Der Begriff Konvexität im medizinischen Kontext, insbesondere im Zusammenhang mit dem Gehirn, bezieht sich auf die äußere Oberfläche des Gehirns, die durch ihre gewölbte oder konvexe Form gekennzeichnet ist. Diese Konvexität spielt eine wichtige Rolle bei der Beurteilung verschiedener Erkrankungen, insbesondere im Zusammenhang mit Schädel-Hirn-Traumata (SHT) und subduralen Hämatomen.
Einführung
Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine der häufigsten Todesursachen weltweit und geht mit erheblichen gesundheitlichen und sozioökonomischen Folgen einher. In Deutschland und Österreich liegt die jährliche Inzidenz bei etwas über 300 pro 100.000 Einwohner. Das SHT umfasst ein breites Spektrum an Krankheitsbildern, die sich hinsichtlich Verletzungsmechanismus, Verlauf, Symptomatik, Therapieauswahl und Prognose unterscheiden können.
Definition des Schädel-Hirn-Traumas (SHT)
Allgemein versteht man unter einem SHT die Einwirkung einer externen Kraft auf den Schädel und das darunterliegende Gewebe. Die Schädigungen können ohne nachweisbare Folgen bleiben oder mit erkennbaren vorübergehenden oder bleibenden Schäden der neurologischen, kognitiven oder psychosozialen Funktionen einhergehen. Die Behandlung des SHT zielt primär auf die sekundären Folgen des Traumas ab, da der Primärschaden nicht reversibel ist.
Epidemiologie des SHT
Die häufigsten Ursachen für ein SHT sind Stürze, gefolgt von Verkehrsunfällen, Sportverletzungen und Arbeitsunfällen. Die Epidemiologie des SHT befindet sich jedoch im Wandel, wobei sich das Altersspektrum zusehends verschiebt. Neben einem Altersgipfel in der Gruppe der Kleinkinder und der 20- bis 30-Jährigen kommt es aufgrund einer erhöhten Alltagsaktivität sowie wegen Stürzen im häuslichen Umfeld zu einer Zunahme der Inzidenz bei älteren Patient:innen.
Schweregradeinteilung des SHT
Die Schwere eines SHT wird in der Regel anhand der Glasgow Coma Scale (GCS) bewertet, welche die Augenöffnung, verbale Reaktionen und motorische Fähigkeiten der Patient:innen berücksichtigt. Ein SHT wird mithilfe der GCS in drei Schweregrade eingeteilt.
Lesen Sie auch: Überblick über Medikamente gegen Nervenschmerzen
Formen von intrakraniellen Blutungen nach SHT
Verschiedene Arten von intrakraniellen Blutungen können als Folge eines SHT auftreten:
Akutes Subduralhämatom (aSDH)
Das akute Subduralhämatom (aSDH) beschreibt eine Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea, die Blutungsquelle kann dabei arteriell oder venös sein. Meist kommt es durch das Trauma zum Zerreißen von Brückenvenen und somit zur Hämatomvergrößerung. Das aSDH stellt in der Regel einen Notfall dar, der einer chirurgischen Therapie bedarf.
Chronisches Subduralhämatom (cSDH)
Das chronische Subduralhämatom (cSDH) ist ähnlich dem aSDH durch eine Blutung zwischen Arachnoidea und Dura mater charakterisiert, wobei es sich jedoch nicht um frisches Blut handelt, sondern meist lediglich um verflüssigte Blutabbauprodukte. Bildgebend zeigt sich in der cCT eine zum Hirnparenchym konkave, überwiegend hypodense Läsion, die sich regelhaft über die gesamte Konvexität ausbreitet. Klinisch auffällige Patient:innen oder jene mit radiologischem Nachweis einer zerebralen Parenchymkompression sollten einer operativen Intervention unterzogen werden.
Traumatische intrazerebrale Blutung
Eine traumatische intrazerebrale Blutung lässt sich bei 13-35 % der Patient:innen mit einem SHT diagnostizieren. In der cCT können sowohl hyperdense als auch hypodense Areale erkennbar sein.
Epiduralhämatom (EDH)
Das Epiduralhämatom (EDH) befindet sich zwischen Schädelknochen und Dura mater. In den meisten Fällen handelt es sich um eine arterielle Blutung aus der A. meningea media oder ihren Ästen. In der Neurochirurgie stellt das Epiduralhämatom einen absoluten Notfall dar. Charakteristischerweise zeigt sich in der Bildgebung eine bikonvexe, kalottenanliegende und hyperdense Läsion.
Lesen Sie auch: Die Anatomie des Gehirns verstehen
Diffuse axonale Schädigung (DAI)
Die Axone in der weißen Substanz des Gehirns scheinen besonders anfällig für Verletzungen durch mechanische Belastung während eines SHT zu sein. Das Läsionsmuster der diffusen axonalen Schädigung („diffuse axonal injury“ [DAI]) tritt vor allem nach Dezelerations- und Akzelerationstraumata des Gehirns auf.
Traumatische Subarachnoidalblutung (tSAH)
Die traumatische Subarachnoidalblutung („traumatic subarachnoid hemorrhage“ [tSAH]) stellt einen häufigen Begleitbefund bei moderaten und schweren SHT-Fällen dar. Durch ein Trauma können kortikale Gefäße rupturieren und es kommt zur Einblutung in den angrenzenden Subarachnoidalraum.
Schädelbasisfrakturen und ihre Folgen
Verletzungen an der vorderen Schädelbasis können zu einer Verbindung zwischen der Außenwelt und dem Gehirn führen, was unter anderem zu einem Ausfluss von Liquor führen kann. Diese sogenannte traumatische Liquorrhö tritt bei 10-30 % aller Schädelbasisfrakturen auf.
Chronische traumatische Enzephalopathie (CTE)
Eine Folge von repetitiven, meist leichten SHT ist die chronische traumatische Enzephalopathie (CTE). Durch wiederholte Traumata kommt es zu einer schrittweisen Zerstörung von Nervenzellen und einer ungewöhnlichen Anreicherung des Tau-Proteins, ähnlich wie bei der Alzheimer-Erkrankung und anderen neurodegenerativen Erkrankungen.
Bildgebende Verfahren in der SHT-Diagnostik
Die cCT ist die meistgenutzte Bildgebungsmodalität in der Akutphase nach Kopfverletzungen. Sie kann Blutungen, parenchymale Verletzungen und knöcherne Schädelverletzungen detektieren. Für die Detaildarstellung ist die MRT das Mittel der Wahl.
Lesen Sie auch: Definition von CSF
Pathophysiologie des SHT
Das SHT ist nicht als einzeitiges Ereignis zu werten, sondern vielmehr als eine Kaskade pathophysiologischer Veränderungen, die nach dem Primärschaden beginnt. Initial gehen Neurone zugrunde; die Membrandurchlässigkeit für Ionen und auch die Oxygenierung des Hirngewebes sind gestört. Des Weiteren kann es zur Ausbildung eines posttraumatischen Ödems kommen, das zu einer Erhöhung des ICP führt, was wiederum eine Reduktion des zerebralen Perfusionsdrucks („cerebral perfusion pressure“ [CPP]) bis zur Entstehung einer fokalen bzw. globalen Ischämie bedingt.
Therapie und Überwachung beim SHT
Um Überleben und funktionelles Outcome zu verbessern und günstige Ergebnisse zu erzielen, wird ein CPP von 60 bis 70 mm Hg empfohlen. Bei moderatem oder schwerem SHT hat sich auch die kontinuierliche Überwachung der zerebralen Oxymetrie oder Druckreaktivität etabliert.
Subdurales Hämatom (SDH) im Detail
Ein subdurales Hämatom (SDH, subdurale Blutung) ist eine Blutung, die normalerweise durch ein Kopftrauma verursacht wird, in den Raum zwischen den duralen und arachnoidalen Meningealschichten, die das Gehirn umgeben, wodurch ein Raum entsteht, der als subduraler Raum bezeichnet wird. Häufig ist die Ursache ein Bagatelltrauma, das mindestens 3 Wochen zurückliegt. In nur etwa der Hälfte der Fälle lässt sich ein Sturzereignis in der Vorgeschichte erheben, in 30-50 % der Fälle ist keine direkte Kopfverletzung eruierbar.
Ursachen und Risikofaktoren
Ein Schädel-Hirn-Trauma ist die häufigste Ätiologie von SDH, am häufigsten ein geringfügiges Trauma (z. B. ein Sturz vom Boden) bei einer älteren Person. Weitere Risikofaktoren sind Antikoagulanzien, die Überwachung auf einer neurologischen Intensivstation und einen neurochirurgischen Eingriff.
Diagnose
Die Diagnose einer SDH sollte bei jeder älteren Person mit Kopftrauma, verändertem mentalem Status, vermindertem Bewusstsein oder neurologischen Symptomen/Anzeichen vermutet werden. Die Diagnose basiert auf dem klinischen Verdacht nach einem Kopftrauma und wird durch Neuroimaging (d.h. nativ Kopf-CT) bestätigt.
Bildgebung
Einseitige SDH verursacht eine offensichtliche Verzerrung der Gehirnkonturen. Bilaterale SDH kann eine symmetrische Verzerrung der Gehirnkonturen verursachen und weniger offensichtlich sein. Bildgebend zeigt sich in der cCT eine zum Hirnparenchym konkave, überwiegend hypodense Läsion, die nicht von den knöchernen Suturen begrenzt wird und sich regelhaft über die gesamte Konvexität ausbreitet.
Normaldruckhydrozephalus (NPH)
Der Entität Normaldruckhydrozephalus (NPH) brachte man rasch große Aufmerksamkeit entgegen, weil sie als erste therapierbare Demenz galt. Kardinalsymptome sind Gangstörung, Demenz und Inkontinenz bei erweiterten Ventrikeln ohne erhebliche kortikale Atrophie.
Definition und Abgrenzung
Ein Normaldruckhydrozephalus wird durch die Kombination klinischer und radiologischer Befunde charakterisiert, die erst im Erwachsenenalter auftreten. Dabei ist der mittlere, basale intrakranielle Druck (ICP) normal oder nur gering erhöht. Abgegrenzt werden primärer (idiopathischer) Normaldruckhydrozephalus (iNPH) und sekundärer Normaldruckhydrozephalus (sNPH).
Epidemiologie
In Deutschland ist zurzeit jeder 80ste Bewohner demenzkrank. Ein Normaldruckhydrozephalus ist bei etwa 6 % dieser Patienten als mögliche Ursache anzunehmen.
Pathophysiologie
Konsens besteht, dass die DysXbalance von Liquorproduktion und -resorption, nicht durch eine erhöhte Liquorproduktion verursacht wird, und dass der Abflusswiderstand des Liquors (Resistance to outflow [Rout]) häufig erhöht ist.
Diagnostik
Das klinische Bild beim NPH kann sehr unterschiedlich sein. Gang- und Gleichgewichtsstörungen werden typischerweise als frühestes Symptom bemerkt. Während früher erst dann von einem NPH gesprochen und dieser therapiert wurde, wenn alle drei Kardinalsymptome (sogenannte „Hakim-Trias“) nachweisbar waren, wird heute schon beim zwei - unter Umständen auch bei einem Symptom -, der Hakim-Trias interveniert.
Differenzialdiagnose
Bei der Altersbevölkerung treten Kombinationen aus motorischen Störungen und Hirnleistungsstörungen (gegebenenfalls zusammen mit einer Inkontinenz) mit hoher Prävalenz auf. Daher kann die Differenzialdiagnose des Normaldruckhydrozephalus schwierig sein.
Bildgebung und andere nichtinvasive Diagnostik
Zur Diagnosestellung des NPH ist ein bildgebendes Verfahren (Computer- [CT] oder Kernspintomographie [MRT]) erforderlich. Allerdings sind diese nur diagnoseunterstützend, nie aber beweisend. Typisch für den NPH ist ein Missverhältnis der Weite innerer und äußerer Liquorräume.
Epilepsien des posterioren Kortex
Die epileptogene Zone ist im posterioren Kortex weniger häufig auf einen Lappen begrenzt, sodass Resektionen häufig über diese Grenzen hinaus erfolgen. Aus diesem Grund werden Epilepsien, die vom Partietal‑, Okzipital- und posterioren Temporallappen ausgehen, oft als Epilepsien des posterioren Kortex zusammengefasst.
Klassifikation
Zum einen werden unterschiedliche Formen danach klassifiziert, welche anatomischen Strukturen in die Anfallsgenerierung involviert sind bzw. welche Strukturen operiert werden müssen, um Anfallsfreiheit zu erreichen. Eine zweite Möglichkeit zur Klassifizierung von posterioren Epilepsien ist deren Klassifikation auf der Basis typischer Propagationswege.
Diagnostik
Die Epilepsie des posterioren Kortex ist das Chamäleon unter den Epilepsien, da die Anfallssemiologie stark variiert und Semiologien aller anderen Hirnareale nachahmen können.
Der Sulcus centralis
Der Sulcus centralis zählt zu den markantesten Strukturen der Großhirnrinde. Als tiefe Furche verläuft er schräg über die Gehirnoberfläche und markiert eine funktionell bedeutsame Grenze. Seine Lage dient nicht nur als anatomischer Orientierungspunkt, sondern besitzt auch diagnostischen und neurochirurgischen Stellenwert.
Anatomie und Funktion
Der Sulcus centralis, auch als Zentralfurche bezeichnet, ist eine prominente Furche (Sulcus) in der Großhirnrinde. Er trennt den vorderen Gyrus praecentralis vom dahinterliegenden Gyrus postcentralis. Damit bildet er die Grenze zwischen dem Frontallappen und dem Parietallappen. Funktionell markiert der Sulcus centralis die Trennung zwischen dem primären motorischen Cortex (Brodmann-Areal 4) und dem primären somatosensorischen Cortex (Brodmann-Areale 1 bis 3).
Die Arteria vertebralis
Die Arteria vertebralis wird aufgrund ihres Verlaufs und Versorgungsgebiets auch als Wirbelarterie bezeichnet. Neben den Halswirbeln ist sie auch für die arterielle Versorgung eines Teils des Rückenmarks sowie den hinteren Gehirns verantwortlich.
Anatomie und Verlauf
Die Arteria vertebralis (Wirbelarterie) ist gemeinsam mit der A. carotis interna hauptverantwortlich für die Versorgung des Gehirns und einen Teil des Rückenmarks. Sie entspringt beidseits als erster Ast der Schlüsselbeinarterie (A. subclavia).
Haltungsasymmetrie beim Säugling und ihre Behandlung
Eine Haltungsasymmetrie beim Säugling kann zu einer lagebedingten Kopfverformung (Plagiocephalus) führen. Es ist wichtig, die Eltern aktiv in die Behandlung einzubeziehen und ihnen verschiedene Lagerungstechniken zu zeigen.
Erkennen und Beurteilen
Ein Plagiocephalus ist ein unsymmetrisch verschobener Schädel. Sie erkennen ihn, wenn Sie von oben auf den Schädel sehen. Um den Schweregrad der Verschiebung zu bestimmen, wird die sog. Kopfdiagonalendifferenz ermittelt.
Lagerungstherapie
Die Seitenlage hat den Vorteil der Variabilität. Jedoch besteht das Risiko, dass sich der Säugling von alleine auf den Bauch oder auf den Rücken rollt. Mit der Lagerungstherapie ist wachstumsbedingt eine Korrektur um 1 mm pro Woche zwischen dem 4. und dem 8.
Kodierung von Blutstillung und Duranaht
Die Kodierung von Blutstillung und Duranaht nach einer Duraverletzung während einer Operation kann komplex sein. Laut DKR ist die Versorgung von intraoperativen Komplikationen gesondert zu kodieren.
tags: #konvexitat #medizin #gehirn