicylsäure können die Schmerzen lindern, beheben aber nicht die Ursache.
• Physiotherapie: Sie zielt darauf ab, die umliegende Muskulatur zu stärken und den Gelenkspalt des Schultergelenks gezielt zu entlasten. Spezielle Übungen zur Stärkung der Außenrotatoren (Rotatorenmanschette) können den Gelenkspalt vergrößern und so eine Entlastung bewirken. Auch Übungen zur Aufrechterhaltung der Muskelkraft und zur Verbesserung der Koordination sind wichtig. Ein ausgedehntes Training des Scapula-Settings steht im Vordergrund. Vor allem die Schulterblatt führende Muskulatur, wie der M. serratus anterior, die Mm. rhomboideii als auch M. levator scapulae, sollte hierbei im Fokus stehen. Auch Dysbalancen des M. latissimus dorsi, M. teres major sowie M. pectoralis major als aktive Humeruskopfdepressoren sind zu beheben. Ein ausgedehntes Rumpftraining kann hierbei ein Training effektiv abrunden.
• Injektionen: Injektionen von Kortikosteroiden in den Schleimbeutel können Entzündungen reduzieren und Schmerzen lindern.

Kausale Therapie (Operation)

Eine Operation wird in Betracht gezogen, wenn die konservative Therapie nicht ausreichend wirksam ist oder wenn strukturelle Veränderungen wie Knochensporne vorliegen. Ziel der Operation ist es, die Ursache der Erkrankung zu behandeln und die mechanische Enge des Schultergelenks zu beseitigen.

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• Arthroskopie (Gelenkspiegelung): Dies ist eine minimalinvasive Operationstechnik, bei der durch kleine Hautschnitte eine Kamera und chirurgische Instrumente in das Gelenk eingeführt werden. Der Arzt kann so das Gelenk von innen untersuchen und Veränderungen wie Knochensporne abschleifen oder Knorpelschäden beseitigen. Auch Sehnenrisse können im Rahmen der Arthroskopie genäht werden.
• Offene Operation: In seltenen Fällen kann eine offene Operation erforderlich sein, um komplexe strukturelle Veränderungen zu behandeln.

Nach der Operation ist eine intensive physiotherapeutische Nachbehandlung wichtig, um die Beweglichkeit wiederherzustellen und die Muskulatur zu kräftigen.

Übungen bei eingeklemmtem Nerv

Gezielte Bewegung ist ein zentraler Bestandteil der Therapie - auch bei einem eingeklemmten Nerv. Entscheidend ist, dass die Übungen sanft, regelmäßig und symptomorientiert durchgeführt werden. Hier drei bewährte Übungen zur Mobilisation und Entlastung:

1. Armkreisen im Stand: Kreisen Sie die Arme langsam nach vorne, anschließend nach hinten - jeweils 10 bis 15 Wiederholungen. Die Bewegung sollte aus dem Schultergelenk erfolgen, nicht aus den Unterarmen. Effekt: Verbessert die Beweglichkeit, fördert die Durchblutung unter dem Schulterdach und lockert verspannte Muskulatur.
2. Wandengleiten mit dem Unterarm: Ausgangsposition: Stellen Sie sich mit dem Rücken zur Wand, die Ellbogen sind im 90-Grad-Winkel angewinkelt, die Unterarme liegen flach an der Wand. Ausführung: Schieben Sie die Unterarme langsam nach oben, so weit es schmerzfrei möglich ist - dann langsam zurück. 10 Wiederholungen. Effekt: Fördert die Gleitfähigkeit des Nervs, öffnet den Raum unter dem Schulterdach und verbessert die Schulterkoordination.
3. Schulterpendel im Stand (nach Codman): Ausgangsposition: Beugen Sie den Oberkörper leicht nach vorn, der betroffene Arm hängt locker nach unten. Ausführung: Führen Sie kleine Kreisbewegungen mit dem Arm aus - zuerst im Uhrzeigersinn, dann gegen den Uhrzeigersinn. 30-60 Sekunden pro Richtung. Effekt: Entlastet das Schultergelenk, reduziert Muskelspannung und fördert die Gelenkflüssigkeit - besonders hilfreich bei akuten Beschwerden.

Vorbeugung

Es gibt verschiedene Maßnahmen, um einem Impingement-Syndrom der Schulter vorzubeugen:

• Vermeidung von Fehlhaltungen und monotoner Dauerbelastung: Achten Sie auf eine gute Körperhaltung und vermeiden Sie repetitive Bewegungen und Überkopftätigkeiten. Passen Sie Ihren Arbeitsplatz ergonomisch an.
• Ausreichend Sport und Bewegung: Regelmäßige Bewegung und gezielte Kräftigung der Schultermuskulatur können die Stabilität des Gelenks verbessern und muskuläre Dysbalancen ausgleichen.
• Training der Rotatorenmanschette: Ein gezieltes Training der Rotatorenmanschette kann eine gute vorbeugende Maßnahme sein.
• Alltagstipps & Ergonomie: Achten Sie auf eine ergonomische Sitzposition: Bildschirm auf Augenhöhe, Unterarme im 90-Grad-Winkel aufstützen, Rücken anlehnen. Vermeiden Sie ständiges Vorlehnen oder einseitiges Hochziehen der Schultern. Tragen Sie Lasten immer möglichst beidseitig - oder wechseln Sie regelmäßig die Seite. Vermeiden Sie das Einklemmen des Telefons zwischen Ohr und Schulter. Nutzen Sie lieber Headsets oder Lautsprecherfunktionen. Seitenschläfer sollten auf ein ausreichend hohes Kissen achten, um die Halswirbelsäule in neutraler Position zu halten. Vermeiden Sie absolute Ruhe - sie führt oft zu noch mehr Verspannung. Stattdessen: leichte Mobilisation, Wärme und Pausen in belastenden Tätigkeiten wie Gartenarbeit oder Heimwerken.

Krankheitsverlauf und Prognose

Der Krankheitsverlauf und die Prognose des Impingement-Syndroms der Schulter hängen von der genauen Ursache und der Dauer der Symptome vor Beginn der Behandlung ab. Bei frühzeitiger Diagnose und konsequenter Therapie können die Beschwerden oft gelindert und die Beweglichkeit wiederhergestellt werden. In manchen Fällen kann jedoch eine Operation erforderlich sein, um die Ursache der Erkrankung zu beheben. Auch nach einer Operation ist eine konsequente Nachbehandlung wichtig, um ein gutes Ergebnis zu erzielen.

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