Die medizinischen Fortschritte ermöglichen es immer mehr Kindern und Jugendlichen mit chronischen Erkrankungen, das Erwachsenenalter zu erreichen. Während sich die Bemühungen der Eltern oft auf die bestmögliche körperliche und geistige Förderung konzentrieren, wird die Sexualaufklärung und die dazugehörige Beratung über Schwangerschaftsverhütung häufig vernachlässigt. Es ist jedoch wichtig zu erkennen, dass die meisten chronisch kranken Jugendlichen die gleichen Bedürfnisse nach Partnerschaft, Liebe und Sexualität haben wie ihre Altersgenossen.
Neben dem verantwortungsvollen Umgang mit Verhütungsmitteln sind Aspekte wie die Erhaltung der Fertilität, die Prävention von Genitalinfektionen sowie die Entwicklung einer selbstbestimmten Sexualität auch bei Jugendlichen mit Behinderungen von Bedeutung. Eine umfassende Sexualerziehung stellt einen wichtigen Schutz vor Grenzüberschreitungen und sexueller Gewalt dar. Eine ungeplante und ungewollte Schwangerschaft kann für jedes Mädchen eine erhebliche Belastung darstellen. Bei chronisch kranken Mädchen kann es zusätzlich zu einer Verschlimmerung der Grunderkrankung, zu Fehlbildungen beim Feten durch Medikamente (z. B. Zytostatika, Antiepileptika) und zu einer Gesundheitsgefährdung des Feten kommen. Daher ist es wichtig, rechtzeitig über eine sichere und nebenwirkungsarme Verhütung nachzudenken.
Bei der Auswahl von Verhütungsmitteln sollten neben medizinischen Kriterien die Wünsche und Bedürfnisse der Jugendlichen berücksichtigt werden, da nur so eine ausreichende Compliance erreicht werden kann. Der Entscheidungsprozess für ein Verhütungsmittel richtet sich nach den gleichen Kriterien wie bei allen Jugendlichen, muss aber je nach Krankheitsbild, Behinderungsgrad und psychischen Besonderheiten variiert werden.
Verhütungsmethoden im Überblick
Mikropille
Als Mittel der ersten Wahl sollte zunächst die Verhütung mit einer Mikropille in Erwägung gezogen werden. Sie gilt als relativ sicher, risikoarm und wird auch von Mädchen mit Behinderungen gut akzeptiert. Zusätzlich sollte für den Jungen ein Kondom verwendet werden. Bei Erkrankungen, die durch schwankende Hormonspiegel im Laufe des Zyklus negativ beeinflusst werden (z. B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Endometriose, zyklusabhängige Migräne ohne Aura, Hämophilie), kann auch bei Jugendlichen die durchgehende Einnahme im Langzyklus von Vorteil sein. Dies bietet zusätzlich einen erhöhten kontrazeptiven Schutz, da es auch bei Vergessen einer oder zweier Pillen nicht zu einer Durchbruchsovulation kommt.
Vaginale und transdermale Ovulationshemmer
Bei Mädchen mit Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, angeborener Laktoseintoleranz oder häufigen Antibiotikatherapien (wie bei Mukoviszidose, chronischer Bronchitis und Asthma) kann es zu einer Verminderung der Sicherheit oraler Medikamente kommen. In solchen Fällen kann auf vaginale (Nuvaring®) oder transdermale Ovulationshemmer (Evra®) gewechselt werden.
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Reine Gestagenpräparate
Bei Kontraindikationen gegen Östrogene stehen alternativ reine Gestagene zur Verfügung, die auch Jugendlichen empfohlen werden können. Die reine Gestagenpille Cerazette® wird durchgehend ohne Pause eingenommen, wirkt ovulationshemmend und bietet die gleiche Verhütungssicherheit wie kombinierte Mikropillen. Das gleiche Gestagen wie in Cerazette® ist auch im Verhütungsstäbchen (Implanon®) enthalten, das über drei Jahre eine sichere östrogenfreie Verhütung gewährleistet. Weniger geeignet ist die reine Minipille, deren Wirkungsweise rein auf einer Verdickung des Zervixschleims beruht und daher sehr pünktlich (+/- zwei Stunden) eingenommen werden muss.
Depotgestagene (Dreimonatsspritze)
Depotgestagene sollten bei Jugendlichen nur in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen, da sie die Peak-bone-mass und die Knochendichte negativ beeinflussen können. Zudem können erhebliche Gewichtszunahmen auftreten.
Hormon- und Kupferspiralen
Eine Hormonspirale stellt bei Kontraindikationen gegen Östrogene eine gute Alternative dar, ist aber aufgrund nicht verfügbarer kleinerer Größen nicht für alle Jugendlichen geeignet. Kupferspiralen hingegen sind in kleiner Ausführung erhältlich und können Jugendlichen in monogamer Beziehung empfohlen werden.
Kondome
Das Kondom ist als alleiniges Verhütungsmittel bei sexuell aktiven Jugendlichen kein ausreichender Schutz vor Schwangerschaften. Es sollte jedoch zusätzlich als Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten empfohlen werden.
Natürliche Familienplanung (NFP)
Die natürliche Familienplanung (NFP) mit Temperaturmessung und Schleimbeobachtung ist nur für wenige, sehr zuverlässige Mädchen geeignet und auch nur in Kombination mit Kondomen empfehlenswert.
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Sterilisation
Eine Sterilisation ist bei Minderjährigen grundsätzlich nicht erlaubt.
Verhütung bei Epilepsie
Epilepsie gehört mit einer Prävalenz von einem Prozent zu den häufigen chronischen Krankheiten im Jugendalter. Sie ist oft mit anderen Behinderungen verbunden, wie z. B. geistiger Behinderung, Autismus oder Zerebralparese. Bei bestimmten Formen (fokaler Epilepsie) kann es zu Störungen der hormonellen Regulation im Bereich der hypothalamisch-hypophysären Achse kommen, was zu Zyklusstörungen, polyzystischem Ovarsyndrom und Hyperandrogenämie führen kann.
Einige Antiepileptika erhöhen das Risiko für fetale Missbildungen. Daher ist ein guter kontrazeptiver Schutz besonders wichtig. Die häufigsten Antiepileptika, die im Jugendalter eingesetzt werden, sind Valproinsäure, Carbamazepin und Lamotrigin.
Valproinsäure
Bei Mädchen, die Valproinsäure einnehmen, ist eine Mikropille mit einem antiandrogenhaltigen Gestagen das Mittel der ersten Wahl, da Valproinsäure nicht zu einem Wirkungsverlust der Pille führt. Außerdem kann es zu einem verzögerten Abbau endogener Androgene kommen, was das Risiko für Akne, Hirsutismus und PCOS erhöht. Das teratogene Risiko ist bei Valproinsäure jedoch relativ hoch, weshalb bei Kinderwunsch rechtzeitig auf ein anderes Antiepileptikum umgestellt werden sollte.
Carbamazepin
Carbamazepin (ebenso wie Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Felbamat) führt in der Leber zu einer deutlichen Enzyminduktion des Cytochrom P450, was einen beschleunigten Abbau und eine schnellere Elimination der Sexualhormone sowie einen Anstieg des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG) zur Folge hat. Die Wirkspiegel von Ethinylestradiol und synthetischen Gestagenen können dadurch um bis zu 50 Prozent reduziert werden, wodurch die kontrazeptive Sicherheit hormoneller Kontrazeptiva deutlich vermindert ist. Eine Mikropille mit hohem Gestagenanteil (mindestens doppelte Ovulationshemmdosis) im Langzyklus erhöht die Sicherheit etwas, sollte aber nur nach genauer Aufklärung und in Kombination mit einem Kondom eingenommen werden. Eine Erhöhung des Östrogenanteils kann problematisch sein, da Östrogene prokonvulsiv wirken und keine deutliche Verbesserung der kontrazeptiven Wirksamkeit zu erwarten ist. Auch Hormonpflaster, Hormonring, reine Gestagenpillen oder Hormonimplantate bieten keinen höheren kontrazeptiven Schutz. Depotgestagene werden, wenn auch in geringerem Ausmaß, ebenfalls durch den beschleunigten Abbau beeinflusst. Durch Verkürzung der Injektionsintervalle von zwölf auf zehn Wochen kann die Sicherheit erhöht werden. Wegen der ungünstigen Beeinflussung der Knochenmasse sollte diese Methode jedoch nur in Ausnahmefällen (z. B. bei Mehrfachbehinderung) zum Einsatz kommen.
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Lamotrigin
Lamotrigin ist ein neueres Antiepileptikum, für das bisher keine teratogenen Risiken bekannt sind. Unter Lamotrigin kommt es nur zu einem geringen Wirkungsverlust hormoneller Kontrazeptiva, sodass eine Mikropille mit höherem Gestagenanteil (zweifache Ovulationshemmdosis) ausreichende Sicherheit bietet. Da es durch die Mikropille zu einem Wirkungsverlust von Lamotrigin kommen kann, muss die Dosis entsprechend angepasst werden. In der pillenfreien Zeit sowie nach Absetzen der Pille muss die Dosis ebenfalls angepasst werden, da sonst Überdosierungsanzeichen auftreten können. Die Pille im Langzyklus stellt eine geeignete Alternative dar.
Weitere wichtige Aspekte bei der Verhütung
Migräne und Kopfschmerzen
Vier bis fünf Prozent aller Kinder und Jugendlichen leiden unter Migräne und/oder Kopfschmerzen. Oft stehen vegetative Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, aber auch abdominale Schmerzen ("abdominale Migräne") im Vordergrund. Triggerfaktoren wie Ernährung, eine Veränderung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Stress sowie zum Teil auch Hormonschwankungen können Migräneattacken auslösen. Ovulationshemmer können einen Einfluss auf die Beschwerden haben. Bei Kopfschmerzen und Migräne, die vor allem während der Menstruationsblutung durch den Hormonabfall auftreten, sollte zunächst die Mikropille im Langzyklus gegeben werden. Bei Nichtansprechen sollte ein reines Gestagenpräparat zur Verhütung eingesetzt werden. Bei Migräne mit Aura sind Ovulationshemmer kontraindiziert. Treten Kopfschmerzen oder Migräne bei Neubeginn der Mikropille erstmalig auf, muss geprüft werden, ob die Mikropille der Auslöser ist.
Angeborene Herz- und Gefäßfehler
Angeborene Herz- und Gefäßfehler sind die häufigsten angeborenen Fehlbildungen. Viele Herzfehler können heute erfolgreich mit Operationen behandelt werden, sodass Kinder und Jugendliche ein normales Leben führen können. Nach erfolgreich operiertem Herzklappendefekt und anderen unkomplizierten Herzfehlern kann ein niedrig dosierter Ovulationshemmer eingenommen werden, wenn keine Zusatzerkrankungen wie Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz oder Thrombophilie bestehen. Ein Thrombophiliescreening wird bei Jugendlichen mit Herzfehlern empfohlen. Bei erhöhten Risikofaktoren müssen reine Gestagenpräparate, die ein geringeres Risiko darstellen, zum Einsatz kommen. Bei Kontraindikation gegen jede Hormonapplikation kann auch eine Jugendliche eine Kupferspirale erhalten. Wenn ein erhöhtes Endokarditisrisiko besteht, sollte die Einlage unter Antibiotikaschutz erfolgen. Eine gute Absprache zwischen dem Kardiologen und dem behandelnden Gynäkologen ist dringend erforderlich.
Hypertonie
Bei einem medikamentös gut eingestellten Hypertonus ist eine niedrigdosierte Mikropille möglich, vorzugsweise drosperinonhaltige Pillen (Petibelle®, Yasmin®, Yasminelle®, Yaz®, Aida®), da diese keinen negativen Effekt auf den Blutdruck haben. Kommt es unter einer Mikropille zu einer Blutdruckerhöhung (zwei bis vier Prozent erhöhtes Risiko), muss auf östrogenfreie Verhütung umgestellt werden, da vor allem das Ethinylestradiol für die Blutdrucksteigerung verantwortlich ist. Bei Blutdruckwerten über 160/100 mmHg sind östrogenhaltige Kontrazeptiva kontraindiziert. Orale Gestagenpräparate (Cerazette®) können verordnet werden.
Thalassämie und Sichelzellanämie
Durch die Migration leben zunehmend Jugendliche aus Mittelmeerländern und Afrika in Deutschland. Damit ist das Auftreten von Thalassämie und Sichelzellanämie häufiger geworden. Die Thalassämie ist eine genetisch bedingte Veränderung der roten Blutkörperchen ohne erhöhtes Thromboserisiko. Ovulationshemmer sind in diesen Fällen möglich. Bei der Sichelzellanämie ist bei Sichelzellkrisen ein erhöhtes Thromboserisiko vorhanden. Orale Kontrazeptiva (OC) können jedoch außerhalb der Krisen eingesetzt werden, da es Hinweise gibt, dass Ovulationshemmer eine günstige Wirkung auf den Krankheitsverlauf haben.
Willebrand-Jürgens-Syndrom
Jugendliche mit Willebrand-Jürgens-Syndrom (Faktor-VIII-Mangel) haben häufig ab der Menarche eine verstärkte und verlängerte Periodenblutung sowie das Risiko einer Follikelblutung. Durch frühzeitigen Einsatz von Ovulationshemmern lassen sich die Blutungen günstig beeinflussen. Kupferspiralen sind wegen der Blutungsneigung kontraindiziert. Der Einsatz einer Hormonspirale hat sich bei erwachsenen Frauen bewährt und stellt auch bei geeigneten Jugendlichen eine Alternative zur Pille dar, da die Blutungsstärke stark reduziert wird.
Diabetes mellitus
Schwangerschaften bei Diabetes mellitus sind besonders bei Jugendlichen Risikoschwangerschaften mit erhöhten Fehlbildungsraten und perinataler Mortalität bei den Kindern sowie Stoffwechselentgleisungen bei den Müttern. Bei guter Stoffwechseleinstellung, nicht vorhandener Mikroangiopathie (Retinopathie, Mikroalbuminurie) und ohne zusätzliche Risikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie oder familiäres Thromboserisiko können auch jugendliche Diabetikerinnen eine Mikropille einnehmen. Bei Mikroangiopathien und besonders bei Nephropathien sind kombinierte OC kontraindiziert, da das Thromboserisiko erhöht ist. Alternativ muss auf reine Gestagenpräparate gewechselt werden. Bei Kontraindikation hormoneller Verhütungsmittel kann der Einsatz einer Intrauterinspirale erwogen werden. Auch levonorgestrelhaltige Intrauterinsysteme (IUS) sind möglich, da die Gestagenkomponente nur geringe Stoffwechselwirkung hat und die Rate von aufsteigenden Infektionen reduziert ist.
Thrombophilie
Eine Thrombose oder Embolie ist im Jugendalter ein sehr seltenes Ereignis (1:100 000). Das Risiko nimmt mit dem Alter zu und erhöht sich durch Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Hypertonie, Adipositas und Thrombophilie. Die häufigste erbliche Ursache für eine Thrombophilie ist die APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden Mutation) mit einer Häufigkeit von drei bis sieben Prozent der Bevölkerung in Europa. Ein generelles Thrombophiliescreening vor Verschreibung von hormonellen Kontrazeptiva wird nicht empfohlen, es sei denn, es besteht ein familiäres Thromboserisiko oder eine Thrombose in der Eigenanamnese. Bei erhöhtem Thromboserisiko sollten östrogenhaltige Kontrazeptiva nur mit größter Zurückhaltung verordnet werden, da je nach Art des Risikos eine relative oder sogar absolute Kontraindikation besteht. In Einzelfallentscheidung im Konsens mit der Patientin und den Eltern kann manchmal eine Mikropille verordnet werden. Ein geringeres Risiko besteht für Gestagen-Monopräparate (Cerazette®, Implanon®).
Rheumatische Erkrankungen
Eine frühzeitige Aufklärung bei Jugendlichen mit rheumatischen Erkrankungen über empfängnisverhütende Mittel ist dringend notwendig.
Die Verhütungsspritze (Depot-Medroxyprogesteronacetat)
Die Verhütungsspritze, die den Wirkstoff Medroxyprogesteronacetat (MPA) enthält, ist ein langwirksames Verhütungsmittel, das alle drei Monate (12 bis 13 Wochen) unter die Haut (subkutan) gespritzt wird. MPA ist dem natürlichen Hormon Progesteron ähnlich und verhindert den Eisprung, wodurch eine Schwangerschaft verhindert wird.
Anwendung
Die erste Injektion sollte während der ersten 5 Tage des normalen Menstruationszyklus erfolgen, um sicherzustellen, dass die Frau nicht schwanger ist. Nach einer Geburt sollte die erste Injektion innerhalb der ersten 5 Tage erfolgen, wenn nicht gestillt wird. Weitere Injektionen erfolgen alle 12 bis 13 Wochen.
Vorteile
- Hohe Wirksamkeit
- Langzeitwirkung
- Keine tägliche Einnahme erforderlich
- Geeignet für Frauen, die keine Östrogene vertragen
Nachteile
- Unregelmäßige Blutungen oder Ausbleiben der Menstruation
- Gewichtszunahme
- Mögliche Auswirkungen auf die Knochendichte
- Verzögerte Rückkehr der Fruchtbarkeit nach Absetzen
Nebenwirkungen
Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören:
- Gewichtszunahme
- Unterleibsschmerzen
- Übelkeit
- Akne
- Veränderungen der Menstruation
- Schmerzen/Spannungsgefühl in der Brust
- Depression
- Kopfschmerzen
- Reaktionen an der Einstichstelle
Schwerwiegende Nebenwirkungen sind selten, können aber allergische Reaktionen, Blutgerinnsel, Schlaganfall und Leberfunktionsstörungen umfassen.
Risiken
Die Anwendung der Verhütungsspritze kann zu einer Verringerung der Knochendichte führen, insbesondere bei Jugendlichen. Daher wird die Anwendung bei Jugendlichen nur empfohlen, wenn andere Verhütungsmethoden ungeeignet oder inakzeptabel sind. Regelmäßiges Krafttraining und eine gesunde Ernährung mit ausreichender Zufuhr von Kalzium und Vitamin D sind während der Anwendung empfehlenswert.
Es gibt Hinweise auf ein geringfügig erhöhtes Brustkrebsrisiko bei Frauen, die die Verhütungsspritze anwenden. Dieses Risiko muss gegen die Vorteile der Verhütung abgewogen werden.
Kontraindikationen
Die Verhütungsspritze darf nicht angewendet werden bei:
- Allergie gegen MPA oder einen der sonstigen Bestandteile
- Schwangerschaft
- Scheidenblutungen ungeklärter Ursache
- Lebererkrankungen
- Brustkrebs oder Krebs der Geschlechtsorgane
- Blutgerinnsel in den Venen oder der Lunge
- Probleme mit dem Kreislauf oder der Blutgerinnung
- Probleme mit dem Stoffwechsel in den Knochen
- Erkrankungen, die die Blutgefäße im Gehirn beeinträchtigen
Zusätzliche Informationen und Ratschläge
- Pille vergessen: Je nachdem, wann die Pille vergessen wurde, kann ein zusätzliches Verhütungsmittel erforderlich sein.
- Durchfall/Erbrechen: Bei Durchfall oder Erbrechen innerhalb von drei Stunden nach Einnahme der Pille besteht kein sicherer Empfängnisschutz mehr.
- Einfluss von Medikamenten: Bestimmte Arzneimittel, wie z. B. Johanniskrautpräparate, Medikamente gegen Epilepsie und Viruserkrankungen sowie spezielle Antibiotika gegen Tuberkulose, können die Verhütungssicherheit einschränken.
- Verhütungspanne: Nach einer Verhütungspanne kann die rechtzeitige Einnahme der Pille danach eine mögliche Schwangerschaft verhindern.