Ketamin, ein Anästhetikum, das in der Notfallmedizin und Intensivpflege weit verbreitet ist, wurde traditionell bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP) vermieden. Dies beruhte auf der Annahme, dass es den Hirndruck weiter erhöhen könnte. Jüngste Forschungsergebnisse deuten jedoch auf das Gegenteil hin, insbesondere bei Kindern mit Schädel-Hirn-Trauma (SHT). Dieser Artikel untersucht die komplexe Beziehung zwischen Ketamin, erhöhtem Hirndruck und Beatmung und beleuchtet die neuesten Erkenntnisse und klinischen Implikationen.
Ketamin: Ein vielseitiges Anästhetikum
Ketamin, ein NMDA-Rezeptor-Antagonist, wurde 1970 von der FDA in den USA als Anästhetikum zugelassen. Es zeichnet sich durch seinen einzigartigen Wirkmechanismus, seine hohe analgetische Potenz und seine kreislaufstabilisierende Wirkung aus. Heutzutage wird hauptsächlich das wirksamere S-Enantiomer Esketamin verwendet.
Indikationen und Anwendungen
Ketamin dient der Einleitung und Durchführung einer Allgemeinanästhesie, oft in Kombination mit anderen Narkosemitteln. Es findet breite Anwendung in der Notfallmedizin, auf der Intensivstation und in der Kinderchirurgie. Zu seinen Anwendungsgebieten gehören:
- Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
- Ergänzung bei Regionalanästhesien (örtliche Betäubung)
- Anästhesie und Schmerzbekämpfung (Analgesie) in der Notfallmedizin
- Behandlung von häufigen und dauerhaften Anfällen von Atemnot (therapieresistenter Status asthmaticus)
- Schmerzlinderung bei künstlicher Beatmung (Intubation)
Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen
Trotz seiner Vielseitigkeit ist Ketamin nicht für alle Patienten geeignet. Zu den Kontraindikationen gehören:
- Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
- Schlecht eingestellter oder unbehandelter Bluthochdruck (systolischer/diastolischer Blutdruck über 180/100 mmHg in Ruhe)
- Durch die Schwangerschaft verursachter Bluthochdruck mit Eiweißausscheidung über den Urin (Präeklampsie) und Krämpfen (Eklampsie)
- Nicht oder ungenügend behandelte Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
- Situationen, die eine muskelentspannte Gebärmutter (Uterus) erfordern, z.B. drohender Gebärmutterriss (Uterusruptur), Nabelschnurvorfall
Besondere Vorsicht ist geboten bei:
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- Herzschmerzen aufgrund unzureichender Durchblutung der Herzkranzgefäße (instabile Angina pectoris) oder bei Herzmuskelinfarkt (Myokardinfarkt) in den letzten sechs Monaten
- Herzinsuffizienz
- Gesteigertem Hirndruck, außer unter angemessener Beatmung, und bei Verletzungen oder Erkrankungen des ZNS
- Patienten mit schweren psychischen Störungen, auch in der Anamnese
- Erhöhtem Augeninnendruck (Glaukom) und perforierenden Augenverletzungen
- Eingriffen im Bereich der oberen Atemwege
- Patienten unter chronischem oder akutem Alkoholeinfluss
Nebenwirkungen und Wechselwirkungen
Wie alle Medikamente kann auch Ketamin Nebenwirkungen verursachen. Zu den häufigsten gehören:
- Aufwachreaktionen (z.B. lebhafte Träume, inklusive Albträume, Schwindel und motorische Unruhe)
- Anstieg des Blutdrucks und der Herzfrequenz
- Verschwommenes Sehen
- Temporäre Tachykardie
- Erhöhung des Gefäßwiderstandes im Lungenkreislauf und erhöhte Mucussekretion
- Übelkeit und Erbrechen
Ketamin kann auch mit anderen Medikamenten interagieren. So kann die Kombination mit Schlafmitteln, speziell Benzodiazepinen oder Neuroleptika, die Wirkdauer verlängern, aber auch die Nebenwirkungen abschwächen. Die Einnahme von Schilddrüsenhormonen und direkt oder indirekt wirkenden Alpha-Sympathomimetika kann in Zusammenhang mit der Anwendung von Ketamin zum Auftreten von Bluthochdruck und Herzrasen führen.
Ketamin und erhöhter Hirndruck: Ein Paradigmenwechsel?
Frühe Studien deuteten darauf hin, dass Ketamin den Hirndruck erhöhen könnte, was zu seiner Vermeidung bei Patienten mit erhöhtem ICP führte. Jüngste Forschungsergebnisse stellen diese Annahme jedoch in Frage.
Aktuelle Studienergebnisse
Eine retrospektive Studie an einer kleinen pädiatrischen Patientengruppe konnte nun positive Effekte von Ketamin auf den Hirndruck feststellen. Die Forschenden um Dr. Michael Wolf vom Monroe Carell Jr. Children’s Hospital der Vanderbilt University analysierten die Daten von 33 pädiatrischen Patienten (Alter zwischen 1 Monat und 16 Jahren), die nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma intensivmedizinisch behandelt wurden. Bei 11 Patienten wurden während ICP-Krisen (intrakranielle Druckerhöhung) 18 Dosen Ketamin mit dem Ergebnis verabreicht, dass sich der Hirndruck verringerte.
Implikationen für die Behandlung von SHT
Da eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks nach einem Schädel-Hirn-Trauma das Risiko langfristiger Hirnschäden deutlich erhöht, liegt der Behandlungsschwerpunkt nach der Akutbehandlung vor allem auf der Reduktion des Hirndrucks. Die Studie zeigt, dass es sinnvoll wäre, die Auswirkungen von Ketamin auf den intrakraniellen Druck in einem größeren Patientenkollektiv zu untersuchen. Bei gleichen Ergebnissen könnte Ketamin die Behandlungsoptionen und Prognosen bei intrakraniellem Druck bei Kindern mit Schädel-Hirn-Trauma dementsprechend verbessern.
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Ketamin als Narkotikum mit hirnprotektivem Effekt
Der weit verbreitete Mythos, dass Ketamin den Hirndruck steigert, ist mittlerweile vielfach widerlegt. Im Gegenteil, als Narkotikum könnte es sogar einen hirnprotektiven Effekt haben. Insbesondere sollte aber beachtet werden, dass Ketamin zuletzt auch wegen seiner relativ kreislaufstabilen Wirkung ideal für Patienten mit SHT geeignet ist.
Ketamin und Beatmung: Ein wichtiger Faktor
Es ist wichtig zu beachten, dass die Auswirkungen von Ketamin auf den Hirndruck stark von der Beatmung des Patienten abhängen. Bei kontrollierter Beatmung kann Ketamin den Hirndruck senken, während bei insuffizienter Beatmung der Hirndruck steigen kann.
Bedeutung der adäquaten Beatmung
Eine adäquate Beatmung ist entscheidend, um sicherzustellen, dass Ketamin den gewünschten Effekt auf den Hirndruck hat. Dies erfordert eine sorgfältige Überwachung der Atemparameter und gegebenenfalls eine Anpassung der Beatmungseinstellungen.
Hyperventilation als Rescue-Maßnahme
Die oft erwähnte Hyperventilation bei schwerem Schädelhirntrauma zur Senkung des Hirndrucks stellt eine absolute Rescue Maßnahme dar. Angestrebt werden sollte ein pCO2 von 30-35mmHg für 15-30min. Hintergedanke ist die Ausnutzung der cerebrovaskulären Autoregulation. Eine sinkende CO2 Konzentration im Blut führt zu einer Vasokonstriktion und damit zu einer Abnahme des cerebralen Blutvolumens - damit bleibt mehr Platz für die Gehirnmasse.
Ketamin in der Notfallmedizin: Ein breites Spektrum an Anwendungen
Ketamin ist ein vielseitiges Arzneimittel, das in der Notfallhilfe häufig eingesetzt wird. Es wird vor allem aufgrund seiner schnellen Wirkungsfähigkeit und der Fähigkeit, Schmerzen zu lindern, geschätzt. In kritischen Situationen, wie bei schweren Verletzungen oder bei Patienten mit akuten Schmerzen, kann es eine wichtige Rolle spielen, da es nicht nur analgetische Eigenschaften hat, sondern auch sedierende Effekte bietet. Weiterhin ist Ketamin ein Narkosemittel, das in bestimmten Notfallszenarien verwendet wird, um eine schnelle und sichere Einleitung der Anästhesie zu ermöglichen.
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Dosierung in der Notfallmedizin
Zur Anästhesie in der Notfallversorgung werden 0,5 bis 1,0 mg Ketamin pro kg intramuskulär bzw. 0,25 bis 0,5 mg Ketamin pro kg intravenös appliziert. Es kann zudem als lokales Anästhetikum an allen Nerven, ob am Rückenmark oder den peripheren Nerven, eingesetzt werden.
Ketamin in der Veterinärmedizin
Ketamin findet auch in der Veterinärmedizin breite Anwendung als Narkosemittel mit analgetischen und dissoziativen Eigenschaften. Es wird zur Schmerzlinderung und Analgesie bei Tieren eingesetzt und kann auch bei depressiven Zuständen eine antidepressive Wirkung entfalten.
Esketamin: Das S-Enantiomer von Ketamin
Esketamin (oder S-Ketamin) ist das sogenannte S-Enantiomer von Ketamin. Das bedeutet: Die beiden Moleküle sind chemisch gleich aufgebaut, verhalten sich aber spiegelbildlich zueinander (wie der rechte und linke Handschuh). Esketamin bindet etwa drei bis vier Mal stärker an die NMDA-Andockstellen als Ketamin. Um die gleiche Wirkung zu erzielen, benötigen Ärzte bei der Verwendung von Esketamin daher weniger Wirkstoff als bei Arzneimitteln, die Ketamin oder eine Mischung der beiden Enantiomere enthalten. Zudem leiden Patienten bei der Anwendung von Esketamin seltener unter Aufwachreaktionen. Aufgrund dieser Vorteile kommt heutzutage überwiegend Esketamin anstelle von Ketamin zum Einsatz.
Antidepressive Wirkung von Esketamin
Die antidepressive Wirkung von Esketamin beruht vermutlich ebenfalls auf der Blockade der NMDA-Rezeptoren. Auf die Blockade dieser Glutamat-Andockstellen reagiert der Körper, indem er vorübergehend den Nervenbotenstoff vermehrt freisetzt - es resultiert ein Glutamat-Überschuss. Dieser hat zur Folge, dass vermehrt andere Andockstellen von Glutamat aktiviert werden, die sogenannten AMPA-Rezeptoren. Das stellt die Signalweiterleitung durch Glutamat in jenen Teilen des Gehirns wieder her, die für Stimmung und Emotionen zuständig sind.
Esketamin als Nasenspray
Esketamin ist auch als Nasenspray verfügbar und findet Anwendung bei Depressionen, wenn andere Therapien nicht ausreichend wirksam waren. Betroffene wenden das Nasenspray in Kombination mit einem weiteren Antidepressivum an. Zudem setzen Ärzte das Nasenspray zusammen mit oralen Antidepressiva ein, um rasch Beschwerden einer mittelgradigen bis schweren Depression zu lindern.