Kognitiver Befund in der Neurologie: Definition, Diagnose und Therapie

Die Untersuchung kognitiver Funktionen ist ein zentraler Bestandteil der neurologischen Diagnostik. Neurologische Erkrankungen können vielfältige Auswirkungen auf neuropsychologische Funktionen wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache, Wahrnehmung, Motorik und exekutive Funktionen haben. Dieser Artikel bietet einen Überblick über die Definition des kognitiven Befunds in der Neurologie, relevante neuroanatomische Grundlagen, klinische Relevanz sowie diagnostische und therapeutische Verfahren.

Einführung in den kognitiven Befund

Der kognitive Befund in der Neurologie umfasst die systematische Untersuchung kognitiver, sensorischer, motorischer und affektiver Funktionen einzelner Hirnregionen. Dies ist sowohl für die klinische Neuropsychologie als auch für die kognitive Neurologie von Bedeutung.

Neuropsychologische Funktionen und ihre Relevanz

Neuropsychologische Funktionen repräsentieren spezifische neo- und subkortikale Funktionsnetzwerke. Störungen dieser Funktionen können durch eine hypothesengeleitete Anamnese und Diagnostik erfasst und anschließend einer störungsspezifischen Therapie zugeführt werden.

Aufmerksamkeitsstörungen

Aufmerksamkeitsstörungen gehören zu den häufigsten neuropsychologischen Folgen erworbener Hirnschädigungen. Es werden vier Aufmerksamkeitskomponenten unterschieden, die unabhängig voneinander beeinträchtigt sein können und unterschiedlichen Alltagsstörungen und anatomischen Strukturen zugeordnet sind:

• Vigilanz: Reaktionsbereitschaft herstellen („Aufmerksamkeitswachheit“).
• Daueraufmerksamkeit: „Durchhalten“ längerer Phasen von konzentrativer Belastung.
• Selektive Aufmerksamkeit: Informationsauswahl und Ignorieren irrelevanter Informationen („Fokussierung“).
• Geteilte Aufmerksamkeit: Mehrere Aufgaben simultan ausführen („Multitasking“).
• Exekutive Aufmerksamkeit: Willentliche Steuerung von Aufmerksamkeit, Aufgabenwechsel („Task-Management“).

Etwa 80 % aller neurologischen Diagnosen sind mit Aufmerksamkeitsstörungen assoziiert, was durch die weitverzweigten Funktionsnetzwerke erklärbar ist.

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Neuroanatomie der Aufmerksamkeit

Das aufsteigende retikuläre Aktivierungssystem (ARAS) ist gemeinsam mit dem Nucleus reticularis thalami wichtig für die Modulation der tonischen Alertness („Aufmerksamkeitstonus“). Noradrenerge (Locus coeruleus) und cholinerge (Septum, Habenula) Strukturen sind wichtig für die selektive Aufmerksamkeit. Das rechtsseitige, frontoparietale Netzwerk ist dominant für die räumliche Aufmerksamkeit, Alertness und Vigilanz.

Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen

Zur Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen werden Papier-Bleistift-Tests, Testbatterien wie TAP (Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung) und das Wiener Testsystem eingesetzt. Die Therapie umfasst das Training einzelner Komponenten wie Alertness, Selektivität, Daueraufmerksamkeit, geteilte Aufmerksamkeit und Interferenzabwehr.

Neurovisuelle Störungen

Entgegen der Überzeugung vieler Kliniker weisen etwa die Hälfte aller hirngeschädigten Patienten vaskulärer, traumatischer oder degenerativer Genese neurovisuelle Störungen auf. Homonyme Gesichtsfeldausfälle, Lese- und visuelle Explorationsstörungen finden sich bei etwa 40-70 % der Betroffenen.

Visuelle Projektionssysteme

Grundlagenstudien und bildgebende Studien haben die Sichtweise zweier anatomisch und funktional spezialisierter, aber eng verknüpfter visueller Projektionssysteme etabliert. In V1 wird eine retinotope Karte des kontralateralen Gesichtsfeldes repräsentiert, die aufgrund der Analyse elementarer visueller Reizmerkmale wie Luminanz und Kontrast erfolgt. V2/V3 haben jeweils eine dorsale und ventrale Repräsentation im Kortex.

Anamnese bei neurovisuellen Störungen

Beim Erstkontakt mit dem Patienten sollte eine strukturierte Anamnese erfolgen. Ein validiertes Verfahren eignet sich zur raschen neurovisuellen Anamnese. Die gewonnenen Informationen geben dem Untersucher konkrete Informationen für entsprechende diagnostische und therapeutische Maßnahmen.

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Häufige neurovisuelle Störungen

• Visuelle Reizerscheinungen: Einfache visuelle Reizerscheinungen (helle Punkte, Balken, Linien, Sterne, Nebel, farbige Empfindungen) werden häufig von Patienten kurz vor oder nach einer vaskulären, okzipitalen Läsion berichtet.
• Sehschärfe: Primäre Ursachen einer zentralen Visusreduktion stellen bilaterale postchiasmatische Läsionen dar, welche zu einem partiellen bis vollständigen Verlust der Sehschärfe führen und nicht durch Linsen korrigiert werden können.
• Kontrastsehen: Störungen des Kontrastsehens finden sich bei einem hohen Prozentsatz der Patienten mit vaskulär bedingten posterioren Hirnläsionen.
• Adaptation: Insbesondere Störungen der Dunkeladaptation sowie der Hell- und Dunkeladaptation führen bei defizitärer Raumausleuchtung zu erheblich schlechteren visuellen Alltagsleistungen.
• Homonyme Gesichtsfelddefekte: Treten bei einem erheblichen Anteil aller Schlaganfallpatienten auf.
• Visuelle Explorationsstörung: Das visuelle Absuchen von Vorlagen ist zeitaufwendig, langsam und ineffizient.
• Fusionsstörungen: Reduzieren erheblich die beidäugige Belastbarkeit beim Sehen.
• Zerebrale Farbwahrnehmungsstörungen: Können im Skotom oder im zentralen Gesichtsfeldbereich auftreten.
• Bewegungswahrnehmung: Die Betroffenen haben Probleme beim Einschätzen von Geschwindigkeit und Lageveränderungen sich bewegender Fahrzeuge/Personen.
• Visuelle Agnosien: Die Unfähigkeit, Objekte, Bilder oder Gesichter visuell trotz ausreichender elementarer visueller und sprachlicher Funktionen sowie einer intakten Erkennung mittels anderer Sinne zu erkennen.

Klinisch-neurologische Untersuchung

Die klinisch-neurologische Untersuchung ist ein entscheidender Bestandteil der Diagnostik neurologischer Erkrankungen. Sie ermöglicht es dem Arzt, den Zustand und die Funktionen von Gehirn, Nerven und Muskeln zu überprüfen, ohne größere technische Hilfsmittel zu verwenden.

Ablauf der Untersuchung

Die klinisch-neurologische Untersuchung umfasst die Prüfung verschiedener Bereiche und Funktionen, darunter:

• Motorisches System: Beobachtung der Körperhaltung, des Bewegungsverhaltens und der Sprache. Untersuchung der passiven Beweglichkeit, des Muskeltonus und der Muskelkraft.
• Reflexe: Prüfung der Muskeldehnungsreflexe und pathologischer Reflexe wie des Babinski-Reflexes.
• Bewegungskoordination: Tests zur Überprüfung des Zusammenspiels der Muskeln, einschließlich Gangprüfung, Einbeinstand und Zielversuche.
• Sensibilität: Prüfung des Berührungsempfindens, Schmerzempfindens, Temperaturempfindens und Vibrationsempfindens.
• Hirnnerven: Überprüfung der Funktionen der zwölf Hirnnerven-Paare, einschließlich Gesichtsnerv, Augenbewegungsnerven und Pupillenreaktionen.
• Vegetative Funktionen: Beobachtung der Atmung, Messung von Puls und Blutdruck, Begutachtung der Temperatur und Feuchtigkeit der Haut.
• Psyche: Prüfung der Bewusstseinslage, Orientierung, Konzentration, Merkfähigkeit und Grundstimmung.

Kognitive Beeinträchtigungen bei zerebraler Mikroangiopathie

Die zerebrale Mikroangiopathie verursacht kognitive Beeinträchtigungen, wie exekutive Dysfunktionen und eine verlangsamte Verarbeitungsgeschwindigkeit. Verdeckte zerebrale Mikroangiopathien werden mitunter zufällig im Rahmen einer neurologischen Magnetresonanztomographie-Bildgebung entdeckt. Zu den Befunden, die auf eine zerebrale Mikroangiopathien hinweisen können, gehören Hyperintensitäten der Weißen Substanz, Lakunen, Mikroblutungen, erweiterte perivaskuläre Räumen und Hirnatrophien.

Diagnostik kognitiver Defizite

Aktuell gibt es weder Übereinkünfte zu Methoden, mit denen kognitiven Beeinträchtigungen bei zerebraler Mikroangiopathie identifiziert werden können, noch kognitive Tests, die die zerebrale Mikroangiopathie von anderen neurokognitiven Störungen differenzieren können.

Helsinki Small Vessel Disease Study

In der Helsinki Small Vessel Disease Study wurden Assoziationen zwischen dem Volumen von Hyperintensitäten der Weißen Substanz mit der Verarbeitungsgeschwindigkeit, der kognitiven Flexibilität, der inhibitorischen Kontrolle und dem Arbeitsgedächtnis untersucht. Es gab Assoziationen zwischen der Hyperintensität der Weißen Substanz und den Alltagskompetenzen mit verschiedenen kognitiven Subdomänen. Die höchsten Effektgrößen wurden beim visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnis und der Wechselangabe von Zahlen und Buchstaben (Set Shifting) im Flexible Attention Test, bei der Simon-Aufgabe (Reiz-Reaktions-Komptabilität) und bei der verbalen Sprachkompetenz gemessen.

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Demenz: Definition und Differenzialdiagnose

Der Begriff Demenz beschreibt ein Syndrom kognitiver Störungen, das zu einer Beeinträchtigung der Alltagskompetenzen führt. Neben den kognitiven Beeinträchtigungen wird eine Störung der Affektkontrolle, des Antriebs oder der sozialen Kompetenz gefordert. Typischerweise beeinträchtigte kognitive Funktionen sind Gedächtnis, Sprache, exekutive Funktionen, Aufmerksamkeit und visuell-räumliche Fähigkeiten.

Differenzialdiagnose

• Alzheimerkrankheit: Klinisch gekennzeichnet durch eine sehr frühe Störung des episodischen Gedächtnisses.
• Frontotemporale Demenzen (FTD): Heterogene Gruppe von neurodegenerativen Erkrankungen mit einer behavioralen Variante und drei Sprachvarianten.
• Demenz bei Lewy-Body-Krankheit (LBD): Klinisch dominieren eine fluktuierende kognitive Verlangsamung und eine Störung der Aufmerksamkeit.
• Vaskuläre Demenzen: Unterschiedliche Pathologien mit akuten oder langsam progredienten Verläufen.
• Demenz bei „normal pressure hydrocephalus“ (NPH): Klinisch durch die Hakim-Trias - Demenz, Gangstörung, Inkontinenz - charakterisiert.

Behandelbare Ursachen

In etwa 10 % der Demenzsyndrome liegen behandelbare Ursachen vor. Kognitive Störungen werden in 10 % der Fälle mit toxischen Alkoholwirkungen in Zusammenhang gebracht und sind zumindest teilweise reversibel. Die seltenen Autoimmunenzephalitiden können sich in Form einer akuten polymorphen neurologisch-psychiatrischen Symptomatik manifestieren.

Medikamente und Kognition

Die Einnahme von Benzodiazepinen, zentral wirksamen anticholinergen Substanzen, H1-Antihistaminika und Opioden erhöht das Risiko für eine leichte kognitive Störung erheblich.

Diagnostisches Vorgehen

Das diagnostische Vorgehen bei Demenz umfasst die Basisuntersuchung, die erweiterte Basisuntersuchung und die Zusatzdiagnostik.

• Basisuntersuchung: Ausführliche Anamnese, neurologische Untersuchung und Fremdanamnese.
• Erweiterte Basisdiagnostik: Serum- bzw. Plasmauntersuchungen (Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, TSH, Blutsenkung oder CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, Vitamin B12).
• Zusatzdiagnostik: Neuropsychologische Untersuchung, zerebrale Bildgebung (MRT), Liquordiagnostik und funktionelle Bildgebung (FDG-PET, FP-CIT-SPECT, Amyloid-PET).

Mild Cognitive Impairment (MCI)

Lassen sich kognitive Beeinträchtigungen im Rahmen von Screeningverfahren oder einer neuropsychologischen Untersuchung objektivieren, ohne dass die betroffenen Personen nennenswerte Probleme damit haben, sich im Alltag selbstständig zurechtzufinden, liegt das Syndrom einer leichten kognitiven Störung («mild cognitive impairment», MCI) vor. Etwa ein Drittel der Menschen mit einem MCI entwickelt ein voll ausgeprägtes Demenzsyndrom.

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