Die Hirnhautentzündung (Meningitis) ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute (Meningen). Sie stellt einen medizinischen Notfall dar, der sofortiger Behandlung bedarf. Die Ursachen sind vielfältig, wobei Viren häufiger als Bakterien die Auslöser sind. Eine bakterielle Meningitis kann jedoch rasch lebensbedrohlich werden.
Fallbeispiel
Ein typisches Fallbeispiel ist Cornelia T., 46 Jahre alt, die über Nacht unter ungewöhnlich heftigen Kopfschmerzen mit Fieber von 39°C leidet. Hinzu kommen schwere Übelkeit mit Erbrechen und ein extrem steifer Nacken. Die Patientin ist lichtscheu und wird in der Notaufnahme zunehmend schläfrig, reagiert nur noch apathisch auf einfache Aufforderungen.
Ursachen der Hirnhautentzündung
Die Ursachen einer Hirnhautentzündung sind vielfältig.
Virale Meningitis
Viren sind weit häufiger Grund einer Hirnhautentzündung als Bakterien. Ein häufiger Durchfallerreger, die Enteroviren, sind die häufigste virale Ursache einer akuten Meningitis. Auch Herpesviren (HSV, Varizella-Zoster-Virus), FSME-Viren, Masern- oder Rötelnviren, HIV, Tollwutviren oder auch Corona-Viren können eine Hirnhautentzündung verursachen.
Bakterielle Meningitis
Eine akute bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO 2000) gibt es im Jahr circa 1,2 Millionen Erkrankungen einer akuten bakteriellen Meningitis. Circa 10 Prozent der Verläufe enden tödlich. In Deutschland erkranken im Schnitt 0,8 von 100.000 Menschen an einer der häufigsten Formen der Meningokokkenmeningitis. Eine Erkrankung oder ein Versterben an einer Meningokokkenmeningitis ist in Deutschland meldepflichtig.
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Erreger
- Streptococcus pneumoniae ist der häufigste Erreger der bakteriellen Meningitis in Europa.
- Neben den Haufenbakterien (Pneumokokken und Meningokokken) sind beim Erwachsenen Listerien, Staphlykokken, Enterobakterien, Pseudomonas und Haemophilis influenzae die wichtigsten Erreger.
- Neugeborene sind insbesondere durch b-Streptokokken gefährdet.
Ursachen für eine bakterielle Meningitis
- Als Komplikation einer Entzündung im benachbarten Gewebe („Durchwanderungsmeningitis“) zum Beispiel bei Ohr-, Stirn- oder Nasennebenhöhlenentzündung, einem Hirnabszess
- Durch eine Streuung der Bakterien über das Blut (hämatogen) zum Beispiel bei Meningokokken oder als Streuung von einem andere Infektionsherd (Lungenentzündung, Herzklappenentzündung)
- Nach einer Operation (am Kopf)
- Selten nach ärztlichem Eingriff zum Beispiel Injektionen entlang der Wirbelsäule
Weitere Ursachen
Seltener kann eine Hirnhautentzündung auch durch Pilzinfektionen oder Parasiten verursacht werden, vor allem bei Menschen mit stark geschwächtem Immunsystem. Auch Autoimmunerkrankungen, bestimmte Medikamente oder eine Krebserkrankung können eine Meningitis auslösen.
Symptome
Eine Hirnhautentzündung ist durch drei Kernbeschwerden gekennzeichnet (Trias):
- Hohes Fieber
- Nackensteifigkeit (Meningismus)
- Kopfschmerzen
Weitere Symptome können hinzutreten: Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung, epileptische Anfälle (in 15-30 Prozent der Fälle). Bei Erkrankung an Meningokokken ist in 75 Prozent der Fälle ein Exanthem am Körperstamm, den Beinen, den Schleimhäuten oder an der Bindehaut der Augen zu beobachten. In 10 Prozent der Meningokokkeninfektionen kommt es zu einem sehr rasanten Verlauf mit inneren Blutungen (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom), was zu einem Schock mit Multiorganversagen führen kann. In 10 Prozent der Fälle einer eitrigen Meningitis entsteht eine Hirnentzündung (Zerebritis) mit entsprechenden Ausfällen wie beispielsweise Lähmungen, Gesichtsfeldeinschränkung oder Sprachstörung. Bei Säuglingen und Kleinkindern können die Symptome untypisch sein, wie z.B. Veränderungen des Verhaltens, der Befindlichkeit und des Ess- und Trinkverhaltens.
Diagnostik
Bei der Abklärung muss rasch gehandelt werden. Im Blut lassen sich regelhaft deutlich erhöhte Entzündungszeichen nachweisen (Anstieg von C-reaktivem Protein und Leukozyten). Bei Verdacht auf infektiöse Meningitis werden Blutkulturen abgenommen (in 60-70 Prozent fallen diese positiv für Bakterien aus) und Nervenwasser (Liquor) für die Erregerdiagnostik gewonnen. Im Nervenwasser findet sich eine typische Konstellation für eine bakterielle Entzündung: sehr viele Entzündungszellen (vornehmlich Granulozyten über 1000 Zellen/µl), ein deutlich erhöhter Eiweißgehalt (>120mg/dl) und Laktatgehalt (>4,5mmol/µl) sowie ein deutlich abgesenkter Zuckerspiegel (<5mg/dl). Mikroskopisch können durch eine Gramfärbung einer Liquorprobe Bakterien direkt nachgewiesen werden. Zudem stehen Antigennachweismethoden gegen die Bakterien zur Verfügung. Meningokokken können auch in vorliegenden Hautveränderungen mikroskopisch nachgewiesen werden. In manchen Fällen kann auch ein CT oder MRT erforderlich sein, um einen erhöhten Druck im Gehirn auszuschließen.
Behandlung
Die notfallmäßige Gabe einer Kombination von Antibiotika ist entscheidend. Bei der Auswahl der Antibiotika ist es wichtig Substanzen zu wählen, die die sogenannte Blut-Hirn-Schranke überwinden können, d.h. in den Nervenwasserraum eindringen, den Erreger erreichen und abtöten. Vor der Ära der Antibiotika lag die Sterblichkeit bei Befall von Pneumokokken bei 100 Prozent. Hochdosiert wird bei bestimmten Formen der Hirnhautentzündung notfallmäßig über die Vene Kortison gegeben. Bei Patienten mit Pneumokokkenmeningitis konnte dadurch die Sterblichkeit von 34 auf 14 Prozent und verbleibende neurologische Behinderungen von 52 auf 14 Prozent gesenkt werden. Ist die Infektquelle bekannt, ist es wichtig diesen Herd chirurgisch zu sanieren. Weiter stehen Medikamente für die symptomatische Therapie zur Verfügung. Es erfolgt eine engmaschige Überwachung, in der Regel auf der Intensivstation, um weitere Komplikationen erkennen und behandeln zu können. Bei viraler Meningitis erfolgt die Behandlung symptomatisch mit fiebersenkenden und schmerzlindernden Medikamenten. Eine wichtige Ausnahme ist die durch Herpesviren (Herpes-simplex-Virus, Varizella-Zoster-Virus) verursachte Enzephalitis. Hier ist eine sofortige intravenöse Therapie mit dem antiviralen Medikament Aciclovir lebensrettend und muss bereits bei Verdacht begonnen werden.
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Prophylaxe
Impfungen
Durch die Impfung gegen Haemophilus influenzae ist es bei Kindern in den letzten Jahren zu deutlich weniger Hirnhautentzündungen durch diesen Erreger gekommen. Weitere Impfungen gegen Pneumokokken und bestimmte Meningokokken stehen zur Verfügung. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt verschiedene Impfungen für Kinder, darunter gegen Meningokokken C, Pneumokokken und Haemophilus influenzae Typ B. Auch Impfungen gegen Mumps, Masern und Röteln können vor viraler Meningitis schützen. Für Risikogruppen und Reisende in bestimmte Gebiete werden zusätzliche Impfungen empfohlen.
Prophylaxe von Kontaktpersonen
Das Erkrankungsrisiko von engen Kontaktpersonen bei Infektion mit Haemophilus influenzae oder Meningokokken ist um 200 bis 1000fach erhöht. Daher ist dringend die Einnahme von Antibiotika als Chemoprophylaxe angeraten. Ideal ist eine Einnahme innerhalb der ersten 24 Stunden. Die Chemoprophylaxe ist aber bis zu 10 Tagen nach Kontakt mit dem Patienten sinnvoll.
Komplikationen und Langzeitfolgen
Meningitis ist eine schwere Erkrankung, die sowohl akute Komplikationen als auch bleibende Schäden verursachen kann.
Akute Komplikationen
Mögliche Komplikationen sind zum Beispiel:
- Hirnödem: Eine Schwellung des Gehirns, die zu einem lebensbedrohlichen Anstieg des Hirndrucks führen kann.
- Epileptische Anfälle
- Schlaganfälle durch Entzündungen der Blutgefäße im Gehirn.
- Systemische Komplikationen: zum Beispiel eine Blutvergiftung oder Gerinnungsstörungen.
- Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
Langzeitfolgen
Auch nach überstandener Krankheit können dauerhafte Beeinträchtigungen zurückbleiben.
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- Hörschäden: Hörverlust bis hin zur Taubheit ist eine der häufigsten Folgen, besonders nach einer Pneumokokken-Meningitis. Eine frühzeitige audiologische Untersuchung nach der Erkrankung ist daher sehr wichtig.
- Neurologische Defizite: Dazu zählen Lähmungen, Gleichgewichtsstörungen (Ataxie) und epileptische Anfälle.
- Kognitive Beeinträchtigungen: Viele Betroffene klagen über Probleme mit der Konzentration und der Merkfähigkeit.
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