Das Medulloblastom ist der häufigste bösartige Hirntumor im Kindesalter und macht etwa 20 Prozent aller Hirntumoren bei Kindern und Jugendlichen aus. Bei Erwachsenen ist es mit etwa 1 Prozent aller Hirntumoren sehr selten. Dieser Artikel bietet umfassende Informationen zu Medulloblastomen im Kindesalter, einschließlich der Diagnose, Behandlung und neuesten Forschungsergebnisse.
Was ist ein Medulloblastom?
Das Medulloblastom ist ein schnell wachsender, bösartiger Tumor, der im Kleinhirn entsteht. Das Kleinhirn ist der Teil des Gehirns, der für die Koordination von Bewegungen, das Gleichgewicht und die Muskelkontrolle verantwortlich ist. Medulloblastome können lebenswichtige Hirnzentren durch ihr Wachstum schädigen. In vielen Fällen wächst das Medulloblastom in die Hirnwasserwege ein, wodurch sich Tumorzellen über das Hirnwasser im restlichen Gehirn und im Rückenmarkskanal ausbreiten können.
Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen für die Entstehung eines Medulloblastoms sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass der Tumor aus embryonalen Zellen des Zentralnervensystems entsteht, die sich fehlerhaft entwickeln und stark vermehren. Experten haben jedoch beobachtet, dass der Tumor häufiger im Zusammenhang mit bestimmten Chromosomenveränderungen auftritt. Ionisierende Strahlung gilt als Risikofaktor für ein Medulloblastom. Kinder, die etwa wegen einer anderen bösartigen Erkrankung schon einmal eine Strahlentherapie erhalten haben, haben daher ein erhöhtes Erkrankungsrisiko. Das Li-Fraumeni-Syndrom (LFS) ist ein autosomal-dominant vererbtes, hochaggressives Tumorprädispositionssyndrom, welches zu verschiedenen Hirntumoren prädisponiert. Das Syndrom wird durch Keimbahnmutationen im TP53-Gen verursacht.
Symptome
Da ein Medulloblastom sehr schnell wächst, entstehen schon früh Symptome. Der Tumor nimmt Platz im Kopf ein und verlegt oft die Hirnwasserwege, was zu einem erhöhten Hirndruck führt. Typische Symptome sind:
- Kopfschmerzen, insbesondere morgens
- Übelkeit und Erbrechen, besonders morgens
- Schwindel
- Schlafstörungen
- Konzentrationsschwierigkeiten
- Sehstörungen
- Bewegungsstörungen, wie z.B. Schwierigkeiten beim Gehen und Koordinationsprobleme
- Lähmungen
Diagnose
Die Diagnose eines Medulloblastoms umfasst in der Regel mehrere Schritte:
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- Körperliche Untersuchung und Anamnese: Der Arzt erkundigt sich nach den genauen Beschwerden und ihrem Verlauf.
- Neurologische Untersuchung: Der Arzt untersucht die neurologischen Funktionen des Patienten, wie z.B. Reflexe, Muskelkraft, Koordination und Sinneswahrnehmung.
- Bildgebende Verfahren:
- Magnetresonanztomografie (MRT): Das MRT ist das beste bildgebende Verfahren, um ein Medulloblastom darzustellen. Meistens erhält der Patient vor der Untersuchung ein Kontrastmittel, das den Tumor im MRT-Bild unregelmäßig hell aufleuchten lässt.
- Computertomografie (CT): Die CT kann als Alternative zum MRT eingesetzt werden, insbesondere in Notfallsituationen oder wenn ein MRT nicht möglich ist.
- Untersuchung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor): Bei einer Lumbalpunktion wird etwas Hirnwasser entnommen und auf Tumorzellen untersucht, um festzustellen, ob sich der Tumor bereits im Gehirn und Rückenmark ausgebreitet hat (Metastasierung).
- Biopsie und molekulargenetische Untersuchung: Eine Gewebeprobe des Tumors wird entnommen und unter dem Mikroskop untersucht. Zudem erfolgt eine molekulargenetische Analyse, um den Tumor genauer zu klassifizieren und die Risikoeinschätzung zu verbessern. Die molekulare Tumordiagnostik kann individuelle Krebsmerkmale herausfiltern, um Patienten die erfolgversprechendste Therapie zu empfehlen. Die Aktivität krebsrelevanter Gene, wie die des Wnt-Signalweges, sind besonders homogene und somit vielversprechende Tumormarker.
Einteilung der Medulloblastome
Medulloblastome sind sehr heterogene Tumoren, die sich in ihrem Aussehen, ihrer Genetik und ihrem Verhalten unterscheiden. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) klassifiziert Medulloblastome anhand von:
- Histopathologischen Merkmalen:
- Klassisches Medulloblastom (CMB)
- Desmoplastisches/noduläres Medulloblastom (DMB)
- Medulloblastom mit extensiver Nodularität (MBEN)
- Großzelliges/anaplastisches Medulloblastom (LC/A MB)
- Molekulargenetischen Merkmalen: Seit 2016 erfolgt eine zusätzliche molekulargenetische Einteilung der Tumoren in vier Untergruppen:
- WNT-aktiviert
- SHH-aktiviert
- Gruppe 3
- Gruppe 4
Die molekulargenetische Einteilung ist wichtig, da sie Informationen über die Prognose und das Ansprechen auf bestimmte Therapien liefert.
Medulloblastom mit extensiver Nodularität (MBEN)
Ein bestimmter Medulloblastomtyp, der sich einerseits durch seine guten Heilungschancen und gleichzeitig durch besondere strukturelle Eigenschaften seines Gewebes auszeichnet, dient als Modell: Beim sogenannten Medulloblastom mit extensiver Nodularität (MBEN) grenzen sich innerhalb des Tumors kleine Gewebekammern ab, die weintraubenartig zusammenhängen. Tumorzellen, die sich in diesen Knoten befanden, so zeigte die Studie, waren nicht mehr teilungsaktiv und ihr genetisches Programm ähnelte denen ausgereifter Hirnzellen. In den Zwischenbereichen identifizierten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler dagegen unterschiedliche Zelltypen: Neben Immun- und Bindegewebszellen befanden sich dort auch deutlich aggressivere Tumorzellen, die sich weiterhin unkontrolliert teilten und deren genetisches Programm eher denen schnell wachsender Medulloblastome und unreifer Nervenzellen ähnelte. Im Laufe ihrer Wanderung in die Knoten reiften die Krebszellen jedoch wieder zu nervenähnlichen Zellen aus und teilten sich nicht mehr.
Behandlung
Die Behandlung eines Medulloblastoms erfordert eine rasche und intensive, multimodale Therapie, die in der Regel eine Kombination aus Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie umfasst. Die Behandlungsstrategie wird individuell auf den Patienten und die Eigenschaften des Tumors abgestimmt. Die Behandlung von Medulloblastomen sollte immer in einem speziellen kinderonkologischen Zentrum erfolgen, welches verschiedene Fachdisziplinen miteinander vereint.
Operation
Die Operation ist der erste Schritt in der Behandlung eines Medulloblastoms. Ziel der Operation ist es, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen, ohne dabei wichtige Hirnstrukturen zu schädigen. Da das Medulloblastom meistens in die umliegenden Hirnstrukturen einwächst, ist dieses Ziel jedoch selten erreichbar.
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Strahlentherapie
Nach der Operation erhalten Kinder über drei bis fünf Jahre in der Regel eine Strahlentherapie im Bereich von Kopf und Rückenmark. Dabei erhält der Tumor eine besonders hohe Dosis - einen sogenannten Tumorboost. Zusätzlich erfolgt eine Bestrahlung der kraniospinalen Achse (Gehirn und Rückenmark), um mögliche Metastasen zu entfernen. Bei Kindern unter drei bis fünf Jahren wird eine Strahlentherapie vermieden oder zumindest hinausgezögert.
Die Protonentherapie ist eine spezielle Form der Strahlentherapie, die bei der Behandlung von Medulloblastomen bei Kindern eingesetzt werden kann. Da die Protonentherapie in Wirkung und Dosisverteilung anders funktioniert, sollte sie bei kindlichen Tumoren immer in Betracht gezogen werden. Das WPE (Westdeutsches Protonentherapiezentrum Essen) ist weltweit eines der führenden Zentren in der Protonenbestrahlung von Medulloblastomen bei Kindern.
Chemotherapie
Eine Chemotherapie kann vor, während oder nach der Strahlentherapie eingesetzt werden. Sie dient dazu, verbliebene Tumorzellen abzutöten und das Risiko eines Rückfalls zu verringern. Bei Kindern unter 3 bzw. 5 Jahren wird eine Strahlentherapie vermieden oder zumindest hinausgezögert. Zur Überbrückung dämmt man das Tumorgewebe mit einer längerfristigen Chemotherapie ein.
Begleitende Maßnahmen
Zusätzlich zu den oben genannten Behandlungen können begleitende Maßnahmen eingesetzt werden, um die Symptome zu lindern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Dazu gehören:
- Kortikosteroide zur Reduzierung von Hirndruck
- Antiemetika zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen
- Schmerzmittel
- Physiotherapie und Ergotherapie zur Verbesserung der Beweglichkeit und Koordination
- Psychosoziale Betreuung für den Patienten und seine Familie
Innovative Therapieansätze
Forscher arbeiten kontinuierlich an neuen Therapieansätzen für Medulloblastome. Ein vielversprechender Ansatz ist die Entwicklung von zielgerichteten Therapien, die spezifisch auf die molekularen Eigenschaften des Tumors abzielen. Aus früheren Studien ist bekannt, dass oral (als Tablette) verabreichtes Vismodegib zwar sehr gute Ergebnisse bezüglich einer Tumorreduktion erzielt, bei Kindern allerdings schwerwiegende Nebenwirkungen an den Knochen hervorruft. Frau Dr. Kresbach und ihre KollegInnen konnten in ihren Untersuchungen zeigen, dass Injektion von Vismodegib in das Nervenwasser (sogenannte intraventrikuläre Therapie) zu einem deutlichen Rückgang der Tumorlast führt. Da eine solche intraventrikuläre Therapie bei Kindern mit Medulloblastomen bereits für das Chemotherapeutikum Methotrexat routinemäßig in der Klinik durchgeführt wird, bildet die Arbeit von Frau Dr. Kresbach eine wertvolle Grundlage, um Vismodegib als künftige Therapie für Medulloblastome im Kindesalter zu behandeln.
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Prognose
Die Prognose für Kinder mit Medulloblastom hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert. Heute können mehr als die Hälfte der Kinder langfristig behandelt werden, jedoch selten vollständig heilbar. Die Überlebensrate hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B.:
- Alter des Patienten
- Größe und Lage des Tumors
- Ausmaß der Tumorentfernung
- Vorhandensein von Metastasen
- Molekulargenetische Eigenschaften des Tumors
In günstigen Fällen, also bei Betroffenen mit geringerem Risiko, leben nach fünf Jahren noch 75 bis 80 Prozent der Kinder. Nach zehn Jahren sind es noch etwa 70 Prozent.
Forschung
Die Forschung spielt eine entscheidende Rolle bei der Verbesserung der Diagnose und Behandlung von Medulloblastomen. Aktuelle Forschungsarbeiten konzentrieren sich auf:
- Das Verständnis der molekularen Grundlagen der Tumorentstehung und -entwicklung
- Die Identifizierung neuer Zielstrukturen für die Entwicklung zielgerichteter Therapien
- Die Entwicklung verbesserter Strahlentherapietechniken, um die Nebenwirkungen zu reduzieren
- Die Entwicklung neuer Chemotherapeutika mit besserer Wirksamkeit und weniger Nebenwirkungen
Ein Forscherteam des Hopp-Kindertumorzentrums Heidelberg (KiTZ), des Deutschen Krebsforschungszentrums und des Universitätsklinikums Heidelberg (UKHD) hat mit einem neuartigen Verfahren untersucht, was bestimmte Tumoren auf zellulärer Ebene in die gutartigere oder bösartige Richtung lenkt.
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