Methoden zum Nachweis epileptischer Anfälle

Wenn Sie oder Ihre Angehörigen zum ersten Mal einen epileptischen Anfall erleiden, ist die Sorge groß. Der Verdacht auf Epilepsie kommt schnell auf und sollte umgehend untersucht werden. Denn ein Anfall kann ein Hinweis auf eine entzündliche Hirnerkrankung oder strukturelle Veränderungen des Gehirns sein, etwa durch Kopfverletzungen. Ein Anfall ist in erster Linie ein Symptom und nicht automatisch eine eigenständige Krankheit. Hinter Anfällen können verschiedene akute und chronische Ursachen stecken, von Kopfverletzungen über Stoffwechselerkrankungen bis hin zu Hirnblutungen. Nicht jeder Anfall bedeutet Epilepsie. "Ein epileptischer Anfall ist ein Krankheitszeichen. Dahinter stehen viele Erkrankungen", so Prof. Dr.

Die zahlreichen möglichen Auslöser und Ursachen erfordern eine Diagnose, die nicht nur klärt, ob es sich um einen epileptischen Anfall, einen einmaligen Krampfanfall oder einen Fieberkrampf handelt, sondern auch, um welche spezifische Form der Epilepsie es sich handelt. Nur so kann die optimale Behandlung eingeleitet werden. Die Kontrolle oder Freiheit von Anfällen mit spezifischen Medikamenten, sogenannten Antiepileptika, ist nur eines von vielen möglichen Behandlungszielen. Steckt hinter den epileptischen Anfällen eine andere akute oder chronische Grunderkrankung, muss diese in erster Linie behandelt werden. Zum Beispiel bei Meningitis, Glukosetransporterdefekt Typ 1 (genetisch bedingte Stoffwechselstörung), Kopfverletzungen oder chronischen Entzündungen des Gehirns infolge einer Autoimmunerkrankung. Wird die eigentliche Ursache dieser strukturellen, metabolischen oder infektiösen Epilepsien behandelt, bessert sich in der Regel auch das Anfallsgeschehen. Meist ist jedoch eine lebenslange Einnahme von Antiepileptika notwendig, um die Anfälle besser zu kontrollieren und/oder anfallsfrei zu werden. Aber auch unter diesen Umständen ist oft ein langes, glückliches und selbstbestimmtes Leben möglich und die Prognose oft gut. "Epilepsie gilt als die am besten behandelbare neurologische Erkrankung", sagt Prof. Dr.

Die vielen verschiedenen Formen von epileptischen und nicht-epileptischen Anfällen machen die Diagnose jedoch nicht immer einfach. Ein ausführliches Gespräch zwischen Arzt und Patient ist wichtig. Hierbei stellen Ärztinnen und Ärzte zahlreiche Fragen, um die Vorgeschichte, die aktuellen Symptome sowie die Lebensgewohnheiten von Patientinnen und Patienten in Erfahrung zu bringen (=Anamnese). Bei einer Fremdanamnese werden auch Angehörige befragt.

Anamnese: Der erste Schritt zur Diagnose

Die Anamnese, also die Erhebung der Krankengeschichte, ist ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik epileptischer Anfälle. Dabei werden Betroffene oder Angehörige ausführlich zu den Umständen des Anfalls, der Vorgeschichte und möglichen Risikofaktoren befragt.

Fragen, die im Rahmen der Anamnese gestellt werden können:

• Welche Symptome traten auf?
• War der Betroffene während des Anfalls ansprechbar?
• Gibt es ein Vorgefühl (Aura)?
• Traten die Symptome zunächst nur einseitig auf?
• Wie lange dauerte der Anfall?
• Wie sah der sonstige Verlauf des Krampfanfalls aus? Welche Bewegungsmuster wurden ausgeführt?
• Trat das Ende des Anfalls plötzlich auf?
• Gibt es bestimmte Auslöser für den Anfall (z.B. Wut, Schmerz, einen starken Lichtreiz, Telefonklingeln, Schlafmangel)?
• Nimmt der Betroffene aktuell oder regelmäßig Medikamente ein?
• Gab es Verletzungen in der Kindheit oder im Säuglingsalter?
• Wie verliefen Schwangerschaft und Geburt?
• Gibt es familiäre Vorbelastungen?

Bewährt hat sich auch die Aufnahme eines Anfalls mit dem Smartphone durch Angehörige. Dieses Video kann dann den Ärzten vorgespielt werden. Eine möglichst genaue Dokumentation der Symptome erleichtert den Ärzten die Diagnose oft erheblich. Das Wichtigste beim Beobachten eines epileptischen Anfalls ist es, Hilfe zu leisten und dem Betroffenen beizustehen. War der Betroffene während des Anfalls ansprechbar? Allerdings ist man beim ersten Anfall natürlich nicht auf die Situation vorbereitet und weiß nicht, worauf genau man achten soll. Zudem sind viele Symptome so subtil oder schnell wieder vorbei, sodass Beobachter sie vielleicht gar nicht bemerken. Und auch bei der Frage zum Bewusstsein und zur Ansprechbarkeit der Betroffenen gibt es Abstufungen. So kann das Bewusstsein zum Beispiel für einfache Anweisungen und Fragen ausreichend genug sein, aber nicht für komplexere Zusammenhänge.

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EEG (Elektroenzephalogramm): Messung der Hirnströme

Ein EEG zeichnet die Gehirnströme auf, oder besser gesagt, es misst die minimale elektrische Spannung auf der Kopfoberfläche. So lässt sich die Aktivität der Nervenzellen messen und visualisieren. Davon haben wir mehr als 50 Milliarden in unserem Gehirn. Durch kleinste elektrische Entladungen kommunizieren diese miteinander, damit unser Gehirn als Schaltzentrale des Körpers funktionieren und Befehle sowie Informationen empfangen und weiterleiten kann. Durch diese Entladungen entsteht an der Nervenzellwand ein Spannungsunterschied zwischen Innen- und Außenseite in Höhe von 60 bis 100mV (1mV = 1 Tausendstel Volt). Der Auf- und Abbau dieses Spannungsunterschieds lässt sich beobachten. Dabei werden so starke elektrische Felder erzeugt, dass diese auch in einigen Zentimetern Entfernung zur Nervenzelle, nämlich an unserer Kopfhaut, gemessen werden können. Bei einem EEG werden also die elektrischen Aktivitäten mittels Elektroden als Kurve bzw. die Summenpotentiale der Nervenzellen werden auf dem EEG-Bildschirm durch mehrere Kurven (in der Regel 8−12 Kurven, bei Bedarf auch mehr) übereinander dargestellt.

Verschiedene Arten von Hirnwellen

• Betawellen (Frequenz 13 bis 30 Hz): Sie treten unter der Einwirkung von Sinnesreizen oder bei geistiger Aktivität auf.
• Thetawellen (Frequenz 4 bis 7 Hz): Sie werden auch als Zwischenwellen bezeichnet.

Dadurch lassen sich Störungen der ansonsten gleichmäßigen Wellen erkennen, sogenannte Spikes oder Spike-Waves. Diese können unter bestimmten Voraussetzungen Anzeichen für eine Epilepsie sein. Sie werden auch als epileptiforme, epilepsietypische oder epilepsiespezifische EEG-Potenziale bezeichnet. Epilepsietypische Potentiale bestehen sowohl in Spitzen (spikes oder spike-waves), Spitze-Welle-Komplexen (Spike-wave-Komplexe oder Polyspikes) und steilen Wellen (sharp waves). Grundsätzlich definieren sich EEG-Potenziale als epilepsietypisch, wenn sie deutlich häufiger bei Menschen mit Epilepsie als bei Menschen ohne Epilepsie auftreten.

Wichtige Hinweise zum EEG

Es ist wichtig, dass Eltern, Kinder, Jugendliche und Erwachsene verstehen, warum das EEG wichtig ist und welche Aussagekraft es hat. Denn vielen Menschen ist vor dem erstmaligen EEG mulmig, sie fragen sich, wie man sich selbst oder das eigene Kind darauf vorbereiten kann, ob es wehtut und was es zu beachten gilt. Wenn man jedoch weiß, wie wichtig die Untersuchung ist und wie unkompliziert sie abläuft, sind die Personen während der Untersuchung weniger nervös. Und das ist wichtig, denn Aufregung und Nervosität können die Ergebnisse des EEGs beeinflussen und verfälschen.

Zuerst werden auf der Kopfhaut nach einem genauen Schema kleine Elektroden angebracht. Die Elektroden werden mit einer Kochsalzlösung leicht angefeuchtet, auch die Kopfhaut unter den Elektroden wird mit einem Wattestäbchen und Kochsalzlösung eingerieben, damit das EEG besser abgeleitet werden kann. Das kann im ersten Moment etwas kühl am Kopf sein. Die Elektroden selbst senden keinen Strom aus. Ein EEG tut nicht weh und hat auch keine Nebenwirkungen. Manchmal kann die EEG-Haube etwas drücken und Kinder empfinden diese ungewohnte „Situation“ am Kopf als beunruhigend. Parallel zum EEG gibt es die Möglichkeit, eine Videoaufzeichnung der Patienten vorzunehmen. Diese kann dem Arzt bei der Auswertung des EEG sehr hilfreich sein.

Während der EEG-Ableitung kann man aufgefordert werden, die Augen zu öffnen und wieder zu schließen oder anderen Anweisungen zu folgen. Das ärztliche Personal wird Ihnen alle notwendigen Informationen vor der EEG-Aufnahme mitteilen. Während der EEG-Aufzeichnung werden Sie bequem sitzen oder liegen. Sie sollten sich dann möglichst nicht bewegen, da Muskelbewegungen die Aufzeichnung des EEG stören können. Am besten sollte man daher entspannt und ausgeruht zur Untersuchung kommen. Kindern kann man vereinfacht erklären, dass sie bei der Untersuchung eine Mütze auf den Kopf bekommen und eine Weile ruhig sitzen oder liegen müssen. Hilfreich kann es sein, wenn sich lebhafte Kinder vor der Untersuchung noch etwas bewegen können. Egal ob Schmusetier, Kuscheldecke, Bilderbuch, Hör-CD oder Fläschchen für Säuglinge − wenn ein Kind sich mit einem bestimmten Hilfsmittel leichter entspannt und beruhigen lässt, sollten die Eltern es einfach mitbringen.

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Verschiedene Arten von EEG-Untersuchungen

• Schlaf-EEG: Zu dieser Untersuchung sollten Sie möglichst müde erscheinen, also mit ausreichend Schlafentzug, damit beim EEG die Einschlafphase aufgezeichnet werden kann. Bei einem Schlaf-EEG werden eine Wach-, Müdigkeits- und Schlafphase registriert. Bei Kindern ist darauf zu achten, dass sie nicht während der Anfahrt zur Untersuchung im Auto schlafen. Für diese Untersuchung müssen Sie etwa zwei Stunden Zeit einplanen, sie wird in der Regel als Schlaf-EEG durchgeführt.
• Standard-EEG: Das ist das normale "Standard-EEG". Es dauert inklusive Vorbereitung etwa 45 Minuten, die eigentliche Aufzeichnung selbst ist nach ca. 20 Minuten beendet. Bei Kindern werden das Anlegen der Elektroden und die Ableitung des EEGs meistens etwas mehr Zeit in Anspruch nehmen. Zusätzlich werden noch EKG und die Atmung aufgezeichnet.
• Langzeit-EEG-Monitoring: Beim Monitoring handelt es sich um ein Langzeit-EEG mit Video-Aufzeichnung der Patienten, das aufgrund seiner Dauer und der notwendigen Video-Aufzeichnung einen stationären Aufenthalt erfordert.

Bildgebende Verfahren: MRT und CT

Neben der Anamnese und dem EEG spielen bildgebende Verfahren eine wichtige Rolle bei der Diagnose und Ursachenfindung von Epilepsie. Hierbei kommen vor allem die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Computertomographie (CT) zum Einsatz.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT ist aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität die bildgebende Methode der Wahl in der Epilepsiediagnostik und ist essentiell in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik. Sie ist ein für den Patienten nicht belastendes, ungefährliches Untersuchungsverfahren, für das es nur in seltenen Fällen Kontraindikationen gibt (u.a. Herzschrittmacher, magnetisierbare Metallclips und Knochenimplantate).

Ziel der Bildgebung ist es, auch kleinste, diskrete epileptogene Läsionen MR-tomographisch nachzuweisen. Zu den häufigsten Pathologien, die mit einer chronischen Temporallappenepilepsie vergesellschaftet sind, gehören: Hippokampussklerose, kortikale Malformationen, gliotische Veränderungen, niedrigmaligne Tumoren und vaskuläre Fehlbildungen. Ergänzend zur qualitativen Untersuchung der Hippokampi sind wir in der Lage, das Volumen der genannten Struktur quantitativ zu bestimmen (Hippokampusvolumetrie). Hierbei können bereits diskrete Volumenminderungen in den beschriebenen Strukturen festgestellt werden.

Spektroskopie

Die Protonen MR-Spektroskopie ist ebenfalls ein nicht-invasives kernspintomografisches Verfahren, mit dem metabolische Veränderungen im Bereich des epileptogenen Herdes erfasst werden können. Hierbei werden unter anderem die Signale von N-Acetylaspartat (NAA), Creatin und Phosphocreatin (Cr) und Cholin (Cho) gemessen. Pathologische Metabolitveränderungen können mit diesem Verfahren bereits festgestellt werden, wenn die MRT- Bildgebung noch unauffällig ist. Relevante Bedeutung hat die Methodik in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik und dient hier in besonderem Maße zur Lateralisation von MRT negativen Temporallappenepilepsien.

Computertomographie (CT)

Die CT ist eine weitere nützliche Bildgebungsmethode, mit der wir strukturelle Anomalien im Gehirn und somit auch im Rahmen einer Epilepsie erkennen können. Sie verwendet Röntgenstrahlen, um detaillierte Bilder des Gehirns zu erstellen. Die Computertomographie ist besonders nützlich bei der Darstellung von Knochenstrukturen im Gehirn, wie z. B.

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Ein CT des Kopfes wird v a. dann durchgeführt, wenn es schnell gehen muss - also in akuten Notfallsituationen oder nach einem plötzlich aufgetretenen ersten Anfall, bei dem die Ursache noch unklar ist. Auch wenn eine MRT aus medizinischen Gründen nicht möglich ist - z. B. bei Patienten mit einem Herzschrittmacher - stellt die CT eine sinnvolle und oft unverzichtbare Alternative dar. Eine der wichtigsten Stärken der Computertomografie liegt in der schnellen Erkennung von Hirnblutungen. Gerade bei einem plötzlich aufgetretenen Krampfanfall ist es entscheidend zu klären, ob eine Blutung die Ursache sein könnte - denn in solchen Fällen ist oft ein sofortiges medizinisches Handeln erforderlich. Eine CT ist außerdem besonders hilfreich, wenn der Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma besteht.

Weitere Anwendungsbereiche der CT

• Raumforderungen: In manchen Fällen steckt hinter epileptischen Anfällen eine sog. Raumforderung im Gehirn. Das können beispielsweise gutartige oder bösartige Tumoren sein, aber auch Flüssigkeitsansammlungen wie Zysten.
• Entzündungen und Infektionen: Manche Formen der Epilepsie gehen auf frühere Entzündungen oder Infektionen des Gehirns zurück - beispielsweise nach einer Hirnhautentzündung, Hirnverletzung oder einer parasitären Infektion. Derartige Veränderungen sind in CT-Aufnahmen besonders gut sichtbar, weil sie sich deutlich vom normalen Gewebe unterscheiden.
• Verkalkungen: Verkalkungen erscheinen als sehr helle, fast weiße Strukturen, da Kalzium das Röntgensignal stark reflektiert.

MRT vs. CT: Welche Methode ist die richtige?

Die Wahl zwischen MRT und CT hängt von den individuellen Umständen und den klinischen Verdachtsmomenten ab.

Typische Veränderungen im MRT bei Epilepsie

• Hippokampussklerose: Bei Menschen mit Temporallappenepilepsie findet sich häufig eine sog. Hippokampussklerose. Dabei handelt es sich um eine Veränderung im Hippokampus, einem Bereich des Gehirns, der im Schläfenlappen liegt und u. a. für das Gedächtnis wichtig ist. Im MRT erkennen wir diese Veränderung daran, dass der betroffene Bereich geschrumpft und oft heller dargestellt ist als das umliegende Gewebe.
• Kortikale Dysplasien: Hierbei handelt es sich um angeborene Fehlbildungen der Hirnrinde, bei denen sich das Gehirn bereits in der frühen Kindheit nicht ganz typisch entwickelt hat. Diese Veränderungen betreffen die äußerste Schicht des Gehirns - die sog. Hirnrinde. Im MRT zeigen sich solche Dysplasien oft durch eine verdickte Hirnrinde, unscharfe Übergänge zwischen grauer und weißer Substanz und ungewöhnlich verlaufenden Hirnfurchen (Sulci). Kortikale Dysplasien gehören zu den häufigeren Ursachen für therapieresistente Epilepsien - also Formen, bei denen Medikamente allein nicht ausreichen.
• Narben und alte Schäden: Epileptische Anfälle können auch durch Narben oder alte Schäden im Gehirn ausgelöst werden - z. B. nach einem Unfall, einer Hirnhautentzündung oder einem Schlaganfall. Typisch sind in diesen Fällen veränderte Gewebestrukturen, hellere oder dunklere Areale und zum Teil Gewebeschwund in bestimmten Regionen des Gehirns.
• Raumforderungen und Gefäßmissbildungen: Mit der MRT können wir diese Raumforderungen oder Gefäßmissbildungen gut erkennen. Dazu zählen z. B. sog. Gangliogliome (gutartige Tumoren des Nervengewebes) oder Kavernome (erweiterte Blutgefäße, die Blutungen verursachen können).

SPECT und PET: Nuklearmedizinische Verfahren

SPECT (Einzelphotonenemissionscomputertomografie) und PET (Positronen-emissionstomographie) sind nuklearmedizinische Verfahren, mit denen bestimmte Körperfunktionen mit Hilfe von radioaktiven Stoffen abgebildet werden können. Im Gegensatz zur Computertomografie (CT) und Kernspintomografie (MRT) werden Körperfunktionen abgebildet und nicht der anatomische Aufbau des untersuchten Organs. Bei beiden Verfahren (SPECT und PET) wird ein sehr schwach radioaktiver Stoff („Radiopharmakon“) appliziert. Nach einer Wartezeit wird mit einer speziellen Kamera eine Aufnahme angefertigt. Auf diese Weise erhält man Schnittbilder, die wie eine Landkarte bestimmte Funktionen des Gehirns abbilden. Die Untersuchungen sind mit einer sehr geringen Strahlenbelastung verbunden.

In der Epilepsiediagnostik wird die PET eingesetzt, um die verschiedenen Stoffwechselaktivitäten der unterschiedlichen Hirnbereiche zu untersuchen. Bei Patienten mit Epilepsie ist die Stoffwechselaktivität der verschiedenen Hirnbereiche während eines Anfalls erhöht, zwischen den Anfällen hingegen ist sie vermindert. Unter Zuhilfenahme der PET lassen sich häufig auch Störungen des Hirngewebes nachweisen, die im MRT nicht sichtbar sind. Daher werden die Bereiche des Gehirns, die die Anfälle auslösen, vor einer Operation durch das PET festgestellt.

SPECT im Detail

SPECT bedeutet „single photon emission computed tomography“ (Einzelphotonenemissionscomputertomografie). Die häufigste Untersuchung ist die Darstellung des Blutflusses im Gehirn im anfallsfreien Intervall. Dazu wird nach einer Ruhephase von etwa ¼ Stunde ein Radiopharmakon appliziert. Dieses Radiopharmakon verteilt sich in kurzer Zeit im Gehirn entsprechend der Durchblutung. Eine halbe Stunde später wird dann mit einer Kamera (SPECT-fähige Gammakamera) eine Aufnahme angefertigt. Die Aufnahme ist schmerzfrei und dauert etwa eine halbe Stunde. Während dieser Aufnahme darf der Kopf nicht bewegt werden. Erst im Anschluss kann die aufwendige Auswertung erfolgen, daher lohnt es sich für Sie nicht, auf das Ergebnis zu warten. Diese Untersuchung kann ambulant und stationär erfolgen.

Anfallsherde verraten sich häufig durch eine verminderte Durchblutung. Wesentlich aufwändiger ist die Darstellung der Durchblutung im epileptischen Anfall. Dazu ist ein stationärer Aufenthalt auf der Monitoringsstation erforderlich. Das Radiopharmakon wird dabei so früh wie möglich nach Anfallsbeginn injiziert. Der weitere Ablauf unterscheidet sich nicht von der Untersuchung zwischen den Anfällen. In dieser Untersuchung zeigen sich die Anfallsherde durch eine erhöhte Durchblutung.

In seltenen Fällen ist zusätzlich noch die Darstellung der Benzodiazepinrezeptoren im Gehirn erforderlich. Die Untersuchung erfolgt ähnlich der Darstellung der Ruhedurchblutung. Die Wartezeit zwischen Injektion und Aufnahme beträgt zwei Stunden. Eine Schilddrüsenblockade mit Irenat® ist erforderlich.

PET im Detail

PET bedeutet "positron emission tomography" (Positronenemissions-tomografie). Die häufigste Untersuchung ist die Darstellung des Zuckerstoffwechsel des Gehirns. Der Patient darf nach 20 Uhr des Vorabends nichts mehr essen und nur noch kalorienfreie Getränke (Mineralwasser, ungesüßter Tee) trinken. Ein speziell markierter Zucker wird nach einer kurzen Ruhephase injiziert, der Zucker wird vom Gehirn entsprechend dem Energiestoffwechsel langsam aufgenommen. Eine Stunde später wird dann mit einer Kamera ("PET-Scanner") die Aufnahme angefertigt.

Die Aufnahme ist schmerzfrei und dauert etwa 35 Minuten. Während dieser Aufnahme darf der Kopf nicht bewegt werden, ggf. ist eine Narkose bei unruhigen Patienten nach vorheriger Planung sinnvoll. Auch hier kann die Auswertung erst nach Ende der Aufnahme erfolgen. Anfallsherde lassen sich durch eine verminderte Zuckeraufnahme erkennen. Im Vergleich zur SPECT der Gehirndurchblutung ist die Auflösung etwa doppelt so gut und damit die Erkennbarkeit von Herden zwischen den Anfällen besser.

Neuropsychologische Untersuchung

In einer neuropsychologischen Untersuchung werden mögliche Veränderungen der geistigen Leistungsfähigkeit (der sog. kognitiven Funktionen) erfasst. Zu den häufig untersuchten kognitiven Fähigkeiten gehören Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistungen, aber ebenso sprachliche und bildhafte Fertigkeiten sowie höhere geistige Funktionen, wie z.B. Problemlösen und schlussfolgerndes Denken. Diese Leistungen werden anhand von so genannten Papier-und-Bleistift-Verfahren oder computergestützten Tests genauer betrachtet. Je nach Fragestellung kann eine solche Untersuchung mehrere Stunden dauern. Auch ihr psychisches Befinden und Ihre Lebensqualität sind uns wichtig. Diese werden anhand von Fragebögen erhoben, welche die Grundlage für Beratungen und Therapien darstellen. Vor einer OP wird in seltenen Fällen ein sogenannter Wada-Test durchgeführt. Hierbei werden z.B. verschiedene Sprachfunktionen getestet, während die zu operierende Gehirnregion für wenige Minuten betäubt wird. Dies geschieht mit Hilfe eines über einen Katheter in die gehirnversorgenden Blutgefäße verabreichten Medikamentes (Barbiturat).

Differenzialdiagnose: Abgrenzung von anderen Erkrankungen

Neben der klassischen Epilepsie sind auch andere Erkrankungen möglich, die einem epileptischen Anfall ähneln bzw. ihn auslösen können. Dazu gehören Synkopen, Migräneanfälle mit Aura, das Tourette-Syndrom, Dystonie, Hypoglämie, Fieberkrämpfe oder auch psychogene Anfälle. Aus diesem Grund - und um entsprechend der Ursache die richtige Therapie einzuleiten - ist die genaue Diagnostik elementar wichtig.

Häufige Differenzialdiagnosen

• Synkopen: Insbesondere konvulsive Synkopen lassen sich im Rahmen der Anamnese recht gut von epileptischen Anfällen unterscheiden, denn danach gefragt, geben Betroffene häufig an, dass sie sich sehr gut an das gesamte Anfallsgeschehen während der Synkope erinnern können, zum Beispiel an die Reaktion der Ersthelfer, das Eintreffen eines Krankenwagens oder Ähnliches.
• REM-Schlaf-Verhaltensstörungen
• Ischämische Attacken
• Psychogene Anfälle

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