Gutartige Hirntumore: Ein umfassender Überblick

Hirntumore sind eine belastende Diagnose, doch nicht jeder Hirntumor ist gleich ein Todesurteil. Es gibt gutartige und bösartige Arten, und die Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über gutartige Hirntumore, insbesondere Meningeome, ihre Diagnose, Behandlung und Prognose.

Was sind Meningeome?

Hirn und Rückenmark sind von drei schützenden Membranen umgeben, den sogenannten Hirnhäuten oder Meningen. Meningeome sind Tumoren, die aus diesen Hirnhäuten entstehen. Mit etwa 35 % sind sie die häufigsten Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS) bei Erwachsenen. Sie treten vermehrt ab dem 50. Lebensjahr auf, wobei jährlich etwa 6 von 100.000 Einwohnern erkranken. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.

In 90 % der Fälle handelt es sich um langsam wachsende, gutartige Tumoren (WHO-Grad I). Diese können eine beträchtliche Größe erreichen, bevor Symptome auftreten. Es gibt jedoch auch seltene aggressive Meningeom-Untergruppen (WHO-Grad III), die eine sehr hohe Rezidivrate und rasches Wachstum zeigen. Zudem können auch langsam wachsende Meningeome (WHO-Grad I oder II) schwierig zu behandeln sein, etwa durch eine schwer erreichbare Lokalisation oder durch die unmittelbare Nähe zu Nerven- und Gefäßstrukturen.

Meningeome entstehen überall, wo Hirnhäute vorkommen, also insbesondere in der vorderen und mittleren Schädelgrube sowie der hinteren Schädelgrube. Sie unterscheiden sich durch ihre Lage auf der äußersten Hirnhaut (Dura mater) und durch charakteristische Ausläufer in ebendiese. Zudem weisen sie eine intensive Kontrastmittelaufnahme auf.

Ursachen und Risikofaktoren

Die meisten Meningeome entstehen ohne spezielle Ursache. Am häufigsten sind genetische Veränderungen bestimmter Tumorsuppressorproteine verantwortlich. Diese Proteine sind dafür zuständig, die Wahrscheinlichkeit zu senken, dass sich aus einer Zelle eine Tumorzelle entwickelt. Ein bekannter Risikofaktor für die Entstehung eines Meningeoms ist eine vorangegangene Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich. Die Tumoren können Jahrzehnte nach einer Bestrahlung auftreten. Auch seltene Krebs-Syndrome wie die Neurofibromatose Typ 2 (NF2) sind mit einem erhöhten Risiko für Meningeome verbunden. Weibliche Geschlechtshormone wie Progesteron (Gestagen) und Östrogen beeinflussen das Wachstum von Meningeomzellen - darauf deuten sowohl wissenschaftliche Daten aus Laborversuchen als auch Fallberichte hin. Klare Hinweise gibt es beispielsweise zum Zusammenhang von hoch dosiertem Cyproteronacetat (CPA) und der Entstehung von Meningeomen. Für andere hormonelle Kontrazeptiva bzw. eine Hormonersatztherapie gibt es bislang keine einheitlichen Studienergebnisse. Ein erhöhtes Risiko für Hirntumoren wie das Meningeom durch die Nutzung von Mobilfunkgeräten gilt heute als unwahrscheinlich.

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Symptome

Die meisten Meningeome wachsen sehr langsam, und das umgebende Gewebe passt sich gut an. Deshalb können sie relativ groß werden, bevor sie Symptome verursachen. Zufällig entdeckte Meningeome rufen oft keine Symptome hervor.

Die Symptome eines Meningeoms hängen davon ab, wo der Tumor entstanden ist und welche Regionen des Gehirns er in Mitleidenschaft zieht. Mögliche Symptome sind:

• Kopfschmerzen
• Epileptische Anfälle
• Neurologische Defizite (abhängig von der Lage des Meningeoms)
• Mittellinientumoren können bei älteren Patienten zudem eine Demenz mit wenigen anderen fokalen neurologischen Defiziten verursachen.
• Bei Tumoren der Hirnanhangsdrüse können zudem hormonelle Störungen auftreten.

In der Schwangerschaft kann das Wachstum der Meningeome beschleunigt verlaufen.

Diagnose

Eine Computertomografie (CT) nach Kontrastmittelgabe kann den Tumor sehr gut nachweisen. Goldstandard für die Diagnostik ist die Magnetresonanztomographie (MRT). Wenn die MRT eindeutige Hinweise auf einen gutartigen Tumor liefert, kann auf eine Biopsie verzichtet werden. Um Veränderungen im Gewebe zu beurteilen, können Neurochirurgen Ultraschall-, CT-, MRT- und PET-Bilder miteinander kombinieren. Wenn sie die Aufnahmen übereinanderlegen, sehen sie, wo der Tumor genau liegt, wie aggressiv er ist, wie schnell oder langsam er wächst und wo Proben genommen werden sollten. Auch bewegungs- und sprachrelevante Areale und Faserbahnen können sich die Ärzte in der OP-Planung vorab farbig kennzeichnen.

Klassifikation von Meningeomen

Meningeome werden - wie alle Hirntumoren - auf ihre individuellen Eigenschaften untersucht und dann klassifiziert. Die WHO-Einteilung beruht bislang auf dem Erscheinungsbild der Tumorzellen unter dem Mikroskop und teilt Meningeome in die Grade I bis III ein:

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• WHO-Grad I (gutartig): Rund 80 Prozent der Meningeome gehören zu diesem Grad. Die Patienten können durch eine vollständige operative Entfernung des Tumors in der Regel geheilt werden.
• WHO-Grad II (atypisch): Bei Grad II wird individuell entschieden, ob eine anschließende Strahlentherapie notwendig ist.
• WHO-Grad III (anaplastisch): Bei Grad III ist die Wahrscheinlichkeit für Rückfälle am größten, hier werden die meisten Patienten bestrahlt. Anaplastische Meningeome sind relativ seltene, bösartige Tumoren der Hirnhäute. Sie machen 2 bis 3% aller Menigeome aus. Eine Absiedlung von Tochtergeschwülsten in entfernte Organe ist möglich, und die Prognose ist insgesamt ungünstig.

Molekulare Klassifikation

Aus Sicht von Dr. Felix Sahm war ein genauer Blick auf die Methylierungsmuster als so genannte epigenetische Eigenschaften der Meningeomzellen längst überfällig. Aufgrund intensiver Forschung auf diesem Gebiet können die meisten anderen Arten von Hirntumoren bereits präzise in verschiedene Untergruppen eingeteilt werden. „Bei den Meningeomen gelang das bislang nicht, weil bis zu 80 Prozent der Tumoren auf der gleichen Mutation im NF2-Gen beruhen, ihr Genom also sehr ähnlich ist.

Basis des Systems ist der „molekulare Fingerabdruck" der Tumorzellen, ihr sogenanntes Methylierungsmuster, also das Anheften kleiner biochemischer Gruppen an bestimmte Stellen der DNA. Diese Veränderungen können darüber entscheiden, ob ein Gen abgelesen wird oder nicht. Durch die Analyse der Methylierungsmuster können Patienten präziser in Gruppen mit gutartigen, intermediären und bösartigen Tumoren eingeteilt werden. So kann beispielsweise bei Patienten, die nach WHO-Klassifikation in Grad I eingeteilt wurden, das Rezidivrisiko besser eingeschätzt werden. Einige molekulare Veränderungen sind bereits für die Klassifikation entscheidend: Mutationen in den Genen KLF4/TRAF7 definieren ein gutartiges Meningeom, Mutationen im TERT-Promoter sowie die homozygote Deletion CDKN2A/B einen aggressiven Tumor.

Behandlung

Sollte eine Behandlung notwendig sein, ist die Prognose in den meisten Fällen gut. Da es sich in über 90% um eine gutartige Tumorerkrankung handelt, kann sie durch eine Operation geheilt werden. Die Therapiemethoden sind vom Gewebetyp des Tumors, vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten und von der Größe und Lage des Tumors im Gehirn abhängig. Grundsätzlich gilt auch hier, je früher ein Gehirntumor erkannt wird, umso günstiger ist die Prognose für den Patienten. In Abhängigkeit von der WHO-Klassifikation des Tumors ist meist jedoch keine Heilung, sondern eine Symptomkontrolle ggf. mit Verlängerung des Überlebens und Stabilisierung bzw. Reduktion der Tumorgröße möglich. Drei verschiedene Therapiemöglichkeiten können alleine oder auch in Kombination zum Einsatz kommen:

• Operation: Standardtherapie eines symptomatischen Meningeoms ist die vollständige operative Entfernung des Tumors samt der mitbetroffenen Strukturen wie Hirnhaut oder Schädelknochen. Im Idealfall kann der Gehirntumor vollständig operativ entfernt werden, ohne Tumorzellen zurückzulassen. Häufig gelingt es jedoch nur, einen Grossteil des Tumors zu entfernen. In manchen Fällen, z.B. bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten oder ungünstiger Tumorlage, kann auch nur die Entnahme einer kleinen Gewebeprobe (Biopsie) zur Diagnosesicherung möglich sein.
• Strahlentherapie: Alternativ kann man Meningeome auch bestrahlen. Der Nachteil: Eine endgültige histologische Untersuchung ist dann nicht möglich. Da in den allermeisten Fällen keine vollständige Entfernung der Tumorzellen möglich ist und durch eine ausgedehnte Operation lebenswichtige Strukturen des Gehirns verletzt werden würden, ist eine Nachbehandlung mittels Strahlentherapie angeraten. Auch bei vollständiger Tumorentfernung ist in Abhängigkeit vom WHO-Grad des Tumors eine Nachbehandlung sinnvoll. Eine Strahlentherapie als Ersttherapie wird insbesondere dann eingesetzt, wenn der Tumor an einer besonders kritischen Stelle im Gehirn liegt und deswegen nur eine Biopsieentnahme und keine Operation möglich ist. Die Anzahl der Bestrahlungssitzungen und die Bestrahlungsintensität sind abhängig vom Gewebetyp. Während der Strahlentherapie können Nebenwirkungen wie Kopfdruck, Kopfschmerzen, Übelkeit, Haarausfall und ggf. Müdigkeit auftreten. Die meisten Nebenwirkungen können jedoch häufig durch den Einsatz von verschiedenen Medikamenten gemildert werden. Durch eine Bestrahlung kann das Risiko eines erneuten Tumorwachstums vermindert werden. Auch bei weit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen mit großen Tumoren oder Metastasen kann die Strahlentherapie eingesetzt werden, in diesem Fall insbesondere zur Kontrolle der Beschwerden und zur Schmerzlinderung.
• Chemotherapie: Eine Chemotherapie alleine, ohne Operation und Strahlentherapie, zeigt bei den meisten Gehirntumoren eine nur geringe Wirkung. Jedoch kann eine Chemotherapie bei kombiniertem Einsatz mit der Strahlentherapie die Wirkung der Strahlentherapie verbessern. Die Chemotherapie kann nach Ende der Bestrahlung bei nachgewiesener Wirksamkeit fortgesetzt werden, um die bis dahin erreichte Wirkung (Symptomkontrolle, Größenstabilisierung oder Größenreduktion) aufrecht zu erhalten und weiter zu verbessern. Auch bei Einsatz einer Chemotherapie nach einer Strahlentherapie, wenn diese nicht mehr möglich ist, z.B. im Falle eines erneuten Auftretens eines Tumors, kann durch verschiedene Substanzen und durch verschiedene Kombinationen eine Symptomkontrolle ggf. mit Ansprechen des Tumors (Größenstabilisierung oder Größenreduktion) erreicht werden. Seit kurzem stehen zur Chemotherapie von Gehirntumoren neuere gutverträgliche Substanzen zur Verfügung, für die eine Wirksamkeit bei verschiedenen Tumoren des Gehirns gezeigt werden konnte und für andere Tumoren im Weiteren noch gezeigt werden muss. Da aufgrund neuer Erkenntnisse die Wirksamkeit vieler bekannter und neuentwickelter Substanzen in der Therapie der Gehirntumoren untersucht werden, ist es grundsätzlich für Patienten mit einem Gehirntumor ratsam, diese tumorspezifischen Therapien von spezialisierten Ärzten an "Therapiezentren" und falls möglich innerhalb "klinischer Studien" durchführen zu lassen. Ein Teil dieser Therapien kann ambulant durchgeführt werden.

Bei Meningeomen Grad I, die nicht vollständig entfernt werden konnten, empfehlen Experten ebenfalls Kontroll-MRT-Aufnahmen.

Intraoperative Methoden

Während eines Eingriffs blendet das OP-Team millimetergenaue Markierungen über dem Operationsfeld ein und kennzeichnet mit dieser Neuronavigation, wo die Schnittlinien verlaufen sollen. Mittels Neuromonitoring überwacht das OP-Team wichtige Nervenfunktionen. Eine Methode, die in einigen Kliniken eingesetzt wird, ist die 5-ALA-Fluoreszenz-Mikroskopie. Ein vor dem Eingriff getrunkenes Medikament reichert sich dabei in Krebszellen an und lässt sie unter dem OP-Mikroskop rot-violett leuchten. So sind sie besser sichtbar und von gesundem Gewebe gut zu unterscheiden. Manchmal wird auch ein Stück verdächtiges Hirngewebe entnommen, um es genauer zu untersuchen.

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Neue Farbtestmethode zur Risikoeinschätzung

Ein Team aus Medizinern, Biophysikern und Chemikern hat einen Farbtest entwickelt, der binnen weniger Minuten das Risiko einer Verschlechterung anzeigt. Dieser Test basiert auf der Aktivität der alkalischen Phosphatase. Der Übergang von Grad 1 zu den Graden 2 und 3 basiert auf Schäden an bestimmten Chromosomen, auf denen auch der Bauplan für die alkalische Phosphatase gelagert ist. Ist dieses Chromosom nun defekt, gerät der Stoffwechsel an dieser Stelle außer Kontrolle und ein Tumorwachstum wird begünstigt. Der Test verwendet die Verbindung "AlkaPhos", die sich binnen weniger Minuten von Türkis zu Gelb verfärbt, wenn das Enzym noch aktiv ist. Verfärbt es sich nicht mehr, ist die alkalische Phosphatase inaktiv. Das wäre dann das Signal dafür, dass der Tumor Gefahr liefe, zu einem aggressiv wachsenden und damit lebensgefährlich zu werden.

Umgang mit inzidentellen Meningeomen

Meningeome werden heute oft zufällig entdeckt. Zunehmend werden kleine Tumoren in der Bildgebung zufällig entdeckt. Die Therapieentscheidung kann dann eine Herausforderung für Betroffene und ihre Ärzte sein. Auswertungen der letzten Jahrzehnte zeigen im Vergleich, dass Meningeome zunehmend häufiger zufällig entdeckt werden. Prävalenz hoch: Experten vermuten, dass asymptomatische Meningeome sehr häufig sind. Sie schätzen, dass 1 bis 3 Prozent der Allgemeinbevölkerung betroffen sind. Das Vorgehen bei gutartigen Meningeomen muss immer die Vorteile einer Behandlung gegen die möglichen Einschränkungen, die das Therapieverfahren mit sich bringt, für den Einzelnen abwägen.

• Eine Beobachtung (watch and wait) kommt vor allem bei kleinen Meningeomen infrage, wenn sie keine Beschwerden machen und keine Nachbarstrukturen gefährden.
• Eine Operation sollte stets angestrebt werden, wenn das Meningeom Beschwerden macht, rasch größer wird oder darüber hinaus in der Bildgebung Hinweise für ein aggressives Tumorwachstum vorliegen.
• Je nach Größe und Lage kann alternativ auch eine stereotaktische Strahlentherapie beziehungsweise eine Radiochirurgie (SRS) erfolgen.

Prognose

Die Lebenserwartung bei einem Hirntumor ist sehr unterschiedlich. Eine wichtige Rolle spielt dabei die Art des Hirntumors. Das kann zum Beispiel ein primärer Tumor sein. Das heißt: Er ist im Gehirn entstanden. Neben der Art des Tumors spielt das betroffene Areal im Gehirn eine wichtige Rolle (Lokalisation). Schließlich sind der Allgemeinzustand der Betroffenen und das biologische Alter sehr relevant, um abzuschätzen, ob bestimmte aggressive Therapien vertretbar sind. Demnach kann die Lebenserwartung zwischen wenigen Wochen und einer nahezu unbegrenzten Lebenserwartung liegen. Bei gutartigen Geschwülsten, z.B. Meningeomen, gelingt meist eine vollständige und dauerhafte Entfernung.

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