Koma nach Schlaganfall: Ursachen, Diagnose und Therapie

Ein Koma nach einem Schlaganfall ist ein Zustand tiefer Bewusstlosigkeit, in dem der Betroffene weder wach noch ansprechbar ist. Meistens ist ein Koma Ausdruck einer lebensbedrohenden Beeinträchtigung der Hirnfunktionen. Im Koma verliert der Betroffene Wachheit und Bewusstsein und ist auch durch starke Reize von außen nicht zu wecken. Auf der nächsten, weniger schweren Stufe (Sopor genannt) sind die Hirnfunktionen so weit eingeschränkt, dass Betroffene nicht mehr durch Reize aufgeweckt werden können. Ist das Bewusstsein nur leicht eingeschränkt, spricht man von Somnolenz (Schläfrigkeit). Das ist ein Zustand, den die meisten Menschen erreichen, wenn sie längere Zeit nicht geschlafen haben. Die Augen fallen immer wieder zu und die Denkvorgänge werden träge. Aus diesem Zustand kann man durch äußere Reize jederzeit geweckt werden, dämmert aber rasch wieder in den Schlaf hinüber. Neben dieser Einteilung, die sich an der „Menge“ des vorhandenen Bewusstseins orientiert, gibt es auch Veränderungen der Bewusstseinsqualität. Dazu gehören Störungen der Denkinhalte, wie bei einer Psychose oder einem Delir mit Wahnvorstellungen. Hier reagiert das Gehirn fehlerhaft auf vorhandene, aber auch nicht vorhandene innere und äußere Reize. Beispiele sind wahrgenommene Stimmen oder optische Halluzinationen.

Ein Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, bei dem es auf jede Minute ankommt. Durch frühes Handeln lässt sich eine bleibende Hirnschädigung manchmal verhindern, zumindest aber lässt sich das Ausmaß der Schäden oft mindern. Schlaganfälle entstehen durch geplatzte oder verstopfte Gefäße. Nervenzellen erhalten durch diese plötzlich eintretenden Durchblutungsstörungen zu wenig Sauerstoff und Nährstoffe. Ärzte nennen diesen Zustand auch Hirninfarkt. Durch einen Schlaganfall können schwere Hirnschäden entstehen. Langfristige geistige und motorische Behinderungen können unter Umständen die Folge sein. In schweren Fällen droht Betroffenen akute Lebensgefahr.

Ursachen eines Komas nach Schlaganfall

Ein Koma kann verschiedene Ursachen haben. Je nachdem, welche Ursache zugrunde liegt, sind auch der Verlauf des Komas, die mögliche Behandlung und die Heilungsaussicht für die Betroffenen unterschiedlich.

Ein Koma nach einem Schlaganfall kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden, die in direktem Zusammenhang mit der Schädigung des Gehirns stehen. Die Hauptursachen sind:

• Direkte Hirnschädigung: Ein Schlaganfall, sei er ischämisch (durch Verschluss eines Blutgefäßes) oder hämorrhagisch (durch eine Blutung), kann das Hirngewebe direkt schädigen.
• Sauerstoffmangel: Ein Schlaganfall führt zu einer Unterbrechung der Blutzufuhr zum Gehirn, was zu Sauerstoffmangel (Hypoxie) führt.
• Hirnödem: Jede Schädigung des Gehirns kann zu einer Schwellung führen, dem sogenannten Hirnödem, welches als Raumforderung eine Quetschung des Gehirns in der Schädelkapsel verursacht. Das Hirngewebe wird dann weniger bis gar nicht durchblutet und stirbt ab.
• Erhöhter Hirndruck: Blutungen im Gehirn müssen unter Umständen operiert werden, da sie den Druck im Schädel erhöhen und gesundes Hirngewebe quetschen. Chirurgen eröffnen dann die Schädeldecke, um die Blutung zu stoppen und dem Gehirn wieder Platz zu schaffen.
• Stoffwechselstörungen: Ist die Versorgung des Gehirns mit Sauerstoff und Glukose (Zucker) gestört, wirkt sich das ganz schnell auf seine Leistung aus. So kann ein Mensch wenige Sekunden nach einer Unterbrechung der Blutzufuhr zum Gehirn sein Bewusstsein verlieren.

Hämorrhagischer Schlaganfall: Ursachen und Formen

Ein hämorrhagischer Schlaganfall kann durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden, die zu einer langsam oder plötzlich entstehenden Blutung im Gehirn führen. Die beiden wichtigsten Arten sind intrazerebrale Blutungen (ICB) und subarachnoidale Blutungen (SAB).

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Intrazerebrale Blutung

Intrazerebrale Blutungen stellen einen schwerwiegenden medizinischen Notfall dar, bei denen ein Blutgefäß im Gehirn reißt und Blut in das umliegende Gewebe gelangt. Dieser Zustand wird oft durch starken Bluthochdruck verursacht, da hoher Druck die Gefäßwände schwächen bzw. schädigen kann. Die Folgen einer intrazerebralen Blutung können dramatisch sein und hängen von der Größe und Lage der Blutung ab. Wenn das Blut in strategisch wichtige Gehirnregionen gelangt, kann dies zu neurologischen Symptomen wie Lähmungen, Sprachproblemen und Bewusstseinsverlust führen.

Die rasche Erkennung und Behandlung einer intrazerebralen Blutung sind entscheidend, um das Risiko von bleibenden Hirnschäden oder sogar dem Tod zu minimieren. In einigen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um das Blut zu entfernen und den Druck im Gehirn zu mindern.

Subarachnoidale Blutung

Subarachnoidale Blutungen sind ebenfalls akute medizinische Notfälle, bei denen Blut in den Raum zwischen den Hirnhäuten gelangt. Eine der häufigsten Ursachen für subarachnoidale Blutungen ist das Platzen eines Hirnaneurysmas, einer Ausbuchtung an der Wand eines Blutgefäßes im Gehirn.

Diese Subarachnoidalblutung ist äußerst gefährlich, da das ausgetretene Blut den normalen Fluss der Hirnflüssigkeit (Liquor) beeinträchtigen und einen erhöhten Druck im Gehirn verursachen kann. Die Symptome einer subarachnoidalen Blutung können plötzlich auftreten und umfassen sehr starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und möglicherweise auch einen Bewusstseinsverlust.

Diagnose eines Komas nach Schlaganfall

Fällt eine Patientin oder ein Patient ins Koma, zählt jede Minute. Ärztinnen und Ärzte müssen schnell die Ursache oder die zugrunde liegende Krankheit erkennen, um den Betroffenen zu helfen. Dies geschieht einerseits anhand der Krankengeschichte beziehungsweise eines Unfallberichts. Als nächstes erfolgt eine neurologische Untersuchung, um die Funktion des Gehirns und des Nervensystems abzuklären. Im Labor können Blut, Urin oder Nervenflüssigkeit untersucht werden, um beispielsweise den Blutzucker zu bestimmen und ein Organversagen, eine Vergiftung oder eine Störung im Elektrolythaushalt zu erkennen.

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Ein Schlaganfall muss also so schnell wie möglich erkannt und behandelt werden. Eine gute Nachricht für Berliner: „Wenn man schon einen Schlaganfall bekommt, dann am besten in Berlin“, sagt Ebinger. Die Hauptstadt ist mit 16 zertifizierten Stroke Units, das sind auf die Behandlung akuter Schlaganfälle spezialisierte Krankenhausstationen, gut für die Schlaganfallversorgung aufgestellt.

Noch schneller kann der Schlaganfallpatient versorgt werden, wenn nicht der Patient ins Krankenhaus kommt, sondern das Krankenhaus zum Patienten. Das ist die Idee des Stroke-Einsatz-Mobils (Stemo) - ein auf die Behandlung von Schlaganfällen spezialisierter Krankenwagen. Mit an Bord sind ein Neurologe mit notfallmedizinischer Zusatzausbildung, ein Rettungsassistent und ein Sanitäter, der einen Computertomografen (CT) und ein Labor im Kleinformat bedient. So ausgerüstet können die Rettungsmediziner schon auf dem Weg in eine Rettungsstelle oder in ein Katheterlabor erkennen, ob der Schlaganfall durch Blutungen oder Gefäßverschlüsse hervorgerufen wurde - und mit der geeigneten Therapie sofort beginnen.

Darüber hinaus sind verschiedene bildgebende Verfahren möglich, um den Auslöser des Komas zu bestimmen, hierzu gehören: Computertomographie (CT) oder MRT (Magnetresonanztomographie).

Ein gängiges Instrument, um die Schwere des Komas oder einer Bewusstseinsstörung zu ermitteln, ist die „Glasgow-Koma-Skala“. Mit deren Hilfe können Medizinerinnen und Mediziner in drei Kategorien die Reaktion der Betroffenen testen und bewerten. Sie beobachten dabei die Aktivität der Augen, die motorische Reaktion und mündliche Antworten der Patientin oder des Patienten und vergeben Punkte. Bei der höchsten Punktzahl von 15 liegt keine Beeinträchtigung des Bewusstseins vor. Ab einem Wert von acht allerdings kann ein Koma diagnostiziert werden, je geringer die Punktzahl, desto schwerer ist das Bewusstsein eingeschränkt, desto schwerer also das Koma. Wer einen Helm trägt, schützt sich vor einer Gehirnverletzung und möglicherweise auch vor einem Koma.

Symptome eines hämorrhagischen Schlaganfalls

Die Symptome eines hämorrhagischen Schlaganfalls bzw. einer Hirnblutung können je nach Ort und Ausmaß der Blutung variieren. Häufige Symptome sind:

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• Plötzlicher und starker Kopfschmerz: Ein plötzlicher und intensiver Kopfschmerz, oft als "der schlimmste Kopfschmerz meines Lebens" beschrieben, ist ein alarmierendes Symptom eines hämorrhagischen Schlaganfalls.
• Übelkeit und Erbrechen: Übelkeit und Erbrechen sind weitere alarmierende Symptome eines hämorrhagischen Schlaganfalls. Wenn jemand plötzlich von Übelkeit und Erbrechen begleitet von Steifheit im Nackenbereich heimgesucht wird, sollten sofortige Maßnahmen ergriffen werden.
• Beeinträchtigtes Bewusstsein: Ein beeinträchtigtes Bewusstsein kann ein beunruhigendes und ernstes Symptom eines Schlaganfalls oder einer Hirnblutung sein. Betroffene können plötzlich Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit oder sogar ein Koma aufweisen.
• Schwäche oder Lähmung: Schwäche oder Lähmung eines Arms, Beins oder einer Gesichtshälfte sind Symptome, die sowohl bei hämorrhagischen als auch bei ischämischen Schlaganfällen auftreten können. In beiden Fällen signalisieren sie eine Beeinträchtigung der Blutversorgung des Gehirns.
• Sprach-, Sprech- und Sehstörungen: Sprach-, Sprech- und Sehstörungen können alarmierende Anzeichen eines Schlaganfalls bzw. einer Hirnblutung sein. Betroffene können Schwierigkeiten beim Sprechen, Verstehen von Sprache oder sogar plötzliche Sehstörungen erleben.

Therapie eines Komas nach Schlaganfall

Wie ein Koma behandelt wird, hängt stark von seiner Ursache ab, also einer zugrunde liegenden Erkrankung oder dem Ereignis, das die Verletzung des Gehirns verursacht hat.

Wird der Schlaganfall zeitnah erkannt - am besten schon im Stemo -, können Notärzte Leben retten und größere bleibende Schäden unter Umständen verhindern. Bei Durchblutungsstörungen führen die Notfallspezialisten eine sogenannte Thrombolysetherapie durch. Indem das Blut verdünnt wird, sollen Gefäßverstopfungen aufgelöst werden. Eine Thrombolyse ist allerdings nur maximal bis zu vier einhalb Stunden nach dem Hirninfarkt möglich. Je früher der Wirkstoff namens tPA (das steht für: tissue-Plasminogen Activator) in die Vene gespritzt wird, desto wirksamer ist die Therapie und desto mehr Hirngewebe kann vor dem unwiderruflichen Untergang bewahrt werden. Und in schweren Fällen reicht die Blutverdünnung allein oft nicht aus. „Sind große Gefäße verschlossen, muss das Gerinnsel zusätzlich mit einem Katheter entfernt werden“, sagt Martin Ebinger. Im Idealfall wurde die Thrombolyse dann bereits im Stemo durchgeführt und das Rettungsteam bringt den Patienten direkt ins Katheterlabor.

Bei schweren Hirnschäden stehen zu Beginn lebenserhaltende Maßnahmen im Vordergrund. Die schwerste Komplikation eines Komas ist der Tod einer Patientin oder eines Patienten.

Die Behandlung eines hämorrhagischen Schlaganfalls oder einer Hirnblutung erfordert eine schnelle medizinische Intervention, um das Bluten zu stoppen, den Druck im Gehirn zu reduzieren und mögliche Komplikationen zu minimieren. Die Therapieansätze können je nach Schweregrad der Blutung und individuellen Faktoren variieren. In erster Linie ist eine spezielle Station bzw. Stroke Unit für Schlaganfallpatienten geeignet, um eine optimale Behandlung und Therapie zu gewährleisten.

Chirurgische Eingriffe

Chirurgische Eingriffe spielen nicht selten eine entscheidende Rolle in der Behandlung hämorrhagischer Schlaganfälle bzw. Hirnblutungen, insbesondere wenn die Blutung auf ein rupturiertes Aneurysma zurückzuführen ist. Diese Operationen haben das Ziel, die Hirnblutungen zu stoppen und eine zweite, oft noch schwerere Blutung zu verhindern.

Eine der häufigsten Techniken ist heute das endovaskuläre Coiling, bei dem ein dünner Draht in das Blutgefäß eingeführt wird und sich in das Aneurysma windet, um es durch nachfolgende Blutgerinnung abzudichten. Eine andere Methode ist das Anbringen von Clips an das Aneurysma. Dabei wird das Aneurysma von außen verschlossen, um zu verhindern, dass weiteres Blut in den Raum zwischen den Hirnhäuten gelangt.

Eine andere Therapie ist gefragt wenn die Schlaganfallursache eine Verengung der Halsschlagader ist. Die Karotisstenose wird meist operiert. Entweder wird die verengte Stelle über einen Schnitt am Hals behandelt. Dabei wird die Halsschlagader durchtrennt und der Pfropfen entfernt. Blutungen im Gehirn müssen unter Umständen operiert werden, da sie den Druck im Schädel erhöhen und gesundes Hirngewebe quetschen. Chirurgen eröffnen dann die Schädeldecke, um die Blutung zu stoppen und dem Gehirn wieder Platz zu schaffen.

Medikamentöse Behandlung und Rehabilitation

Die medikamentöse Behandlung und die Rehabilitation spielen eine entscheidende Rolle bei der Genesung von hämorrhagischen Schlaganfallpatienten.

In der akuten Phase werden Medikamente eingesetzt, um den Blutdruck zu kontrollieren und den Hirndruck zu reduzieren. Die Kontrolle des Blutdrucks ist besonders wichtig, da hoher Blutdruck zu einer Verschlechterung (Zunahme) der Blutung führen kann. Um den Druck im Gehirn zu verringern, können abschwellende Medikamente verwendet werden.

Nach der akuten Phase beginnt die Rehabilitation. Dies kann physiotherapeutische, physikalische, sprachtherapeutische und neuropsychologische Maßnahmen umfassen. Diese Therapieansätze zielen darauf ab, die verlorenen Funktionen wiederherzustellen oder zu verbessern, die durch den Schlaganfall beeinträchtigt wurden. Die Physiotherapie hilft bei der Wiedererlangung von Muskelkraft und Mobilität, während die Sprachtherapie die Kommunikationsfähigkeiten wiederherstellt. Die Ergotherapie konzentriert sich darauf, die Alltagsfähigkeiten und die Unabhängigkeit der Schlaganfallpatienten zu fördern.

Sobald sich der Gesundheitszustand stabilisiert, sollten erste Schritte der Rehabilitation begonnen werden. Je nach Schweregrad des Schlaganfalls müssen Betroffene zurück ins Leben finden. Manche Schlaganfallpatienten müssen mit mitunter 60 Jahren das Essen, Gehen und Sprechen teilweise oder sogar ganz neu erlernen. Je früher mit einer Reha begonnen wird, umso besser sind die Chancen, neurologische Defizite zu heilen. Doch nicht immer gebe es in den Rehakliniken auf Anhieb einen Platz. „Leider sind die Wartezeiten mitunter länger, als wir uns das wünschen.“ Um erneute Gerinnsel zu verhindern, müssen Betroffene blutverdünnende Medikamente nehmen. Auch eine operative Schlaganfallvorsorge kann das Risiko weiterer Hirninfarkte langfristig reduzieren.

Künstliches Koma

Wenn es die Behandlung erfordert, werden einige Patientinnen und Patienten in der Intensivmedizin in einen „künstlichen Tiefschlaf“, ein sogenanntes künstliches Koma, versetzt. So können die behandelnden Ärztinnen und Ärzte bei einer schweren Erkrankung oder nach einem Unfall den Stoffwechsel des Gehirns herunterfahren und weitere Schäden verhindern. Gleichzeitig erspart ein künstliches Koma den Betroffenen starke Schmerzen, denn das Schmerzempfinden ist während des Tiefschlafs ausgeschaltet. Hierzu erhalten sie starke Beruhigungs- und Schmerzmedikamente und müssen künstlich ernährt sowie beatmet werden. Sobald die Behandlung der Verletzung oder der zugrundeliegenden Erkrankung abgeschlossen ist, werden die Betroffenen durch ein „Ausschleichen“ der Medikamente langsam wieder aufgeweckt.

Wachkoma

Die Kombination einer Bewusstlosigkeit (Koma) auf der einen Seite mit dem Phänomen der geöffneten Augen als Signal der Wachheit auf der anderen Seite wird als Wachkoma bezeichnet. Im deutschsprachigen Raum wurde lange der Begriff „Apallisches Syndrom“ verwendet. Diese Bezeichnung bezieht sich auf die Hirnrinde, auf Latein pallium genannt. Als neuere wissenschaftlich begründete Bezeichnung des Wachkomas wird der Begriff Areaktive Wachheit verwendet. Mit dieser Bezeichnung soll ebenfalls verdeutlicht werden, dass des fehlenden Bewusstseins bestimmte Funktionen des Hirnstamms erhalten bleiben. Das sind etwa der Schlaf-Wach-Rhythmus, reflexhafte Schmerzreaktionen, Schlucken und Atmen. Sie werden vom vegetativen Nervensystem gelenkt. Je nach Verlauf wurden ein „persistierender“ und ein „permanenter“ vegetativer Zustand unterschieden: Ein persistenter vegetativer Zustand dauert mindestens einen Monat an und beinhaltet die Chance, dass das Bewusstsein wieder zurückkehrt. Von einem permanenten vegetativen Zustand wird nach sechs Monaten bei nicht-traumatischer Hirnschädigung und nach zwölf Monaten bei traumatischer Hirnschädigung gesprochen. Eine Rückbildung ist nach Ablauf dieser Zeiträume kaum zu erwarten. Nicht-traumatische Hirnschädigungen entstehen zum Beispiel durch Schlaganfall, Hirnblutung oder Sauerstoffmangel. Hier bestehen ebenfalls schwere Schädigungen des Großhirns. Jedoch ist eine eindeutig nachweisbare, wenngleich auch sehr gering ausgeprägte, gezielte Reaktionsfähigkeit auf äußere Reize vorhanden. Als weiterer Begriff ist das Locked-in-Syndrom zu erwähnen. Es bezeichnet die Situation eines quasi im Schädel „eingesperrten“, weitgehend funktionsfähigen Gehirns. Durch eine Schädigung im Gehirnstamm, zum Beispiel durch einen Schlaganfall, sind dabei alle ein- und ausgehenden Verbindungen zwischen Gehirn und Körper unterbrochen.

Verschiedene Arten des Komas oder eingeschränkten Bewusstseins

• Wachkoma: Bei einigen Menschen mit schwerer Hirnschädigung, die sich länger in einem Koma befinden, kann dieser Zustand in ein Wachkoma, früher auch „vegetativer Zustand“ genannt, übergehen. Betroffene sind weiterhin bewusstlos, aber ihre Augen sind zeitweise geöffnet. Dennoch können sie ihre Umwelt nicht wahrnehmen, nicht kommunizieren oder auf Reize reagieren.
• Minimales Bewusstsein: Wenn Patientinnen und Patienten in einem Wachkoma zeigen, dass sie auf ihre Umgebung reagieren, nennen Fachleute diesen Zustand „minimales Bewusstsein“ oder „minimalbewusster Zustand“. Betroffene können beispielsweise mit ihren Augen bewusst einer Bewegung folgen oder auf verschiedene (eingeschränkte) Arten mit der Umwelt kommunizieren.
• Locked-in-Syndrom: Beim Locked-in-Syndrom sind die Betroffenen bildlich gesprochen „eingeschlossen“ in ihrem Körper. Dabei ist ihr Gehirn größtenteils in einem funktionsfähigen Zustand, allerdings ist die Fähigkeit zur Kommunikation und Bewegung stark eingeschränkt. So können die Patientinnen und Patienten über ihre Augen mit der Außenwelt kommunizieren, sich aber ansonsten nicht bewegen.
• Sopor oder Torpor: Beim sogenannten Sopor oder auch Torpor handelt es sich um eine etwas weniger schwere Stufe des Komas. Betroffene reagieren auf sehr starke Schmerzreize mit Abwehrbewegungen der Gliedmaßen oder geben unbestimmte Laute von sich. Sie können jedoch nicht aus diesem Zustand geweckt werden und zeigen auch keine Reaktion auf normale Reize und Geräusche in der Umgebung.
• Somnolenz: Dieser Begriff beschreibt eine schwere Schläfrigkeit. Befinden sich Patientinnen oder Patienten in einem Zustand der Somnolenz, können sie durch Ansprache oder Berührungen für einige Zeit geweckt werden, haben jedoch ein eingeschränktes Bewusstsein sowie eine verlangsamte Reaktion und gleiten schnell wieder in einen Dämmerzustand.

Prävention von Schlaganfällen

Hämorrhagische Schlaganfälle und Hirnblutungen sind lebensbedrohliche Ereignisse, bei denen ein Blutgefäß im Gehirn reißt und Blut in das umliegende Gewebe gelangt. Es gibt jedoch Schritte, die Sie unternehmen können, um das Risiko eines solchen Schlaganfalls zu reduzieren:

• Bluthochdruckkontrolle: Die Kontrolle des Bluthochdrucks spielt eine entscheidende Rolle bei der Prävention hämorrhagischer Schlaganfälle bzw. Hirnblutugen. Ein unbehandelter hoher Blutdruck ist einer der Hauptauslöser für diese lebensbedrohlichen Ereignisse.
• Gesunde Ernährung: Eine gesunde Ernährung spielt eine Schlüsselrolle bei der Vorbeugung von hämorrhagischen Schlaganfällen bzw. Hirnblutungen. Eine ausgewogene Ernährung mit geringem Gehalt an gesättigten Fettsäuren und Cholesterin unterstützt die Gesundheit der Blutgefäße.
• Verzicht auf Rauchen und Alkohol: Der Verzicht auf Rauchen und der maßvolle Umgang mit Alkohol sind entscheidende Schritte zur Vorbeugung hämorrhagischer Schlaganfälle. Das Rauchen erhöht das Risiko von Gefäßschäden und Bluthochdruck, was die Entstehung von Schlaganfällen begünstigen kann.
• Regelmäßige Bewegung: Regelmäßige körperliche Aktivität spielt eine entscheidende Rolle bei der Prävention von hämorrhagischen Schlaganfällen bzw. Hirnblutungen. Eine aktive Lebensweise fördert die Durchblutung, stärkt das Herz-Kreislauf-System und senkt den Blutdruck, was das Schlaganfallrisiko erheblich reduziert.

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