Die gleichzeitige Diagnose von Myasthenia Gravis (MG) und Multipler Sklerose (MS) ist ein seltenes, aber komplexes klinisches Szenario. Beide sind Autoimmunerkrankungen, die das Nervensystem betreffen, aber ihre Pathophysiologie, Symptome und Behandlungsstrategien unterscheiden sich erheblich. Dieser Artikel beleuchtet die Besonderheiten beider Erkrankungen, die Herausforderungen bei der Diagnose und Behandlung, und gibt einen Ausblick auf zukünftige Therapieansätze.
Einführung in Myasthenia Gravis
Myasthenia gravis (MG), in Deutschland häufig auch nur Myasthenie genannt, ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln angreift. Bei solchen Erkrankungen richtet sich das körpereigene Immunsystem aufgrund einer Fehlfunktion gegen eigentlich harmlose Zellen und/oder Gewebe des Körpers und greift diese an. Dies führt zu einer Störung der Reizübertragung, die normalerweise die Muskelspannung aktiviert und aufrechterhält (neuromuskuläre Übertragung).
Ursachen und Pathophysiologie der Myasthenia Gravis
Bei der Myasthenia gravis richten sich die Antikörper gegen Rezeptoren und Enzyme, welche für die Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln sehr wichtig sind. Verantwortlich dafür sind Autoantikörper (AAk), die eigentlich dazu dienen, Viren oder Bakterien abzuwehren. Im Falle einer Autoimmunerkrankung richten sich diese Antikörper jedoch gegen den eigenen Körper. Bei der häufigsten Form der Myasthenie bildet das Immunsystem Antikörper gegen einen bestimmten Rezeptor der Muskeln, der auf den Neurotransmitter Acetylcholin reagiert (ACh-Rezeptoren), wodurch die Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln gestört wird, da das ACh nicht mehr „andocken“ kann. Warum genau der Körper seine eigenen Acetylcholinrezeptoren angreift, ist, wie bei so vielen Autoimmunerkrankungen, nicht abschließend geklärt. Eine besondere Rolle wird jedoch einer Fehlfunktion des Thymus zugeschrieben. Zudem gibt es einige Betroffene, die keine Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren aufweisen, sondern gegen ein Enzym, welches an der Bildung und Regeneration der neuromuskulären Verbindungsstelle beteiligt ist. Diese Form der Myasthenie muss anders behandelt werden.
Die Antikörper, welche die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln stören, werden zu einem großen Teil im sog. Thymus gebildet, der hinter dem Brustbein liegt. Zudem ist es so, dass die Thymusdrüse bei vielen Patientinnen und Patienten mit Myasthenie vergrößert und übermäßig aktiv ist. Daher führt die Entfernung der Thymusdrüse in einigen Fällen zur Besserung der Myasthenie Symptome. Es ist jedoch zu beachten, dass eine vergrößerte Thymusdrüse auch ein Anzeichen für einen Thymus-Tumor (Thymom) sein kann und in diesem Fall eine Operation unerlässlich ist. Gleichzeitig können Thymome somit auch für entsprechende Veränderungen der Thymusdrüse verantwortlich sein, die in der Folge zu Myasthenia gravis führen. Bei Patientinnen und Patienten mit einer Myasthenie findet sich bei 10 - 15 % der Betroffenen ein Thymom. Doch gleichzeitig wird bei ca. Teilweise wird auch eine Entfernung des Thymus erwogen, obwohl kein Tumor nachweisbar ist. Die Thymusdrüse sitzt hinter dem Brustbein und ist eng mit der Myasthenia gravis verknüpft.
Symptome der Myasthenia Gravis
Myasthenia gravis führt bei Betroffenen zu einer Störung der Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln. Das führt zu einer sogenannten belastungsabhängigen schweren Muskelschwäche. Diese Bezeichnung wurde gewählt, da die Symptome, zum Beispiel hängende Augenlider bzw. Die Symptome selbst sind sehr vielseitig und häufig auch typisch für andere Erkrankungen. Zum Beispiel kann eine Myasthenie zu Sprechstörungen und Schluckbeschwerden führen, welche, insbesondere bei älteren Menschen, häufig den typischen Parkinson-Symptomen zugeordnet werden. Weit davor kommt es aber in vielen Fällen zunächst zu Symptomen, welche die Augen betreffen. Typisch sind das hängende Augenlid (Ptose) und Sehstörungen, wie etwa Doppelbilder. Außerdem sind die Beschwerden von Person zu Person unterschiedlich und können sich obendrein im Laufe der Zeit verändern. Das Kardinalssymptom ist viel mehr der Zeitpunkt, zu dem die Symptome auftreten bzw. sich intensivieren und wann sie nachlassen. Dabei sind bestimmte Muskelgruppen häufiger betroffen als andere. Typisch ist zum Beispiel die Ermüdung der Augenmuskulatur und der Augenlidbewegung. Auch die Mimik und die für Kauen, Sprechen und Schlucken zuständigen Muskelgruppen sind häufig (aber nicht immer) betroffen. Oft tritt die Erkrankung sehr plötzlich auf, während der Grad der Muskelschwäche sowohl nach Tagesform als auch von Person zu Person unterschiedlich ist, was die Definition allgemeiner Anhaltspunkte für die Diagnose umso schwieriger macht.
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Eine generalisierte Form der Myasthenie kann alle Skelettmuskeln betreffen. Oft sind es die Muskeln in Armen und Beinen, sowie die Muskeln, die für Sprechen und Schlucken verantwortlich sind. Dadurch kann es zu Schwierigkeiten bei alltäglichen Aktivitäten kommen. Zum Beispiel beim Ausziehen von Kleidung über dem Kopf, sowie beim Einräumen von Geschirr in hoch hängende Küchenschränke.
Sehstörungen sind in der Mehrzahl der Fälle das erste Symptom und können so im Frühstadium auf die Erkrankung hinweisen. Vor allem dann, wenn sie in der zweiten Tageshälfte, also nach mehrstündiger Arbeit und Belastung auftreten. Sprechstörungen äußern sich zum Beispiel durch abgehacktes, stakkatoartiges, gehauchtes, unregelmäßiges, unpräzises und monotones Sprechen, während die Betroffenen Sprache aber sehr wohl richtig anwenden als auch verstehen. Die Symptome nehmen in der Regel bei Anstrengung und zum Abend hin zu. Erholungsphasen können helfen, die Beschwerden wieder zu lindern. Seelische Belastungen, Schlafmangel, Alkoholkonsum, Fieber sowie grippale Infekte können die Störungen ebenfalls verstärken. Die Ausprägung und das Voranschreiten der Symptome ist bei den Betroffenen und im zeitlichen Verlauf jedoch sehr unterschiedlich. Alle haben ganz individuelle Probleme, funktionelle Einbußen und körperliche Beeinträchtigungen.
Diagnose der Myasthenia Gravis
Die Myasthenia gravis gehört zu den neurologischen Erkrankungen, die sich kaum auf den ersten Blick diagnostizieren lassen. Die ersten Anzeichen wie Erschöpfbarkeit, Müdigkeit oder Augenprobleme sind auf den ersten Blick relativ unspezifisch, zudem gibt es verschiedene Subtypen. Untersuchung spezifischer Symptome, z. B. Die klinische Anamnese bezüglich der medizinischen Vorgeschichte nimmt einen sehr wichtigen Stellenwert ein, ähnlich wie die Erfahrung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Die Patientinnen und Patienten werden gezielt nach Doppelbildern, Kau- und Schluckbeschwerden, Gewichtsabnahme und der Verschlechterung der Symptomatik unter Belastung bzw.
Es können verschiedene Tests durchgeführt werden, wie z.B. Tests, die helfen können, die Diagnose zu bestätigen, sind z.B. Ein weiterer Test, der sich z. B. für die Überprüfung von Sehstörungen und anderen Symptomen der Augen eignet, ist der pharmakologische Test mit Edrophoniumchlorid. Dabei handelt es sich um einen kurzwirksamen Cholinesterasehemmer. Wie bereits eingangs in diesem Ratgeber erwähnt, bauen Cholinesterasen das Acetylcholin an den Rezeptoren der motorischen Endplatte ab. Wenn diese Enzyme gehemmt werden, erhöht sich dadurch folgerichtig kurzzeitig die Konzentration von ACh an den Rezeptoren der Muskeln. Die Muskelspannung steigt dadurch für kurze Zeit an. Vor dem Test werden die Patientinnen und Patienten gebeten, mehrmals die Augen zu schließen und zu öffnen. Durch diesen repetitiven Vorgang kommt es bei Patientinnen und Patienten mit Myasthenia gravis zur Ermüdung der Muskeln und die Augenlider beginnen zu hängen. Zudem können Sehstörungen wie Doppelbilder auftreten. Anschließend wird den Betroffenen eine Injektion mit Edrophoniumchlorid verabreicht. Nun sollen Sie die Augen erneut mehrmals öffnen und schließen. Der Pyridostigmin-Test funktioniert ähnlich wie der Edrophiniumchlorif-Test, lediglich mit einem anderen Cholinesterasehemmer, nämlich mit dem namensgebenden Pyridostigmin. Der Test läuft ebenfalls ähnlich ab und wird ambulant durchgeführt. Primär wird er bei älteren Patientinnen und Patienten durchgeführt, indem 30-60 mg Pyridostigmin verabreicht werden. Allerdings nicht als Injektion, sondern oral.
Blutuntersuchungen sind wichtig, um Antikörper zu erkennen, die die Rezeptoren, an denen die Nervenimpulse die Muskeln ansteuern, beeinträchtigen oder die Enzyme, welche an der Bildung der Rezeptoren beteiligt sind. Getestet wird zum Beispiel auf Anti-Acetylcholinrezeptor-AK, Anti-MuSK-AK, Anti-LRP4-AK und Anti-Titin-AK. Auf Letztere wird das Blut untersucht, wenn der Verdacht auf Tumore der Thymusdrüse besteht, sogenannte Thymome. Sowohl gutartige als auch bösartige Tumore des Thymus können Myasthenia gravis verursachen. Auf dieser Basis können auch bestimmte Behandlungsentscheidungen, zum Beispiel für die Entfernung des Thymus, getroffen werden. Davon profitieren mitunter auch Patientinnen und Patienten ohne Thymome, da die Antikörper, die sich gegen die ACh-Rezeptoren oder andere wichtige Enzyme richten, vor allem in der Thymusdrüse gebildet werden.
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Repetitive Nervenstimulation und Einzelfaser- Elektromyographie (EMG) messen die elektrische Aktivität zwischen dem Gehirn und den Muskeln. Lungenfunktionstests können durchgeführt werden, um zu prüfen, ob die Erkrankung Auswirkungen auf die Atmung hat. Das ist wichtig, denn wenn die Myasthenia gravis sich auf die Atemmuskulatur auswirkt, kann dies zu einer Ateminsuffizienz führen, die lebensbedrohlich ist. Störungen der Atmung bei Myasthenia gravis können sich in Form einer schwachen, heiseren Stimme, eines schwachen Hustens oder eines häufigen Atemholens beim Sprechen äußern. Die Diagnose der Myasthenia gravis kann umso zielführender ablaufen, je besser Patientinnen und Patienten und deren Angehörige wissen, was sie bei einem Arzttermin erwartet. Insbesondere auf bestimmte Fragen in der Anamnese kann man sich gezielt vorbereiten, woraufhin die Ärztinnen und Ärzte besser abwägen können, welche anschließenden Untersuchungen notwendig sind.
Behandlung der Myasthenia Gravis
Die Erkrankung ist zwar nicht heilbar, es existieren jedoch medikamentöse Therapien, die durch eine Verbesserung der Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel die Symptome der Erkrankung lindern können. Gleichzeitig können sie den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen. Am Deutschen Zentrum Immuntherapie kann die Erkrankung in interdisziplinärere Zusammenarbeit mit den beteiligten Kliniken zudem mittels Immuntherapie behandelt werden. Bei dieser kommen spezielle Immuntherapeutika zum Einsatz, die die Bildung schädigender Antikörper unterdrücken.
Lässt sich jedoch ein Thymustumor nachweisen, reicht eine medikamentöse Therapie allein meist nicht mehr aus und eine Operation wird notwendig.
Wird die entzündlich neuromuskuläre Autoimmunerkrankung dagegen frühzeitig erkannt und behandelt, können Betroffene mithilfe einer medikamentösen Therapie ein nahezu unbeeinträchtigtes Leben führen. Hierfür stehen stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung:
- Kortison: Kortison zählt zu den Standardtherapeutika. Mit dem körpereigenen Hormon wird die Überaktivität des Immunsystems gedämpft.
- Immunsuppressiva: Sie werden eingesetzt, um die Neubildung von Antikörpern zu bremsen. Sie haben in der Regel während einer Langzeitbehandlung weniger starke Nebenwirkungen als Kortison. Der Behandlungserfolg tritt mit diesen Medikamenten jedoch erst mit einer gewissen Verzögerung ein.
- Acetylcholinesterasehemmer: Mit diesem Wirkstoff wird der Abbau des Botenstoffes Acetylcholin gebremst und damit die Reizübertragung von den Nerven zu den Muskeln verbessert.
- Biologika: Neuartige monoklonale Antikörper wie Rituximab und Eculizumab, greifen spezifisch in den Krankheitsprozess ein und können das Krankheitsgeschehen in bestimmten Konstellationen nachhaltig positiv zu beeinflussen.
Multiple Sklerose im Überblick
Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), bei der die Myelinscheiden der Nervenfasern angegriffen werden. Dieser Angriff führt zu einer Schädigung der Nervenfasern und beeinträchtigt die Signalübertragung im Gehirn und Rückenmark.
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Pathophysiologie der Multiplen Sklerose
Bei MS greift das Immunsystem fälschlicherweise die Myelinscheiden an, die die Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark umhüllen. Diese Entzündung führt zur Bildung von Läsionen (Plaques) in verschiedenen Bereichen des ZNS. Im Laufe der Zeit können diese Läsionen zu dauerhaften Schäden an den Nervenfasern führen, was zu einer Vielzahl von neurologischen Symptomen führt.
Symptome der Multiplen Sklerose
Die Symptome der MS sind äußerst vielfältig und können von Person zu Person stark variieren. Häufige Symptome sind:
- Sensibilitätsstörungen: Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Schmerzen in verschiedenen Körperteilen.
- Motorische Störungen: Muskelschwäche, Spastik, Koordinationsprobleme und Gleichgewichtsstörungen.
- Sehstörungen: Entzündung des Sehnervs (Optikusneuritis), Doppelbilder oder verschwommenes Sehen.
- Fatigue: Chronische Müdigkeit und Erschöpfung.
- Kognitive Beeinträchtigungen: Gedächtnisprobleme, Konzentrationsschwierigkeiten und verlangsamte Informationsverarbeitung.
- Blasen- und Darmfunktionsstörungen: Häufiger Harndrang, Inkontinenz oder Verstopfung.
Diagnose der Multiplen Sklerose
Die Diagnose der MS basiert auf verschiedenen Kriterien, darunter:
- Klinische Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte und neurologische Untersuchung.
- Magnetresonanztomographie (MRT): Darstellung von Läsionen im Gehirn und Rückenmark.
- Liquoruntersuchung: Analyse der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit auf Entzündungsmarker.
- Evozierte Potentiale: Messung der elektrischen Aktivität des Gehirns als Reaktion auf bestimmte Reize.
Behandlung der Multiplen Sklerose
Die Behandlung der MS zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren, Schübe zu verhindern, Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Zu den gängigen Behandlungsansätzen gehören:
- Schubtherapie: Hochdosiertes Kortison zur Reduktion der Entzündung während eines Schubs.
- Basistherapie: Immunmodulatorische Medikamente zur Reduktion der Schubfrequenz und Verlangsamung der Krankheitsentwicklung.
- Symptomatische Therapie: Medikamente und Therapien zur Linderung spezifischer Symptome wie Spastik, Schmerzen oder Fatigue.
- Rehabilitation: Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie zur Verbesserung derFunktionsfähigkeit und Lebensqualität.
Die Koexistenz von Myasthenia Gravis und Multipler Sklerose
Obwohl sowohl MG als auch MS Autoimmunerkrankungen sind, die das Nervensystem betreffen, ist ihr gleichzeitiges Auftreten selten. Die Pathomechanismen beider Erkrankungen sind unterschiedlich: MG betrifft die neuromuskuläre Endplatte, während MS das zentrale Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) beeinträchtigt.
Herausforderungen bei der Diagnose
Die Diagnose beider Erkrankungen gleichzeitig kann eine Herausforderung darstellen, da einige Symptome überlappen können, wie z. B. Müdigkeit, Muskelschwäche und Sehstörungen. Es ist wichtig, eine gründliche neurologische Untersuchung durchzuführen und spezifische Tests für jede Erkrankung anzuwenden, um eine korrekte Diagnose zu stellen.
Therapieansätze bei gleichzeitiger Erkrankung
Die Behandlung von Patienten, bei denen sowohl MG als auch MS diagnostiziert wurden, erfordert einen individualisierten Ansatz. Einige der Medikamente, die zur Behandlung von MS eingesetzt werden, können MG-Symptome verschlimmern und umgekehrt. Daher ist eine sorgfältige Abwägung der potenziellen Risiken und Vorteile jeder Behandlung erforderlich.
Fallbeispiele und Studien
In der medizinischen Literatur gibt es Fallberichte über Patienten, bei denen sowohl MG als auch MS diagnostiziert wurden. Diese Fälle unterstreichen die Komplexität der Diagnose und Behandlung dieser seltenen Kombination von Autoimmunerkrankungen. Zukünftige Studien sind erforderlich, um die Pathophysiologie und die optimalen Behandlungsstrategien besser zu verstehen.
Neue Therapieansätze
In den letzten Jahren hat es bedeutende Fortschritte bei der Entwicklung neuer Therapien für Autoimmunerkrankungen gegeben, darunter auch für MG und MS.
CAR-T-Zell-Therapie
Die CAR-T-Zell-Therapie hat sich bei der Behandlung bestimmter Arten von Leukämie und Lymphomen als erfolgreich erwiesen und wird in Einzelfällen auch bei Autoimmunerkrankungen angewandt. Hier konnten für schwerstbetroffene Patienten mit Myasthenia gravis deutlich alltagsrelevante Besserungen erzielt werden. Am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf erfolgten kürzlich die ersten Behandlungen von MS Betroffenen, die auf zugelassene Therapien nicht angesprochen haben. Schwere Nebenwirkungen traten nicht auf. Wie wirksam diese Therapie bei der MS ist, kann derzeit nicht abgeschätzt werden.
Weitere innovative Therapieansätze
Neben der CAR-T-Zell-Therapie gibt es auch andere vielversprechende Therapieansätze, die derzeit erforscht werden, wie z. B. die Entwicklung von spezifischen Immuntherapeutika, die gezielt auf die fehlgeleiteten Immunzellen einwirken, ohne das gesamte Immunsystem zu unterdrücken.
Leben mit Myasthenia Gravis und Multipler Sklerose
Für Patienten, die mit beiden Erkrankungen leben, ist es wichtig, ein umfassendes Unterstützungssystem zu haben, das medizinische Versorgung, psychologische Unterstützung und Selbsthilfegruppen umfasst. Eine gesunde Lebensweise mit ausgewogener Ernährung, regelmäßiger Bewegung und Stressmanagement kann ebenfalls dazu beitragen, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.