Schlaganfall im Hirnstamm: Ursachen, Koma und Folgen

Ein Schlaganfall, in der Medizin auch Apoplex oder Insult genannt, ist ein medizinischer Notfall, bei dem Bereiche des Gehirns nicht mehr ausreichend durchblutet werden. In Deutschland gehört der Schlaganfall, auch als Hirninfarkt bezeichnet, neben Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs zu den häufigsten Todesursachen. Schnelle Hilfe kann Leben retten und dafür sorgen, dass möglichst wenig langfristige Schäden entstehen. In über 85 Prozent aller Fälle ist eine akute Durchblutungsstörung des Gehirns durch einen Gefäßverschluss Ursache für einen Schlaganfall. Weniger häufig sind Blutungen die Ursache. 50 Prozent aller Schlaganfälle treten bei über 75-Jährigen auf. Doch auch Jüngere kann es treffen. Etwa 300 Kinder und Jugendliche erleiden jedes Jahr einen Schlaganfall.

Was ist ein Hirnstamminfarkt?

Ein Hirnstamminfarkt ist ein Schlaganfall, der besonders schwerwiegende Folgen hat. Das liegt daran, dass im Hirnstamm wichtige Funktionen wie Schlucken, Atmen oder auch die Bewusstseinslage kontrolliert werden. Der Hirnstamm (Truncus cerebri) ist der untere Teil des Gehirns, welcher aus mehreren Strukturen besteht. Das verlängerte Mark ist der Bereich, welcher am weitesten “unten” im Gehirn liegt. Wenn man sich das vorstellen möchte, liegt die Medulla oblongata also hinten unten im Schädel. Eine Ebene oberhalb liegt der Pons. Der Hirnstamm ist für mehrere wichtige Funktionen des menschlichen Körpers verantwortlich. Besonders wichtige Funktionen des Hirnstamms sind die Kontrolle der Atmung, des Herzrhythmus, des Blutdrucks, des Bewusstseins und des Schlaf-Wachzyklus. Die Strukturen des Hirnstamms werden über die sogenannten hinteren Hirnarterien, die Vertebralarterien (Wirbelarterien) versorgt. Sie vereinigen sich an der Schädelbasis zur Basilararterie.

Der Hirnstamminfarkt ist ein Schlaganfall bzw. Hirninfarkt durch Blutmangel (Ischämie) im Bereich des Hirnstamms. Bei einem Infarkt im Bereich des Mittelhirns und des Pons sind häufig die Basilararterie und deren Äste verengt oder verschlossen. Für den Bereich der Medulla oblongata sind vor allem Verschlüsse der Vertebralarterien von Bedeutung. Bei einem Gefäßeinriss einer Vertebralarterie, einer sogenannten Vertebralisdissektion, können auch Gefäße betroffen sein, welche das Kleinhirn mit Blut versorgen. Als Ursache eines Hirnstamminfarkts kommen in erster Linie arteriosklerotische Gefäßwandveränderungen infrage. Sie führen zu Einengungen (Stenosen) und Verschlüssen von hirnversorgenden Arterien, die dann für den Blutmangel und den Infarkt verantwortlich sind.

Der Verschluss der Arteria basilaris im Hirnstamm - die Basilaris-Thrombose - kann eine vollständige Lähmung aller Extremitäten (Tetraparese) bis hin zum Tod zur Folge haben. Ein schwerer Hirnstamminfarkt ist daher für die Patienten ein lebensbedrohliches Ereignis.

Ursachen eines Schlaganfalls

Die beiden häufigsten Ursachen für einen Schlaganfall sind Minderdurchblutung (ischämischer Schlaganfall) und eine Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall).

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Die häufigsten Gründe für einen Schlaganfall sind:

• Blutgerinnsel
• Thrombosen
• Gefäßverengung durch Ablagerungen (Arteriosklerose)
• Hirnblutungen durch Gefäßrisse
• Subarachnoidalblutung

Eine akute Minder- oder Mangel-Durchblutung (Ischämie) in bestimmten Hirn-Regionen ist die häufigste aller Schlaganfall-Ursachen. Sie ist für ungefähr 80 Prozent aller Fälle verantwortlich. Mediziner sprechen hier von einem ischämischen Schlaganfall oder Hirn-Infarkt.

Es gibt unterschiedliche Gründe, warum es zu einer Mangel-Durchblutung bestimmter Hirn-Regionen kommt. Die wichtigsten sind:

• Blutgerinnsel: Ein Blutpfropf verschließt ein Hirngefäß und unterbindet so die Blut- und Sauerstoff-Versorgung einer Hirn-Region. Das Gerinnsel hat sich oft im Herzen (etwa bei Vorhof-Flimmern) oder in einer "verkalkten" Halsschlag-Ader gebildet und ist anschließend mit dem Blutstrom ins Gehirn geschwemmt worden.
• "Gefäßverkalkung" (Arteriosklerose): Hirngefäße oder hirnversorgende Gefäße im Hals (wie die Halsschlag-Ader) sind "verkalkt": Ablagerungen an der Innenwand verengen ein Gefäß immer mehr oder verschließen es sogar ganz. Das zu versorgende Hirn-Areal erhält dann zu wenig Blut und Sauerstoff.

Bei etwa 20 Prozent aller Schlaganfälle sind Blutungen im Kopf die Ursachen. Ein Schlaganfall durch eine solche Hirn-Blutung nennen Mediziner auch hämorrhagischen Schlaganfall. Die Blutung tritt an unterschiedlichen Stellen auf:

• Blutung im Gehirn: Hierbei platzt plötzlich ein Gefäß direkt im Gehirn und Blut tritt ins umliegende Hirngewebe aus. Der Auslöser dieser sogenannten intrazerebralen Blutung ist meist Bluthochdruck. Auch andere Erkrankungen, Drogen-Missbrauch und der Riss einer angeborenen Gefäß-Missbildung (wie Aneurysma) im Gehirn verursachen unter Umständen eine Blutung im Gehirn. Manchmal bleibt die Ursache auch ungeklärt.
• Blutung zwischen den Hirnhäuten: Der Schlaganfall entsteht hier durch eine Blutung im sogenannten Subarachnoidal-Raum: Das ist der mit Hirnwasser gefüllte, spaltförmige Zwischenraum zwischen der mittleren Hirnhaut (Arachnoidea) und der inneren Hirnhaut (Pia mater), die zusammen mit der äußeren harten Hirnhaut (Dura mater) das Gehirn umschließen. Ursache einer solchen Subarachnoidal-Blutung ist meist ein spontan geplatztes Aneurysma (angeborene Gefäß-Missbildung mit Aussackung der Gefäßwand).

Seltene Schlaganfall-Ursachen sind zum Beispiel Fett- und Luft-Embolien: Hierbei verstopfen Fett-Tröpfchen beziehungsweise eingedrungene Luft ein Hirngefäß, sodass ein Hirn-Infarkt resultiert. Zu einer Fett-Embolie kommt es unter anderem bei schweren Knochenbrüchen, wenn fettreiches Knochenmark ins Blut schwemmt. Eine Luft-Embolie tritt zum Beispiel als sehr seltene Komplikation einer Operation am offenen Herzen, Brustkorb oder Hals auf. Angeborene Gerinnungs-Störungen und die Bildung von Blutgerinnseln in den Venen zählen ebenfalls zu den seltenen Schlaganfall-Ursachen.

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Risikofaktoren für einen Schlaganfall

Ein Schlaganfall entsteht nicht aus dem Nichts heraus. Verschiedenste Faktoren tragen zu seiner Entstehung bei. Manche dieser Schlaganfall-Risikofaktoren lassen sich nicht beeinflussen. Dazu zählt das Alter: Das Risiko für einen Schlaganfall nimmt mit den Lebensjahren zu. Ebenfalls nicht beeinflussbar ist eine genetische Veranlagung für einen Schlaganfall.

Daneben gibt es jedoch sehr viele Risikofaktoren, die sich reduzieren lassen. Dazu gehört zum Beispiel Bluthochdruck (Hypertonie): Er führt zu "Gefäßverkalkung" (Arteriosklerose), die wiederum die Gefäße zunehmend verengt. Das begünstigt einen Schlaganfall. Dabei gilt: Je schwerer der Bluthochdruck, desto wahrscheinlicher ist ein Schlaganfall.

Ein vermeidbarer Risikofaktor für einen Schlaganfall ist auch Rauchen: Je mehr Zigaretten jemand pro Tag raucht und je mehr Jahre die Raucher-"Karriere" schon andauert, desto höher ist das Schlaganfall-Risiko. Unter anderem fördert Rauchen die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) und Fettstoffwechsel-Störungen - beides sind weitere Risikofaktoren für einen Schlaganfall. Außerdem bewirkt Rauchen, dass sich die Gefäße verengen. Der resultierende Blutdruck-Anstieg begünstigt einen Hirnschlag. Rauchen verringert darüber hinaus die Sauerstoff-Menge, die die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) transportieren. Die Gewebe und Organe bekommen dadurch weniger Sauerstoff, so auch das Gehirn. Dieses signalisiert daraufhin dem Knochenmark, mehr rote Blutkörperchen für den Sauerstoff-Transport zu produzieren. Dieser Zuwachs an Erythrozyten macht aber das Blut "dicker". Dadurch fließt es schlechter durch die ohnehin schon verengten Gefäße. Nicht zuletzt steigert Rauchen die Gerinnungs-Bereitschaft des Blutes - vor allem dadurch, dass die Blutplättchen klebriger werden. So bilden sich leichter Blutgerinnsel, die wiederum ein Gefäß verstopfen. Passiert dies im Gehirn, resultiert daraus ein ischämischer Schlaganfall.

Weitere wichtige Risikofaktoren für einen Schlaganfall:

• Alkohol: Hoher Alkohol-Genuss - egal, ob regelmäßig oder nur selten - erhöht das Risiko für einen Schlaganfall. Vor allem die Gefahr für eine Hirn-Blutung steigt an. Außerdem birgt regelmäßiger Alkohol-Genuss weitere Gesundheitsgefahren (wie Sucht-Potenzial, erhöhtes Krebs-Risiko).
• Übergewicht: Übergewicht erhöht das Risiko für viele verschiedene Erkrankungen. Dazu zählt neben Diabetes und Bluthochdruck auch der Schlaganfall.
• Bewegungsmangel: Mögliche Folgen sind Übergewicht und Bluthochdruck. Beides begünstigt einen Schlaganfall.
• Fettstoffwechsel-Störungen: LDL-Cholesterin ("böses" Cholesterin) und andere Blutfette sind Teil der Ablagerungen, die sich bei Arteriosklerose an den Innenwänden von Gefäßen bilden. Hohe Blutfettwerte (wie ein hoher Cholesterin-Spiegel) steigern also über die Arteriosklerose das Schlaganfall-Risiko.
• Zuckerkrankheit: Bei Diabetes mellitus schädigt der dauerhaft hohe Blutzucker-Spiegel die Blutgefäßwände, wodurch sie sich verdicken. Das beeinträchtigt den Blutfluss. Zudem verschlimmert Diabetes eine bestehende Arteriosklerose. Insgesamt haben Diabetiker so ein zwei- bis dreimal höheres Schlaganfall-Risiko als Menschen, die nicht zuckerkrank sind.
• Vorhof-Flimmern: Diese Herzrhythmus-Störung erhöht das Risiko, weil sich dabei leicht Blutgerinnsel im Herzen bilden. Vom Blutstrom mitgerissen, verstopfen diese im Gehirn ein Gefäß (ischämischer Schlaganfall). Noch größer ist diese Gefahr, wenn zusätzlich weitere Herz-Erkrankungen bestehen wie Koronare Herzkrankheit (KHK) oder Herzschwäche.
• Andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Auch andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie "Raucherbein" (pAVK) und "Impotenz" (Erektile Dysfunktion) erhöhen das Schlaganfall-Risiko.
• Verengte Halsschlagader (Karotis-Stenose): Sie beruht meist auf Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) und verursacht oft lange Zeit keine Beschwerden. Mögliches Früh-Symptom ist eine TIA (transitorische ischämische Attacke). Ob symptomlos oder nicht - die Karotis-Stenose erhöht das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall (Hirn-Infarkt).
• Aura-Migräne: Ein Schlaganfall durch Minder-Durchblutung kommt oft bei Menschen vor, die an einer Migräne mit Aura leiden. Dabei gehen den Kopfschmerzen neurologische Symptome wie Seh- oder Empfindungs-Störungen voraus. Der genaue Zusammenhang zwischen Aura-Migräne und Schlaganfall ist noch nicht bekannt. Betroffen sind vor allem Frauen.
• Hormon-Präparate für Frauen: Die Einnahme der Verhütungspille erhöht das Schlaganfall-Risiko. Das gilt besonders für Frauen mit weiteren Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Rauchen, Übergewicht oder Aura-Migräne. Auch die Einnahme von Hormon-Präparaten in den Wechseljahren (Hormonersatz-Therapie, HET) erhöht das Risiko für einen Schlaganfall.

Schlaganfall bei Kindern

Schlaganfall bei Kindern ist selten, kommt aber vor. Während bei Erwachsenen Lebensstil-Faktoren und Zivilisations-Krankheiten (Rauchen, Arteriosklerose etc.) als Hauptgrund für einen Hirnschlag gelten, weisen Kinder andere Schlaganfall-Ursachen auf. Dazu gehören zum Beispiel eine vererbte Neigung zur Gerinnsel-Bildung, Erkrankungen der roten Blutkörperchen (wie Sichelzell-Anämie) und Stoffwechsel-Erkrankungen (wie Morbus Fabry). Auch Autoimmun-Erkrankungen der Blutgefäße sowie Herz-Erkrankungen sind mögliche Schlaganfall-Ursachen bei Kindern.

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Symptome eines Schlaganfalls

Die Symptome eines Schlaganfalls treten plötzlich auf und sind in der Regel gut erkennbar. Dazu gehören etwa einseitige Lähmungen oder Sensibilitäts-, aber auch Sprach-, Gleichgewichts- und Bewusstseinsstörungen sowie Sehstörungen oder Doppelbilder. Schlaganfall-Patientinnen und -Patienten können auch bewusstlos sein oder an heftigen Kopfschmerzen leiden. Auch wenig ausgeprägte Symptome wie ein herabhängender Mundwinkel oder eine gestörte Mimik in einer Gesichtshilfe können Anzeichen für einen Schlaganfall sein. Betroffene, Angehörige, Freunde oder Kollegen sollten die Warnzeichen ernst nehmen und sofort handeln. Auch wenn sich Symptome schnell bessern, besteht keine Entwarnung. Vielmehr sollte rasch die Ursache geklärt werden.

Schlaganfall-Warnzeichen: der FAST-Test

Die Symptome bei einem Schlaganfall schnell zu erkennen, ist überlebenswichtig. Mit dem FAST-Test prüfen Sie einen Schlaganfall-Verdacht in kurzer Zeit.

• Face (Gesicht): herabhängende Mundwinkel. Lächeln nicht mehr möglich.
• Arms (Arme): Beide Arme können nicht mehr gehoben werden. Ein Arm sinkt oder dreht sich.
• Speech (Sprache): Sätze können nicht mehr gesprochen werden oder Stimme klingt verwaschen.
• Time (Zeit): Wählen Sie unverzüglich die 112

Warnzeichen für die schwere Form Hirnstamminfarkt

Der Hirnstamm wird von den beiden Wirbelarterien mit Blut versorgt. Diese vereinen sich zur Arteria Basilaris. Verschließt sich eine der beiden Wirbelarterien, meist in Folge einer Arteriosklerose, spricht man in der Medizin vom Wallenberg-Syndrom. Das verlängerte Rückenmark wird dann nicht mehr mit Blut versorgt.

Symptome sind:

• gestörte Bewegungsabläufe
• Probleme mit dem Schlucken und Sprechen
• Schwindel
• Übelkeit
• Erbrechen
• Hängendes Augenlid

Verschließt sich die Arteria Basilaris, spricht man auch von einer Basilaris-Thrombose. Bei dieser schwersten Form des Hirnstamminfarkts kann es zum Locked-in-Syndrom kommen. Die Patienten sind bei vollem Bewusstsein, aber vollständig reglos und können willkürlich nur noch die Augen bewegen.

Koma als Folge eines Schlaganfalls im Hirnstamm

Meistens ist ein Koma Ausdruck einer lebensbedrohenden Beeinträchtigung der Hirnfunktionen. Im Koma verliert der Betroffene Wachheit und Bewusstsein und ist auch durch starke Reize von außen nicht zu wecken. Auf der nächsten, weniger schweren Stufe (Sopor genannt) sind die Hirnfunktionen so weit eingeschränkt, dass Betroffene nicht mehr durch Reize aufgeweckt werden können. Ist das Bewusstsein nur leicht eingeschränkt, spricht man von Somnolenz (Schläfrigkeit). Das ist ein Zustand, den die meisten Menschen erreichen, wenn sie längere Zeit nicht geschlafen haben. Die Augen fallen immer wieder zu und die Denkvorgänge werden träge. Aus diesem Zustand kann man durch äußere Reize jederzeit geweckt werden, dämmert aber rasch wieder in den Schlaf hinüber.

Die Kombination einer Bewusstlosigkeit (Koma) auf der einen Seite mit dem Phänomen der geöffneten Augen als Signal der Wachheit auf der anderen Seite wird als Wachkoma bezeichnet. Im deutschsprachigen Raum wurde lange der Begriff „Apallisches Syndrom“ verwendet. Als neuere wissenschaftlich begründete Bezeichnung des Wachkomas wird der Begriff Areaktive Wachheit verwendet. Mit dieser Bezeichnung soll ebenfalls verdeutlicht werden, dass des fehlenden Bewusstseins bestimmte Funktionen des Hirnstamms erhalten bleiben. Das sind etwa der Schlaf-Wach-Rhythmus, reflexhafte Schmerzreaktionen, Schlucken und Atmen. Sie werden vom vegetativen Nervensystem gelenkt.

Als weiterer Begriff ist das Locked-in-Syndrom zu erwähnen. Es bezeichnet die Situation eines quasi im Schädel „eingesperrten“, weitgehend funktionsfähigen Gehirns. Durch eine Schädigung im Gehirnstamm, zum Beispiel durch einen Schlaganfall, sind dabei alle ein- und ausgehenden Verbindungen zwischen Gehirn und Körper unterbrochen. Nur wenige Muskeln, welche die Augenbewegungen kontrollieren, sind von der Lähmung nicht betroffen. Ein lebensbedrohlicher Notfall ist die Basilaristhrombose. Durch den Verschluss der Arteria basilaris durch ein Blutgerinnsel oder eine lokale Gefäßveränderung kann es zur Mangeldurchblutung beider Seiten des Hirnstamms kommen.

Diagnose und Behandlung

Wie bei allen anderen Schlaganfallformen sollte bei geringstem Verdacht der Notruf 112 gewählt werden. Der Verdacht auf einen Schlaganfall kann durch den FAST-Test verstärkt werden. Zunächst wird eine neurologische Untersuchung durchgeführt. Dann folgt die Bildgebung des Gehirns. In den meisten Fällen wird zum Ausschluss einer Hirnblutung zuerst eine Computertomographie (CT) des Schädels mit Darstellung der Blutgefäße des Gehirns (Angio-CT) durchgeführt. Wenn möglich, sollte die weitere Überwachung und Therapie auf einer Stroke Unit durchgeführt werden.

Generell gilt: Je früher die Behandlung einsetzt, desto größer ist die Chance, zu überleben - und das mit möglichst wenig bleibenden Schäden. Damit das Gehirn wieder mit Sauerstoff versorgt werden kann, ist es wichtig, das verstopfte Gefäß so schnell wie möglich zu öffnen. Betroffene, die zeitnah in einer so genannten Stroke Unit, einer speziellen Abteilung für die Erstversorgung von Schlaganfall-Patienten, behandelt werden, haben gute Chancen, dass die Ärzte die Sauerstoffversorgung im Gehirn wieder herstellen können, bevor es zum gravierenden Absterben von Hirnzellen kommt. So werden negative Folgen und Beeinträchtigungen der betroffenen Menschen verhindert.

Verstopft ein Blutgerinnsel eine Hirnarterie und löst dadurch einen Schlaganfall aus, kann durch eine Thrombektomie in fast 90 Prozent der Fälle die Durchblutung wieder hergestellt werden - ein bahnbrechendes interventionelles Verfahren. Dabei wird das Blutgerinnsel mechanisch mithilfe eines Katheters entfernt. Der Eingriff erfordert eine hohe medizinische Expertise und muss so schnell wie möglich durchgeführt werden.

Rehabilitation

Kann die Therapie nach einem Schlaganfall schnell eingeleitet werden, und bekommt der Patient anschließend zeitnah eine gute Rehabilitation, stehen die Chancen gut, ohne allzu große körperliche Einschränkungen leben zu können.

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