Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, die durch eine gesteigerte Ermüdbarkeit der Skelettmuskulatur gekennzeichnet ist. Sie entsteht durch eine Blockade und einen Abbau postsynaptischer nikotinischer Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte, was zu einer gestörten neuromuskulären Übertragung führt. Obwohl die Myasthenie in Bezug auf Notfallmedikamente, welche die neuromuskuläre Übertragung beeinflussen, kaum Beachtung findet, ist es wichtig, sich mit der Therapie und Notfallmedikation von Myastheniepatienten vertraut zu machen, um im Ernstfall adäquat handeln zu können.
Was ist Myasthenia Gravis?
Myasthenia gravis ist eine seltene Erkrankung, die jedoch alle Altersklassen betreffen kann. Frauen sind etwas häufiger betroffen und erkranken dabei in früherem Lebensalter (Early onset <45 Jahre), während Männer häufig später erkranken (Late onset >45 Jahre). Die Erkrankung lässt sich in den meisten Fällen serologisch über Antikörper im Blut diagnostizieren.
Im Rahmen einer Myasthenie kommt es zu einer abgeschwächten Signalübertragung zwischen motorischer Nervenzelle (Motoneuron) und Muskelfaser. Häufige Auslöser sind erworbene Thymusveränderungen (z.B. ein Thymom) oder Virusinfektionen. Pathophysiologisch kommt es zu einer Sensibilisierung gegenüber postsynaptischen Acetylcholinrezeptoren. Die Myasthenia Gravis Foundation of America teilt die Myasthenie in fünf Schweregrade ein, wobei die Subgruppe B besonders hervorzuheben ist, da sie durch Beeinträchtigung der Atemmuskulatur eine akute Lebensgefahr darstellen kann.
Die Leitsymptome der Myasthenie sind eine unphysiologische Ermüdbarkeit der Skelettmuskulatur, die sich u.a. in okulären Symptomen wie ein- bzw. beidseitiger Ptosis (hängendes Augenlid), Diplopie (Doppelbilder sehen) und variierenden Paresen der Augenmuskulatur äußert. Des Weiteren können bulbäre Symptome (Dysarthrie, Dysphagie), abgeschwächte Mimik, Kopfhalteschwäche sowie geminderte Kraft in den Extremitäten auftreten. Eine Sturzneigung kann mit der auftretenden Muskelschwäche einhergehen.
Therapie der Myasthenia Gravis
Zur symptomatischen Therapie werden Acetylcholinesterasehemmer eingesetzt (vorzugsweise Pyridostigmin), um die Acetylcholinkonzentration im synaptischen Spalt zu erhöhen und damit eine Symptomlinderung zu bewirken. Die medikamentöse Basistherapie besteht aus einer Immunsuppression mittels Glukokortikosteroiden bzw. Azathioprin. Sie muss häufig lebenslang durchgeführt werden. Bei jungen Patient*innen kann innerhalb der ersten 1-2 Jahre nach Diagnosestellung eine Thymektomie (operative Entfernung der Thymusdrüse) sinnvoll sein; ggf. kann eine Strahlentherapie erwogen werden.
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Bei einer (drohenden) myasthenen Krise sollen die Autoantikörper rasch aus dem Blutplasma entfernt werden (Plasmapherese bzw. Immunglobulinbehandlung). Die Leitlinie empfiehlt eine zügige Behandlung auf einer Überwachungs- bzw. Intensivstation mit entsprechender Erfahrung bei der Therapie neuromuskulärer Erkrankungen.
Die Myasthene Krise
Durch Infektionen, fehlerhafte Medikamenteneinnahme oder unzureichende Immunsuppression kann es zu einer lebensbedrohlichen Exazerbation der Erkrankung kommen. Ebenfalls können gewisse (Notfall-)Medikamente die Symptome der Myasthenie verschlechtern. Hierzu zählen aus notfallmedizinischer Sicht insbesondere Antibiotika, Benzodiazepine, Magnesium und depolarisierende Muskelrelaxantien. Auch bestimmte Antiarrhythmika (u.a. Betablocker, Kalziumantagonisten) und (Schleifen-)Diuretika können zu einer Verschlechterung der Symptomatik führen. Die Evidenz für (oder gegen) die Anwendung der einzelnen Substanzen bei Myastheniepatient*innen ist größenteils schwach. Hervorgehoben wird die kritische Nutzen-Risiken-Abwägung bei der Indikationsstellung der geplanten Medikation im Kontext vorhandener Alternativen.
Die gefährlichsten Pathomechanismen, die im Falle einer myasthenen Krise aus der akuten Muskelschwäche resultieren, sind eine erhöhte Aspirationsgefahr aufgrund einer Dysphagie, sowie eine respiratorische Insuffizienz durch Lähmung der muskulären Atempumpe. Die Symptome können eine Atemwegssicherung mit invasiver Beatmung notwendig machen. Die Mortalität durch eine myasthene Krise beträgt in Deutschland immer noch ca. 2-3%. Differentialdiagnostisch sollte an einen Botulismus gedacht werden, der eine ähnliche Symptomatik aufweist (jedoch ohne Hinweis auf eine myasthene Vorerkrankung) und meist begleitet von vegetativen Begleiterscheinungen auftritt.
Das Cholinerge Syndrom
Acetylcholinesterasehemmer als indirekte Parasympathomimetika steigern die Konzentration von Acetylcholin (ACh) nicht nur spezifisch im Bereich der motorischen Endplatte (sowie ganglionär im gesamten VNS), sondern beeinflussen ebenfalls die muscarinerge Übertragung an parasympathischen M-Rezeptoren. Bei (iatrogen) hohen Dosierungen der Acetylcholin-esterasehemmer kann deren Wirkweise zu einem starken Überhang des Parasympathikus führen. Patientinnen, die unter einem sogenannten M-cholinergen Syndrom leiden, sind feucht (ausgeprägte Schweiß-, Tränen und Speichelsekretion, Erbrechen sowie Harn- und Stuhlabgang), bradykard und vigilanzgemindert mit stecknadelkopfgroßen Pupillen (Miosis). Die Therapie der Wahl ist hochdosiert Atropin, titriert nach Wirkung. Ergänzend soll an dieser Stelle erwähnt werden, dass Atropin nicht mit nicotinischen Acetylcholinrezeptoren des motorischen Systems interagiert und damit u.a. eine mögliche Lähmung der Skelettmuskulatur unbeeinflusst lässt (CAVE: Atropin hat eine kürzere Halbwertszeit als einige Acetylcholinesterasehemmer). Die Trennung zum N-cholinergen Syndrom ist vermutlich weitestgehend akademisch. Umso wichtiger ist es dennoch bei der Einschätzung von Patientinnen mit Verdacht auf ein cholinerges Syndrom zu beachten, dass es bei hohen Dosierungen der ACh-Esteraseinhibitoren theoretisch zur Beeinflussung des gesamten vegetativen Nervensystems und damit zu weiteren diffusen Symptomen wie Muskelzuckungen, bzw. -lähmungen, Blutdruckschwankungen, Tachykardie, Mydriasis etc. kommen kann.
Simpson Test
Bei diagnostischen Unsicherheiten, ob eine Myasthenie vorliegt, kann der Simpson Test versucht werden: Der/die Patient*in wird gebeten für eine Minute aufwärtszublicken. Kommt es hierbei zu einem unwillkürlichen Herabsinken eines oder beider Augenlider (Ptosis), gilt der Test als positiv.
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Notfallmedikation bei Myasthenia Gravis
Wie bereits besprochen, ist die symptomatische Therapie mit Acetylcholinesterasehemmern (z.B. Pyridostigmin, Neostigmin) eine Möglichkeit zur Überbrückung der Zeit bis zu einer weiterführenden, ursächlichen Behandlung. Glukokortikoide sollten unter besonderer Vorsicht verwendet werden, da sie hochdosiert zu einer Verschlechterung der bulbären Symptomatik (insbesondere der Dysphagie) führen können. Zur Sedierung von Myastheniepatient*innen kann z.B. Promethazin oder auch Propofol eingesetzt werden. Wird eine invasive Atemwegssicherung nötig, bietet sich die 112 Notfallnarkose als Dosierungshilfe an. Benzodiazepine sollten in diesem Fall möglichst vermieden werden, da sie die myasthene Symptomatik verstärken können. Weder Opioidanalgetika noch (Es)Ketamin scheinen relevante, negative Effekte auf die Erkrankung zu haben.
Eine Muskelrelaxation wird bei einer ggf. notwendigen Notfallnarkose kaum vermeidbar sein. Laut der aktuellen S2K Leitlinie sollten nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien (z.B. Rocuronium) verwendet werden. Hierbei kann es zu einer prolongierten Wirkdauer kommen. Wurde nach Abwägung der Risiken eine vitale Indikation gestellt, sollte eine entsprechende Notfallmedikation nicht aufgrund einer potenziellen Verschlechterung der Myasthenie unterlassen werden! Eine ständige Absaug- und Beatmungsbereitschaft ist bei diesen Patient*innen verständlicherweise obligatorisch.
Ketamin und Myasthenia Gravis
Die gute Nachricht ist, dass (Es)Ketamin keine relevanten, negativen Effekte auf die Myasthenia gravis zu haben scheint. Dies macht es zu einer potenziell wertvollen Option in der Notfallmedikation und Anästhesie bei Patienten mit dieser Erkrankung, insbesondere wenn eine Sedierung oder Analgesie erforderlich ist. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass Ketamin, obwohl es im Allgemeinen als sicher gilt, immer noch sorgfältig und unter Berücksichtigung des individuellen Zustands des Patienten verabreicht werden sollte.
Ketamin ist ein Medikament mit mehreren Zielstrukturen. Es blockiert u. a. (NMDA-)Rezeptoren und stimuliert 5-HT2-Serotonin- und D2-Dopaminrezeptoren. Es wirkt analgetisch und gering sedativ. Spontanatmung und Schutzreflexe bleiben erhalten. Es hat eine sympathomimetische Wirkung (u. a. von Blutdruck und Herzfrequenz führt. Reizen abgekoppelt.
Muskelrelaxanzien und Myasthenia Gravis
Muskelrelaxanzien verhindern die neuromuskuläre Übertragung und werden routinemäßig in der Anästhesie eingesetzt, um die Skelettmuskulatur vorübergehend schlaff zu lähmen. Sie stellen neben Hypnotika und Analgetika eine der drei elementaren Säulen der balancierten Anästhesie dar.
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Bei Patienten mit Myasthenia gravis ist die Gabe von Muskelrelaxanzien ein zentrales, bisher kritisch diskutiertes Thema. Die Zerstörung der neuromuskulären Endplatte macht die Patienten jedoch außerordentlich sensibel gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien. So unterschiedlich die Ausprägung der Krankheit bei den verschiedenen Patienten ist, so variabel kann auch ihr individueller Bedarf an nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien sein. Ein TOF-Quotient unter 0,90 vor Einleitung der Narkose, also ohne Anwendung eines Muskelrelaxans, weist auf eine erhöhte Sensibilität für nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien hin und macht deshalb eine vorsichtige Titrierung notwendig.
Pharmakokinetisch und -dynamisch am sinnvollsten erscheint jedoch die Kombination eines steroidalen Muskelrelaxans (Rocuronium, Vecuronium) zur Narkoseeinleitung und -führung und die Gabe des Enkapsulators Sugammadex zur Aufhebung der neuromuskulären (Rest-)Blockade am Ende der Operation. Durch den rezeptorfernen Mechanismus der Enkapsulierung inaktiviert Sugammadex Steroidmuskelrelaxanzien und greift nicht wie Cholinesteraseinhibitoren in die bereits gestörte neuromuskuläre Übertragung ein.
Die Wirkung von Succinylcholin ist bei Patienten mit Myasthenia gravis unsicher. Wegen der reduzierten Anzahl von Azetylcholinrezeptoren ist es möglich, dass Succinylcholin die Endplatte nicht effektiv depolarisiert. Daraus resultiert unter Umständen eine etwas verlängerte Anschlagzeit und eine Rechtsverschiebung der Dosis-Wirk-Beziehung für Succinylcholin. Für eine „rapid sequence induction“ (RSI) mit Verwendung von Succinylcholin sollte daher die Dosis auf 1,5-2,0 mg/kg erhöht werden.
Anästhesie bei Myasthenia Gravis
Die Thymektomie ist die häufigste Operation bei Patienten mit Myasthenie. Da der Eingriff elektiv stattfindet, kann die Narkose individuell geplant werden. Die Stadieneinteilung nach Osserman liefert Informationen zu Dauer und Ausprägung der Erkrankung und ermöglicht eine präoperative Risikoeinschätzung. Eine ausführliche klinische Untersuchung ist für die Beurteilung des kardiopulmonalen und neurologischen Status unverzichtbar.
Die meisten Myasthenia gravis Patienten sind in kontinuierlicher neurologischer Behandlung und medikamentös gut eingestellt. Aus diesem Grund wird empfohlen, die Medikation eines gut therapierten Patienten bis zur Narkoseeinleitung im bisherigen Tagesrhythmus fortzuführen. Dies gilt insbesondere für die Cholinesteraseinhibitoren.
Für kleinere Eingriffe bei klinisch unauffälligen, medikamentös gut eingestellten Patienten mit Myasthenia gravis sind keine speziellen Voruntersuchungen nötig. Bei größeren Eingriffen (z. B. Thymektomie) muss präoperativ die Lungenfunktion untersucht werden. Neben den üblichen Laboruntersuchungen muss ein Elektrolytstatus erhoben werden, der auch Kalzium-, Phosphor- und Magnesiumspiegel beinhaltet.
Wenn möglich sollte die Regionalanästhesie (peripher oder rückenmarksnah) bevorzugt werden. Der Vorteil der Regionalanästhesie liegt im Verzicht von Narkotika und Muskelrelaxanzien bei suffizienter Analgesie und verbesserter Ventilation. Das Risiko postoperativer Komplikationen wird dadurch erheblich verringert.
Patienten mit Myasthenia gravis haben kein verändertes Ansprechen auf Opioide oder Hypnotika. Empfohlen wird, eine elektromyographische Messung vor Einleitung der Narkose am wachen Patienten durchzuführen. Dies wird unter ausreichender Analgesie mit kurzwirksamen Opioiden gut toleriert. Eine total intravenöse Anästhesie mit kurz wirksamen Medikamenten wie Propofol und Remifentanil ist gegenüber länger wirksamen Substanzen mit potenziellem postoperativem Überhang (z. B. Fentanyl, Dormicum) der Vorzug zu geben. Auch schnell abflutende inhalative Anästhetika (Desfluran, Sevofluran) eignen sich gut zur Aufrechterhaltung der Narkose. Sie wirken jedoch selbst muskelrelaxierend und verstärken die Wirkung von Muskelrelaxanzien.
Der Patient mit einer Myasthenia gravis muss vor Narkoseausleitung wie jeder andere Patient die Kriterien für eine sichere Extubation erfüllen. Ein besonderes Augenmerk muss allerdings auf einer guten Muskelfunktion liegen. Die TOF-Ratio muss über 0,9 liegen. Neuromuskuläre Restblockaden können entweder mit Sugammadex - bei Steroidmuskelrelaxanzien - reversiert oder mit Pyridostigmin antagonisiert werden.
Patienten mit einer Myasthenia gravis bedürfen postoperativ einer intensiven Überwachung. Bei schweren Krankheitsverläufen, großen Operationen und v. a. nach Thymektomien ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig. Die Patienten sollten möglichst bald wieder eine adäquate orale Medikation mit Pyridostgmin erhalten. Die übliche Dosis an Pyridostigmin wird nach einer Thymektomie daher reduziert.
Sedierung beim Zahnarzt und Myasthenia Gravis
Viele Zahnarztpatienten wünschen sich eine Behandlung ohne Angst und Schmerzen. Eine dentale Sedierung, d. h. Zahnbehandlung im Tiefschlaf, eignet sich gerade bei Behandlungen im Mund- und Kieferbereich und wird oft ambulant unter erhöhten Sicherheitsvorkehrungen durchgeführt.
Bei einer Analgosedierung entsteht ein äußerst angenehm empfundener, schläfriger Wachzustand, in dem der Angstpatient noch selbstständig atmet und trotzdem ansprechbar bleibt, wobei das Risiko einer Atemdepression minimal gehalten wird. Im Gegensatz zur Narkose, die einem festen und tiefen Schlaf ähnelt, führt diese zu einem entspannten Dämmerschlaf, weshalb sie auch Teilnarkose genannt wird. Je nachdem, wie stark die Angst vor dem Zahnarzt ausgeprägt ist oder wie invasiv die geplante Zahnbehandlung wird, kann mit den Sedativa die Sedierungstiefe dieses Dämmerschlafes abgestuft werden. Die genaue Anwendung von Sedativa mit ihrer unterschiedlich langen Wirkungsdauer stimmen wir, gemäß dem Delirmanagement, ganz individuell auf Ihre Bedürfnisse ab. Die Einnahme von Sedativa kann mit Schmerzmitteln (Analgetika) kombiniert werden. In diesem Fall wird von einer „Analgosedierung“ gesprochen. Bei dieser schläft der Patient während seiner Zahnbehandlung und bekommt weder die Schlafspritze noch die unangenehme Zahnbehandlung im Mund mit, was für Angstpatienten nach der Behandlung von Vorteil ist. Während des Tiefschlafs werden alle Vitalwerte im Rahmen des Delirmanagement überwacht, wobei eine kontinuierliche Überwachung der Schutzreflexe und Atemdepression wichtig ist.
Es ist wichtig, dass Zahnärzte, die Sedierungen bei Patienten mit Myasthenia gravis durchführen, sich der potenziellen Risiken und Kontraindikationen bewusst sind und entsprechende Vorsichtsmaßnahmen treffen.
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