Knochel Band Verletzung: Neurologische Auswirkungen und Behandlung

Von allen Gelenken unseres Körpers wird das Sprunggelenk am stärksten belastet. Beim Gehen oder Laufen macht sie immerhin das bis zu Fünffache des gesamten Körpergewichts aus. Die Bänder, durch die das Sprunggelenk stabilisiert wird, werden dementsprechend enorm beansprucht. Dieser Artikel beleuchtet die neurologischen Auswirkungen eines Knöchelbänderrisses und die verschiedenen Behandlungsansätze.

Anatomie und Funktion des Sprunggelenks

Man unterscheidet zwischen dem oberen und unteren Sprunggelenk. Das obere Sprunggelenk ist die bewegliche Verbindung zwischen Fuß und Unterschenkel. Es besteht aus der Gelenkgabel, welche an der Innenseite aus dem Schienbein und an der Außenseite aus dem Wadenbein hervorgeht, und dem Sprungbein. Mit seiner Hilfe können wir den Fuß beugen und strecken. Das untere Sprunggelenk verbindet das Sprungbein mit dem Kahn- und Fersenbein. Es ermöglicht uns, die Innenseite des Fußes zu heben und zu senken. Für die Stabilität und Gelenkführung des Sprunggelenks spielen die Innen- und Außenbänder sowie das sogenannte Syndesmoseband eine wichtige Rolle. Die Innenbänder verbinden den Innenknöchel und die Außenbänder den Außenknöchel mit dem Sprung- und Fersenbein.

Ursachen und Folgen einer Bandverletzung

Trotz seiner starken Bandstabilisierung ist die Gefahr, sich am Sprunggelenk zu verletzen, groß. Dies geschieht oft, wenn man beim Gehen oder Laufen umknickt und das Sprungbein nach außen gedreht („supiniert“) wird. Für Sportler ist das Umknicktrauma eine der meist verbreiteten Verletzungsarten. Es tritt vor allem bei Sportarten auf, bei denen kurze Sprints und Stoppbewegungen im Vordergrund stehen, also z.B. bei Fußball, Tennis oder Volleyball. Dadurch kommt es zu einer Überdehnung („Distorsion“) der Außenbänder und in schwereren Fällen auch zu einem Riss. Deutlich seltener sind die Innenbänder von Verletzungen betroffen.

Die Stabilität des Sprunggelenks wird vor allem dann beeinträchtigt werden, wenn die Außenbänder infolge einer Verletzung wie z. B. eines Umknicktraumas überdehnt wurden oder gerissen sind und anschließend nicht fest genug zusammengewachsen sind. Eine Überdehnung ist darüber hinaus auch durch das Tragen hochhackiger Schuhe möglich. Betroffen ist insbesondere das obere Sprunggelenk. Nicht ausgeheilte Bänder bieten keinen ausreichenden Halt mehr, sodass die Beweglichkeit des Sprungbeins in der Sprunggelenksgabel zunimmt. Wenn auch noch Monate nach einer Verletzung das Sprunggelenk instabil bleibt, spricht man von einer chronischen Sprunggelenksinstabilität. Dies trifft schätzungsweise auf bis zu 20 Prozent aller Fälle zu.

Akute Symptome

Die unmittelbare Folge einer Bandverletzung besteht darin, dass der betroffene Bereich anschwillt und im Bereich der Bandansätze ein schmerzhafter Druck entsteht. Typische Symptome eines Bänderrisses sind starke Schmerzen, Schwellungen und Blutergüsse mit Blaufärbungen an der betroffenen Stelle. Handelt es sich um einen Bänderriss im Sprunggelenk, kommt es, je nachdem, welche Bänder gerissen sind, zu starken Einschränkungen der Beweglichkeit.

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Chronische Instabilität

Für die Betroffenen ergeben sich daraus unter Umständen schwerwiegende Beeinträchtigungen. So kann es zu einer Reizung der vorderen Weichteile des Sprunggelenks kommen und die Gelenkschleimhaut kann sich entzünden. Insbesondere nach sportlichen Belastungen treten Schwellungen auf, während zugleich ein dumpfes Ziehen verspürt wird. Oft lässt dieses Gefühl innerhalb von ein bis zwei Tagen wieder nach. Generell birgt eine Bandinstabilität im Sprunggelenk das Risiko, dass die Betroffenen selbst bei geringen Anlässen im Sprunggelenk umknicken, oder dass es bei einer Drehbelastung zu einem vermehrten Gelenkspiel kommt.

Neurologische Auswirkungen

Unser Körper besitzt eine sogenannte Tiefenwahrnehmung, die man auch als Propriozeption bezeichnet. Diese koordiniert die Bewegungen der Gelenke und stabilisiert sie durch unbewusste Reflexe, sodass der Körper im Gleichgewicht gehalten wird. Nicht immer, wenn sich ein Fußgelenk auf Dauer instabil anfühlt, ist dies daher auf überdehnte Bänder zurückzuführen. Stattdessen kann auch eine gestörte Tiefenwahrnehmung und Muskelkoordination die Ursache sein.

Tarsaltunnelsyndrom

Der Tarsaltunnel hinter dem Innenknöchel dient als Durchtrittsstelle für Nerven und Gefäße in die Fußsohle. In diesem Bereich kann der Nerv aus verschiedenen Gründen komprimiert (zusammengepresst) und in der Folge gereizt und geschädigt werden. Dadurch entstehen Fußschmerzen, seitliche Fersenschmerzen und Missempfindungen. Viele Patienten berichten von einem Taubheitsgefühl oder Ameisenlaufen (Parästhesien) in der Fußsohle. Die Sensibilität der Fußsohle ist ein wesentlicher Aspekt der Selbstwahrnehmung des Körpers: Der einzige Kontakt zwischen dem Bewegungsapparat und dem Untergrund sendet für die Bewegungskoordination wichtige Informationen an das Gehirn. Sicherer Stand und sicherer Gang sowie die Gefühlsempfindung der Fußsohle hängen daher von einem funktionierenden Tibialisnervs ab.

Die Symptome des Tarsaltunnelsyndroms sind häufig für Arzt und Patient schwer zu interpretieren. Wie bei jedem Nervenkompressionssyndrom sind sie individuell verschieden und verändern sich im Laufe der Zeit. Patienten spüren unterschiedlich intensive, wechselnde Beschwerden. Zum Teil treten die Fußschmerzen als Nachtschmerzen mit Ausstrahlung in Ferse und Unterschenkel auf. Kribbeln oder Taubheit der Fußsohle - zum Teil bis in die Zehen - sind möglich. Manche haben auch das Gefühl, das ihr Fuß "einschläft". Patienten mit Tarsaltunnelsyndrom leiden teilweise auch unter Schmerzen am Fußrücken. Häufig nehmen die Schmerzen im Verlauf des Tages zu. Vor allem aber sind sie in der Nacht und in Ruhe zu spüren.

Vordere Tarsaltunnelsyndrom

Bei Beschwerden an Fußrücken oder Sprunggelenk liegt häufig das sogenannte "vordere Tarsaltunnelsyndrom" vor. Durch Verhärtung der vorderen Schienbeinmuskulatur erhöht sich der Gewebedruck im Bereich vor dem Sprunggelenk: Durchblutung und Nervenleitung werden blockiert. Vor allem ein stechender Schmerz an der Vorderkante des Schienbeins ist kennzeichnend für das vordere Tarsaltunnelsyndrom. Die Fußhebermuskeln können dadurch dauerhaft Schaden nehmen. Das vordere Tarsaltunnelsyndrom zeichnet charakteristische Beschwerden aus. Das Hautareal zwischen 1. und 2. Zehe ist vermindert sensibel. Betroffene bemerken dies beispielsweise beim Tragen von Flip-Flops. Hinzu kommen weitere Empfindungsstörungen im Fuß und in den Zehen und der obligatorische Druckschmerz. Zusätzlich können die Muskeln der Zehenstrecker schwächer sein als zuvor.

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Hintere Tarsaltunnelsyndrom

Beim hinteren Tarsaltunnelsyndroms handelt es sich um eine krankhafte Einengung des tiefen hinteren Unterschenkelbereichs. Diese betrifft den Bereich hinter und unter dem Innenknöchel, in dem zahlreiche Blutgefäße sowie die Sehnen des Großzehenstreckers und des Wadenbeinmuskels verlaufen. Das hintere Tarsaltunnelsyndrom macht sich bei Betroffenen unterschiedlich intensiv bemerkbar. Es kann allmählich auftreten und wirkt sich oft nicht so drastisch aus, wie das vordere Tarsaltunnelsyndrom. Die Bandbreite der Beschwerden ist groß. Es beginnt mit Taubheitsgefühl in den Zehen und geht über Kribbeln oder Prickeln im Fuß bis hin zu starken und brennenden Schmerzen im Bereich der Fußsohle. Diese Schmerzen weiten sich dann auf die Innenseite der Ferse aus und treten auch am Fußgewölbe auf. Gerade dieser Schmerz ist recht intensiv. Je länger und häufiger die Patienten stehen oder je weiter die Strecken sind, die sie gehend oder gar laufend zurücklegen, desto intensiver und nachhaltiger wird das Schmerzempfinden. Auch in der Nacht nimmt der Schmerz häufig nicht ab.

Diagnose

Um eine chronische Sprunggelenksinstabilität zu erkennen, steht neben der Anamnese zunächst eine gründliche klinische Untersuchung im Vordergrund. Dazu bedient man sich verschiedener Verfahren wie z. B. des sogenannten Schubladentests. Um eine sichere Diagnose stellen zu können, erfragen wir bei Ihnen den Unfallhergang im Detail und untersuchen Ihr Sprunggelenk ganz genau. Dadurch können wir Rückschlüsse auf die Art und das Ausmaß Ihrer Verletzung ziehen. Eine Röntgenuntersuchung führen wir bei Bedarf durch, um knöcherne Verletzungen auszuschließen. Da wir Ihr Sprunggelenk direkt nach dem Unfall häufig nicht umfassend untersuchen können, ist ein weiterer Kontrolltermin nach einigen Tagen nötig. Zu diesem Zeitpunkt sind Ihre Schmerzen meist deutlich geringer und eine gezielte Untersuchung ist möglich. Manchmal ist auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) sinnvoll, vor allem wenn der Verdacht auf eine schwerwiegende Gelenkschädigung besteht.

Die Diagnose eines Bänderrisses kann in bis zu fünf Schritten erfolgen:

1. Patientengespräch: Im Patientengespräch erfragt der Arzt oder die Ärztin den genauen Unfallhergang sowie die darauffolgenden Symptome.
2. Klinische Untersuchung: Bei der klinischen Untersuchung vollzieht der Arzt bzw. die Ärztin verschiedene Tests, die das betroffene Gelenk auf seine Bewegungsfähigkeit überprüfen.
3. Röntgenaufnahme: Eine Röntgenaufnahme gehört zu den bildgebenden Verfahren und bildet die Knochen im Körper ab.
4. Ultraschall: Mit Ultraschallaufnahmen können auch die Innen- und Außenbänder dargestellt werden sowie etwaige Verletzungen.
5. MRT (Magnetresonanztomografie): Ein MRT wird nur dann durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine schwerwiegendere Verletzung besteht oder die vorherigen Diagnosemethoden nicht eindeutig identifizieren konnten.

Für die exakte Diagnose des Tarsaltunnelsyndroms ist die Kooperation eines erfahrenen Spezialisten für Fuß- und Sprunggelenkerkrankungen mit einem Neurologen vorteilhaft. Der Orthopäde stellt eine Verdachtsdiagnose durch intensive Patientenbefragung. Durch Druck mit dem Daumen untersucht der Fußspezialist die im Tarsaltunnel verlaufenden Beugesehnen. Zudem verlaufen im Tarsaltunnel Blutgefäße und der Schienbeinnerv (Nervus tibialis). Druckschmerzen an einer typischen Stelle über dem Nervenverlauf des Nervus tibialis bestätigen den Verdacht während der klinischen Untersuchung durch den Fußspezialisten. Der untersuchende Arzt kann durch Beklopfen des Nerven bei der klinischen Untersuchung ein elektrisierendes, in die Fußsohle ausstrahlendes Gefühl auslösen (Tinel-Zeichen).

Behandlungsmöglichkeiten

Es gibt verschiedene Therapiemöglichkeiten, um ein chronisch instabiles Sprunggelenk zu behandeln. In vielen Fällen ist eine konservative Therapie wirksam, die auf eine funktionelle Verbesserung abzielt, indem das Gelenk durch Physiotherapie gekräftigt wird. Um die Schwäche der Bänder zu kompensieren, kann man mithilfe des neuromuskulären Trainings die Kraft, Stabilität und Koordination des Fußgelenks steigern.

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Konservative Behandlung

Die Therapie eines Bänderrisses hängt von der Schwere der Verletzung und dem betroffenen Band ab. In vielen Fällen reicht eine konservative Behandlung aus, bei der das Sprunggelenk ruhiggestellt und entlastet wird. Bei der PECH-Regel handelt es sich um eine bewährte Methode zur Ersten Hilfe bei Sportverletzungen wie einem Bänderriss:

• P für Pause: Um weiteren Verletzungen oder einer Verschlimmerung der akuten Symptome vorzubeugen, sollte man direkt nach einem Unfall jegliche Aktivität beenden und das verletzte Gelenk ruhigstellen.
• E wie Eis: Um Schwellungen und Blutergüsse zu verringern, sollte man die verletzte Stelle umgehend mit Eis oder einer gekühlten Kompresse kühlen.
• C wie Compression: Durch Druck bzw. Kompression vor der betroffenen Stelle kann die Blutzufuhr reduziert werden. Die verhindert ein Anschwellen des Gelenks.
• H wie Hochlagern: Zuletzt dient auch das Hochlagern der Reduzierung von Schwellungen, Blutergüssen sowie Einblutungen, die sich bei einem verletzten Band bilden können.

Viele Bänderrisse lassen sich konservativ behandeln, indem diese geschient und stabilisiert werden:

• Orthese: Die Gehschiene (Orthese) sorgt für die nötige Stabilität bei der Behandlung eines Bänderrisses. Deshalb sollte der Patient bzw. die Patientin diese etwa sechs Wochen lang tagsüber und nachts tragen.
• Ruhigstellung: Die Orthese am Fuß führt nicht nur zu einer erhöhten Stabilität für das Gelenk und die Bänder, sondern kann auch ein erneutes Umknicken vermeiden. Auf diese Weise können die Bänder im Sprunggelenk ausheilen.
• Physiotherapie: Bei 80 Prozent der Patientinnen und Patienten heilt ein Bänderriss nach mehreren Wochen vollständig aus. In bis zu 20 Prozent der Fälle bleibt das Sprunggelenk allerdings trotz intensiver Physiotherapie auch nach drei Monaten instabil.

Physiotherapie bei Sprunggelenksinstabilität

Die Physiotherapie ist das Herzstück der konservativen Behandlung bei einer Sprunggelenksinstabilität. Besonders wichtig ist die Kräftigung der Peronealmuskulatur. Diese Muskeln an der Außenseite des Unterschenkels stabilisieren das Sprunggelenk aktiv und können durch gezielte Übungen mit Theraband oder Gewichten gestärkt werden. Ebenso bedeutsam ist das propriozeptive Training: Gleichgewichtsübungen auf instabilen Unterlagen wie Wackelkissen, Balance-Boards oder Kreisel schulen die Tiefensensibilität und verbessern die Reaktionsfähigkeit des Gelenks. Ergänzend helfen Koordinationsübungen, die Geschicklichkeit und Reaktion fordern, dem Körper dabei, schneller auf Instabilitäten zu reagieren.

Sie können auch selbst aktiv werden und Ihr Sprunggelenk mit einfachen Übungen stabilisieren. Der Einbeinstand ist eine besonders effektive Übung: Stehen Sie auf einem Bein und halten Sie das Gleichgewicht für 30 bis 60 Sekunden. Die Schwierigkeit lässt sich steigern, indem Sie die Augen schließen oder auf einem Kissen stehen. Beim Zehenspitzenstand stellen Sie sich auf die Zehenspitzen und senken sich langsam wieder ab. Eine weitere hilfreiche Übung ist das Alphabet-Schreiben: Zeichnen Sie mit dem Fuß in der Luft das Alphabet nach.

Knöchelbandagen

Knöchelbandagen spielen eine wichtige Rolle bei der Stabilisierung des Sprunggelenks. Sie bieten mechanischen Halt und verbessern gleichzeitig durch ihre kompressive Wirkung die Propriozeption. Je nach Schweregrad der Instabilität kommen verschiedene Hilfsmittel zum Einsatz. Elastische Bandagen eignen sich für leichte Instabilitäten und zur Prävention, während stabilisierende Orthesen mit seitlichen Verstärkungen bei mittleren bis schweren Instabilitäten eingesetzt werden.

Weitere konservative Maßnahmen

Neben Physiotherapie und Bandagen gibt es weitere Behandlungsansätze, die Linderung verschaffen können. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen lindern Schmerzen und Entzündungen. In der akuten Phase nach dem Umknicken reduziert Kälte Schwellung und Schmerz, während bei chronischen Beschwerden Wärme die Durchblutung fördern und Verspannungen lösen kann.

Konservative Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms

Wann immer es möglich ist, behandeln wir das Tarsaltunnelsyndrom konservativ, also ohne operativen Eingriff. Der Arzt therapiert die schmerzhafte Nervenveränderung am Tarsaltunnel primär durch Einspritzungen von lokalen Betäubungsmitteln. Bei starken Entzündungen als Auslöser des Tarsaltunnelsyndroms sind schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente erforderlich. Dazu gehören nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), die als abschwellende Entzündungshemmer eingesetzt werden. Bei schweren Entzündungen und Schwellung des Nerven ist zudem eine Kortisoninjektion möglich. Sportliche Aktivitäten und körperliche Belastungen, welche die Symptome verstärken, sollte der Patient nach Möglichkeit reduzieren oder vorübergehend aussetzen.

Auch Schienen eignen sich zur konservativen Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms. Sie reduzieren den Druck und die Beweglichkeit, die beide den Tibialisnerven zusätzlich komprimieren. Sind Knick-Senkfüße die Ursache für das Tarsaltunnelsyndrom, können auch Schuheinlagen helfen. Langfristig nach Abklingen der akuten Beschwerden sollte durch ein spezifisches Training der Fuß- und Beinmuskulatur die Fußfehlstellung reduziert werden.

Operative Behandlung

Eine operative Behandlung wird erwogen, wenn trotz konsequenter konservativer Therapie die Instabilität anhält und der Leidensdruck hoch bleibt. Das Standardverfahren bei Sprunggelenksinstabilität ist die Broström-Technik. Dabei werden die gerissenen oder überdehnten Außenbänder gerafft und wieder am Knochen befestigt. Wenn die eigenen Bänder zu stark geschädigt sind, können sie durch körpereigene Sehnen ersetzt werden, häufig wird dafür die Peroneus-Brevis-Sehne verwendet. Die Operation erfolgt meist ambulant oder mit kurzem stationärem Aufenthalt in Vollnarkose oder Regionalanästhesie. Die Erfolgsaussichten sind sehr gut: Bei über 85 Prozent der Patient*innen wird eine stabile und schmerzfreie Situation erreicht. Wie bei jeder Operation bestehen gewisse Risiken wie Infektionen, Wundheilungsstörungen oder Nervenverletzungen.

Indikationen für eine Bänderriss-OP

Eine Bänderriss-OP kann erforderlich sein, wenn nicht nur die Bänder gerissen, sondern zusätzlich das Sprunggelenk ausgerenkt ist, eine Verletzung am Knochen vorliegt oder das Sprunggelenk durch frühere Verletzungen chronisch instabil ist.

Operative Behandlung des Tarsaltunnelsyndroms

Die operative Therapie sollte erst bei Versagen der Injektionsbehandlung und Physiotherapie im Zusammenhang mit wirklich beharrlichen, eindeutigen neurologischen Beschwerden erfolgen. Wie beim Karpaltunnelsyndrom durchtrennt der Arzt die über dem Kanal liegende bindegewebige Struktur, das Retinakulum. Dies befreit den Nerv operativ vom Druck, was unmittelbar die Schmerzen reduziert. Nach Durchtrennung des Retinakulums (Haltebandes) tritt der Tibialisnerv häufig aus dem Tarsaltunnel hervor. Die Schwellung des Nerven vor dem Retinakulum verschwindet in der Regel nach wenigen Minuten. Eine Naht des Retinakulums ist nicht notwendig.

Rehabilitation nach einer Sprunggelenksoperation

Die Rehabilitation nach einer Sprunggelenksoperation ist entscheidend für den Behandlungserfolg und verläuft in mehreren Phasen.

• Phase 1: Schutz und Entlastung (Woche 1-6): In den ersten Wochen steht der Schutz der operierten Strukturen im Vordergrund. Der Fuß wird in einer Orthese oder einem Spezialschuh ruhiggestellt. Die Belastung erfolgt zunächst nur teilweise mit Unterarmgehstützen. Erlaubt sind vorsichtige Bewegungsübungen ohne Belastung.
• Phase 2: Mobilisierung (Woche 7-12): Die Belastung wird schrittweise gesteigert. Physiotherapie mit Beweglichkeits- und ersten Kräftigungsübungen beginnt. Die Orthese wird zunehmend weniger getragen.
• Phase 3: Kräftigung und Koordination (Monat 3-6): Intensives Muskelaufbautraining und propriozeptives Training stehen im Mittelpunkt. Sportartspezifische Übungen werden begonnen.
• Phase 4: Rückkehr zum Sport (ab Monat 6): Nach etwa sechs Monaten ist bei unkomplizierten Verläufen die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten möglich. Kontakt- und Risikosportarten sollten erst nach vollständiger Rehabilitation aufgenommen werden.

Heilungsdauer

Die Heilungsdauer eines Bänderrisses hängt von mehreren Faktoren ab, darunter die Schwere des Risses, der betroffene Bereich und die gewählte Behandlungsmethode. Ein Bänderriss im Knöchel oder am Fuß kann zwischen mehreren Wochen bis zu mehreren Monaten zur vollständigen Heilung benötigen. Sowohl bei konservativer als auch operativer Behandlung mit Orthese kann die Heilung des Bänderrisses durch eine Rehabilitation mithilfe einer Physiotherapie beschleunigt werden.

Die Erholung des Nervs nach einer Tarsaltunnel-OP hängt stark von der Dauer der Kompression ab. Nach einem operativen Eingriff erfahren Betroffene eine Besserung der Schmerzen um etwa 70 % bei entsprechend gesicherter Diagnose. Eine frühzeitige Therapie kann diese Rate deutlich erhöhen.

Prävention

Um erneute Instabilitäten zu vermeiden, ist es wichtig, regelmäßiges Kraft- und Koordinationstraining fortzusetzen. Aufwärmen vor sportlichen Aktivitäten, geeignetes Schuhwerk und bei Risikosportarten das Tragen von Bandagen helfen dabei, das Sprunggelenk langfristig zu schützen.

Schuhe

Schuhe spielen eine zentrale Rolle für die Sprunggelenksstabilität. Ein fester Fersenbereich sorgt für guten Halt, während die Sohlen nicht zu weich sein sollten, aber dennoch eine gute Dämpfung aufweisen. Bei Sportschuhen empfehlen sich sportartspezifische Modelle.

Alltagstipps

Im Alltag können Sie Ihr Sprunggelenk durch einfache Maßnahmen schützen. Seien Sie vorsichtig auf unebenem Untergrund, nutzen Sie Treppen mit Geländer und beseitigen Sie Stolperfallen in der Wohnung.

Sportarten

Nicht alle Sportarten sind bei Sprunggelenksinstabilität gleichermaßen geeignet. Ballsportarten mit schnellen Richtungswechseln wie Basketball, Fußball oder Handball sowie Tennis und Laufen auf unebenem Gelände gelten als risikoreicher. Vor dem Sport ist ein gründliches Aufwärmen wichtig. Dehnen Sie die Wadenmuskulatur und führen Sie Koordinationsübungen durch. Bei Bedarf können Bandagen zusätzlichen Halt geben.

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