Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen weltweit, von der Menschen jeden Alters betroffen sein können. Sie entsteht durch elektrische Fehlentladungen im Gehirn, die zu Anfällen führen. Bei etwa 30 % der Betroffenen können die Anfälle nicht durch Medikamente kontrolliert werden, was als medikamentös therapierefraktäre Epilepsie bezeichnet wird. Für diese Patientinnen und Patienten kann die Epilepsiechirurgie eine aussichtsreiche Behandlungsmöglichkeit darstellen, insbesondere wenn die Epilepsie von einem klar begrenzten Gehirnbereich ausgeht (fokale Epilepsie).
Wann kommt eine Operation bei Epilepsie infrage?
Ein Großteil der Epilepsiepatienten kann die Anfallsfreiheit mittels medikamentöser Therapien erreichen und muss keiner operativen Therapie zugeführt werden. Fokale Epilepsien, das heißt Epilepsien, die nur eine Lokalisation im Gehirn betreffen und die nicht auf die medikamentöse Therapie ansprechen, können chirurgisch behandelt werden. Bei generalisierten und multifokalen Epilepsien, Formen, die mehrere Bereiche oder das ganze Gehirn betreffen, ist dies hingegen nicht möglich.
Die Voraussetzung für eine chirurgische Behandlung ist die genaue Lokalisation der epileptogenen Zone. Nur so kann mittels des operativen Eingriffes der auslösende Bereich erreicht und behandelt werden. Weiterhin darf das epileptogene Areal nicht von wichtigen Gehirnarealen überlappt werden, da es andernfalls nicht komplett entfernt werden kann und die operative Therapie auf diese Weise keine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit mit sich bringt.
Prächirurgische Epilepsiediagnostik
Vor einem epilepsiechirurgischen Eingriff ist eine ausführliche prächirurgische Epilepsiediagnostik erforderlich. Dieses individuelle Therapieangebot wird von einem interdisziplinären Team bestehend aus Epileptologen, Neuropsychologen, Neurochirurgen und Neuroradiologen erarbeitet. Die Sektion Epileptologie in der Klinik für Neurologie verfügt über modernste technische Ausstattung. Die 8 Video-EEG-Ableitungsplätze ermöglichen die Durchführung von komplexen nicht-invasiven und invasiven diagnostischen Verfahren zur Klärung der Epilepsieentstehung.
Bevor der operative Eingriff erfolgen kann, müssen verschiedene diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden. So kann der Fokus der Erkrankung genauer lokalisiert werden. Diagnostisch erfolgt dazu eine Video Analyse zur Beurteilung der Symptome, die während des epileptischen Anfalls auftreten. Auch die genaue Anamnese, vor allem mithilfe Angehöriger, kann Auskunft über die Art der Epilepsie geben. Ebenso sollte eine neurologische und psychologische Untersuchung erfolgen.
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Weiterhin wird ein EEG geschrieben, um die Herkunft der Entladungen genauer beurteilen zu können. Dabei können mithilfe von Stimulationsverfahren epileptische Anfälle provoziert und im Anschluss ausgewertet werden. Auch eine Magnetresonanztomographie, um veränderte Gehirnareale zeigen zu können und eine PET Bildgebung, zur Darstellung des Hirnstoffwechsels können zum Einsatz kommen.
Epilepsiechirurgische Eingriffe: Verschiedene Möglichkeiten
Bei einem epilepsiechirurgischen Eingriff wird das erkrankte Gehirnareal entfernt. Dies ist dann möglich, wenn Anfälle immer von einem klar begrenzten Gehirnanteil ausgehen. Das Hauptziel der Epilepsiechirurgie ist das Erreichen einer kompletten Anfallsfreiheit bei gleichzeitiger Schonung wichtiger Hirnarealen und Funktionen. Um dieses Ziel zu erreichen, werden moderne, operative Techniken (Neuronavigation, Fasserbahndarstellung, Neuromonitoring, Transkranielle Magenetstimulation (TMS) zur Kartierung von Motor- und Sehrinde) kombiniert und angewandt, um bei größtmöglicher Sicherheit optimale Ergebnisse im Hinblick auf Anfallsfreiheit zu erreichen.
Je nach Art und Lokalisation der Epilepsie stehen verschiedene operative Verfahren zur Auswahl:
Resektive Chirurgie: Dabei wird der Bereich des Gehirns entfernt, von dem die Anfälle ausgehen. Durch sorgfältige präoperative Untersuchungen, einschließlich Bildgebung (MRT, PET), Video-Monitoring-EEG-Überwachung und neuropsychologische Testung, kann der Anfallsherd lokalisiert und so die sicherste und effektivste Operation geplant werden. Dies geschieht unter Schonung des umliegenden Hirngewebes und der wichtigen Hirnfunktionen. Resektive Eingriffe streben die Heilung des Patienten mit anschließender Anfallsfreiheit an. Dabei können sowohl der Kern der Epilepsie entfernt werden, eine sogenannte Läsionektomie, als auch Teillappenentfernungen, wie der Teilresektion des Temporallappens erfolgen. Auch die komplette Entfernung eines Gehirnlappens oder die Unterbrechung der Verbindung der beiden Hirnhälften, können durchgeführt werden. Welches Verfahren die Operateure anwenden, wird mittels der vorherigen Diagnostik genau auf den Patienten zugeschnitten und ausführlich besprochen.
- Temporale Lobektomie / Läsionektomie: Bei diesem Eingriff werden Teile des vorderen Schläfenlappens entfernt. Dieser Eingriff kann mit Entfernung von Amygdala und Hippocampus kombiniert werden.
- Selektive Amygdalohippocampektomie: Bei diesem Eingriff werden selektiv die temporo-mesialen Strukturen Amygdala und Hippocampus entfernt. Die präoperative Darstellung der Sehbahn sowie die intraoperative Überwachung mit visuell evozierten Potentialen (VEPs) erlauben eine patienten-orientierte Auswahl des operativen Zugangwegs um postoperativen Gesichtsfelddefizite zu vermeiden. Eine anspruchsvolle Operation, aber für den Funktionserhalt besonders schonendes operatives Vorgehen, das nur von Operateuren mit entsprechender langjähriger Erfahrung durchgeführt wird.
- Extratemporale Läsionektomie: Bei diesem Eingriff wird gezielt der Anfallsgenerator außerhalb des Temporallappens entfernt. Für die präzise Lokalisation des Anfallsgenerators werden unterschiedlichen bildgebenden und funktionelle (u.a. EEG) Verfahren verwendet.
- Funktionelle Hemisphärektomie: Kommt meist dann in Frage, wenn eine gesamte Hirnhälfte häufig seit der Kindheit geschädigt ist: Bei diesem Eingriff werden auf einem schonenden „minimalinvasiven“ Weg die epileptogenen Hirnarealen einer gesamten Hirnhälfte vom gesunden Hirn abgetrennt, so dass die gesunden Hirnbereiche dann ohne epileptische Anfälle wieder besser funktionieren können.
Laserablation (LITT = Laser Intersitial Thermal Therapy): Eine weniger invasive Option, bei der fokussierte Laserenergie verwendet wird, um anfallsverursachendes Gewebe präzise zu zerstören, ohne einen großen operativen Zugang wählen zu müssen. Dies ist besonders nützlich bei tief im Gehirn gelegenen Bereichen, die mit herkömmlichen Operationen schwer zu erreichen sind. Hier wird mittels einer über ein kleines Bohrloch eingeführten Sonde gezielt das epileptogene Gewebe zerstört, ohne dass eine Operation mit einer größeren Eröffnung des Schädels erforderlich ist. Die Methode ist einsetzbar bei sehr umschriebenen Läsionen, wird in Freiburg im Kernspintomographen durchgeführt und hat den Vorteil, dass behandelte Patienten bereits nach wenigen Tagen wieder die Klinik verlassen können. Ein gutartiger Tumor tief im Gehirn des zweijährigen Kuzey verursachte trotz Medikamenten bis zu 60 epileptische Anfälle am Tag. Mithilfe eines speziellen OP-Verfahrens, der stereotaktischen Laser-Thermotherapie (LITT), hat ein Behandlungsteam des Universitätsklinikums Heidelberg das Tumorgewebe verödet und damit den Auslöser der schweren Epilepsie ausgeschaltet. Bei diesem Eingriff wird eine Lasersonde über eine nur wenige Millimeter große Öffnung der Schädeldecke in den erkrankten, zentralen Hirnbereich eingeführt, der Tumor überhitzt und so verödet. Jeder Schritt wird mittels Magnetresonanztomographie (MRT) kontrolliert.
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Invasives EEG-Monitoring: Sollte sich das Areal nicht genau genug abgrenzen lassen, besteht die Möglichkeit einer invasiven Diagnostik mittels Stereoelektroencephalographie (sEEG). Mit Hilfe von Tiefenelektroden, welche wir roboterassitiert implantieren, kann das den Anfall auslösende Hirngewebe oft genauer eingegrenzt werden und anschließend in einem operativen Eingriff entfernt werden.
Transkranielle fokale Stimulation (EASEE = Epicranial Application of Stimulation Electrode for Epilepsy): Patienten, bei denen das anfallsauslösende Areal identifiziert wurde, eine Operation aber aufgrund der Lage in einer wichtigen Hirnregionen nicht in Frage kommt, besteht die Möglichkeit einer gerichteten Stimulation dieses Areals mittels transkranieller fokaler Stimulation. Diese Stimulation führt nicht zur Anfallsfreiheit, kann aber zu einer Reduktion der Anfallshäufigkeit oder der Anfallsschwere führen.
Diskonnektive epilepsiechirurgische Eingriffe: Bei Patienten mit schweren Epilepsien kann die Verbindungen zwischen den beiden Gehirnhälften oder Teilen einer Gehirnhälfte operativ unterbrochen werden, um die Ausbreitung der Anfälle zu verhindern. Ist ein resektives Verfahren nicht umsetzbar, besteht die Möglichkeit die Ausbreitungswege der epileptischen Entladungen zu unterbinden. Dieses sogenannte diskonnektierende Verfahren, kann die Anfallshäufigkeit und die Anfallsstärke mindern, jedoch keine komplette Anfallsfreiheit bewirken.
Vagusnervstimulation (VNS) bei Epilepsie: Diese Therapie umfasst die Implantation eines kleinen Geräts, das elektrische Impulse an den Vagusnerv im Hals sendet. VNS kann die Häufigkeit und Intensität von Anfällen verringern und ist eine Option für Patienten, deren Epilepsie nicht mit einem gezielten epilepsiechirurgischen Eingriff behandelt werden kann. Durch die Implantation des Stimulators im Halsbereich links wird die epileptogene Aktivität des Gehirns herabgesetzt - ein schonendes Verfahren, das nur einen sehr kurzen Krankenhausaufenthalt erfordert. Hierdurch erreicht man häufig eine deutliche Besserung der Anfallssituation, aber selten völlige Anfallsfreiheit.
Tiefe Hirnstimulation (ANT-DBS): Bei diesem Verfahren werden Tiefenelektroden im Gehirn stereotaktisch implantiert. Anschließend soll die Entstehung der Anfälle über Stimulation von einem bestimmten Hirnkern (Nucl. anterior thalami) verhindert werden.
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Therapiemonitoring mit UNEEG (Ultra long-term EEG recording): Für ein differenziertes epileptologisches Therapiemonitoring besteht die Möglichkeit einer EEG-Diagnostik über ein Gerät, welches hinter dem Ohr unter der Haut implantiert wird.
Die Operation erfolgt in der Regel unter Vollnarkose und bedarf einiger Stunden. In Ausnahmefällen kann auch eine Operation am wachen Patienten durchgeführt werden, um während der Operation die Gehirnareale und mögliche Funktionsverluste beurteilen zu können.
Ablauf eines epilepsiechirurgischen Eingriffs
In der Regel erfolgt zunächst die Abklärung der Epilepsie in der Sektion Epileptologie der Klinik für Neurologie. Dort erfolgt die neurochirurgische und anästhesiologische Aufklärung, sowie Durchführung weiterer für die Operation notwendiger Untersuchungen. Bei Patienten, bei denen eine therapieresistente Epilepsie besteht, ist unter Umständen eine Behandlung mittels einer Operation möglich. Grundsätzliche Voraussetzung für eine solche epilepsiechirurgische Operation ist ein sog. prächirurgisches Monitoring in der Klinik für Neurologie. Bei diesem Monitoring wird unter stationären Bedingungen mittels Langzeit Video-EEG ein möglicher Bereich innerhalb des Gehirns, der die Epilepsie auslöst, diagnostiziert und dann gegebenenfalls operativ entfernt. Auch bei tieferliegenden Prozessen innerhalb des Gehirns bzw. bei Epilepsien, bei der man in keiner Bildgebung eine Ursache erkennen kann, kann auch eine sog. invasive Epilepsiediagnostik dazu führen, dass entsprechende Areale, die die Epilepsie auslösen, diagnostiziert werden können. Hierzu können z. B. EEG-Elektroden als sog. Tiefenelektroden in das Gehirn eines Patienten eingebracht werden oder aber auch auf die Gehirnoberfläche (sog. subdurale Elektroden) aufgebracht werden.
Epilepsiechirurgische Eingriffe dauern meist einige Stunden. Nach der Operation verbleiben Sie 7 - 10 Tage auf der Station, damit der Operationserfolg überwacht werden kann. Die genauen Zeiten sind unter anderem abhängig von der Epilepsieart, Lage, Ausdehnung und Größe des erkrankten Gehirnareals sowie der Operationsmethode. Bei einer Laser-Operation werden beispielsweise nur kleine Löcher in den Schädel gebohrt, über die operiert wird.
Ob ein Eingriff erfolgreich war, kann Ihre behandelnde Ärztin/Ihr behandelnder Arzt in aller Regel nach einem Jahr beurteilen. Erste Einschätzungen können manchmal früher getroffen werden. Wenn Sie zum Beispiel vor der Operation viermal monatlich Anfälle hatten, ist ein anfallsfreier Monat nach der Operation ein gutes Zeichen.
Erfolgsaussichten und Risiken
Chirurgische Verfahren zur Behandlung der Epilepsie bieten dann gute Erfolgschancen, wenn vorher eine genaue Lokalisation des Bereiches erfolgen konnte. Insgesamt liegen die Erfolgschancen anfallsfrei zu werden bei etwa sechzig Prozent. Die besten Ergebnisse werden bei einseitigen Temporallappen-Epilepsien erzielt, hier kann eine Erfolgsrate von siebzig bis achtzig Prozent erreicht werden. Über alle Eingriffe hinweg ermittelt, liegt die Quote bei circa 67 % (zwei von drei Fälle). Nach einer Operation sind zwei von drei Operierten geheilt, bleiben also anfallsfrei.
Allerdings ist keine Operation hundertprozentig erfolgreich. Studien und retrospektive Datenanalysen zeigen, dass die Chancen auf eine Anfallskontrolle bereits nach Versagen des zweiten Medikamentes sehr gering sind. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit dem dritten Medikament anfallsfrei wird, liegt laut einer neueren Studie mit mehr als 1 000 Patienten bei nur zwei Prozent (3).
Operationen am Gehirn bringen Risiken mit sich. Dazu gehören Verletzungen wichtiger Hirnstrukturen mit möglichem Funktionsverlust, die vorher mit dem Patienten besprochen werden sollten. Aber auch natürliche Operationsrisiken, wie Nachblutungen und Entzündungen können vorkommen. Außerdem kann es trotz des Eingriffes dazu kommen, dass der gewünschte Erfolg nicht eintritt und der Patient nach der Operation nicht beschwerdefrei ist. Schwere Komplikationen sind bei der Epilepsiechirurgie selten. Wie jede Operation bergen Epilepsie-Operationen bestimmte Risiken. In der Regel werden Eingriffe jedoch so geplant, dass Verletzungen gesunder Gehirnareale so gut wie ausgeschlossen werden.
Nachsorge und Prognose
Im Anschluss an die Operation verbleibt der Patient etwa eine Woche im Krankenhaus, danach kann die Weiterbehandlung in einer Rehaklinik erfolgen. Direkt nach der Operation kann die vorbestehende Medikation in der Regel reduziert werden. Dennoch sollten die Medikamente erst nach ca. einem Jahr Anfallsfreiheit abgesetzt werden. Nachuntersuchungen mit entsprechender EEG Diagnostik erfolgen etwa alle drei, sechs und zwölf Monate nach der Operation.
Die postoperative Nachsorge wird im Allgemeinen vom betreuenden Neurologen oder Neuropädiater wieder aufgenommen, unterstützt vom chirurgischen Zentrum. Wiedervorstellung im Zentrum wird nach drei, sechs, zwölf und 24 Monaten postoperativ empfohlen, kann aber bei Bedarf auch länger oder häufiger sein. Bei etwa 50 Prozent der operierten Patienten ist ein Absetzen der medikamentösen Therapie erfolgreich, in den anderen 50 Prozent ist eventuell nur ein Medikament ausreichend. Der Zeitpunkt des Absetzversuchs sollte zusammen mit dem Patienten besprochen werden. Eine obligatorische Warteperiode von ein oder zwei Jahren scheint keine Auswirkung auf die Rezidivrate zu haben, und kann daher zu jedem Zeitpunkt angegangen werden (23).
So seltsam es klingt: An die Anfallsfreiheit müssen sich ehemals Betroffene oft erst gewöhnen. Zögern Sie nicht, sich nach der Operation mit Ihrer behandelnden Ärztin/Ihrem behandelnden Arzt über Ihre Empfindungen auszutauschen und Hilfsangebote einzuholen. Wir freuen uns daher sehr über Ihr Feedback.
Es gibt Hinweise, dass eine kürzere Dauer der Epilepsie mit einem besseren chirurgischen Resultat und/oder besserer Lebensqualität assoziiert ist (24, 25). Epilepsiechirurgie sollte daher schon früh als Therapieoption mit dem Patienten besprochen werden, um ein optimales Ergebnis zu erhalten. Sie ist keine „letzte“ Option, sondern eine effiziente Therapie für die Patienten, die nicht auf zwei Medikamente angesprochen haben.
Spezialisten und Kliniken
Die chirurgische Behandlung von Patienten mit Epilepsie erfolgt durch Neurochirurgen in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Neurologen. Vor dem Eingriff wird eine interdisziplinäre Fallbesprechung mit Ärzten verschiedener Einrichtungen durchgeführt. Dazu gehören Neurochirurgen, Neurologen, Radiologen und Psychologen. Die Operation und der Aufenthalt werden von neurochirurgischen Einrichtungen realisiert, die Nachuntersuchungen in der Regel vom Neurologen. Häufig gibt es eigene Epilepsiestationen, die auf die Behandlung der Erkrankung spezialisiert sind. Wir helfen Ihnen einen Experten für Ihre Erkrankung zu finden.
Einige Beispiele für spezialisierte Zentren und Teams sind:
- Die Aachener Neurochirurgen mit ihrem Direktor Professor Hans Clusmann verfügen über eine langjährige und weitreichende Erfahrung bei der operativen Behandlung von medikamentös therapierefraktären fokalen Epilepsien. Prof. Hans Clusmann aus dem Aachener Epilepsiechirurgie Team ist international anerkannt, was auch in der Verfassung von Epilepsiechirurgie - Standardliteratur, Buchkapiteln und Operationsanleitungen zu diesem Thema Ausdruck findet. Wegen dieser herausragenden Expertise bietet das Aachener Team solche anspruchsvollen Epilepsieoperationen nicht nur regional, sondern auch national und internationalen Patientinnen und Patienten an.
- Das Programm für Epilepsie- und Funktionelle Neurochirurgie am Universitätsklinikum Frankfurt bietet fortschrittliche Behandlungsoptionen, die darauf abzielen, das Leben von Patienten mit medikamentenresistenter Epilepsie und chronischen neurologischen Erkrankungen zu verbessern. In unserem Epilepsiezentrum Rhein-Main begleiten wir Erwachsene, Jugendliche, wie auch unsere kleinsten Patienten ab dem frühen Kindesalter.
- Das Team des Universitätsklinikums Heidelberg befreite einen zweijährigen Jungen mit einem seltenen gutartigen Hirntumor mithilfe eines minimalinvasiven Laserverfahrens von seiner Epilepsie.
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