Krankenhausbehandlung von Zosterneuralgie: Ein umfassender Überblick

Die Post-Zoster-Neuralgie (PZN) ist eine häufige und oft sehr schmerzhafte Komplikation nach einer Gürtelrose (Herpes Zoster). Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten der PZN, einschließlich der multimodalen Schmerztherapie.

Einführung

Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) manifestiert sich in zwei unterschiedlichen klinischen Krankheitsbildern: Varizellen (Windpocken) bei exogener Erstinfektion, die zumeist im Kindesalter stattfindet, und Herpes Zoster (Gürtelrose) bei endogener Reaktivierung. Herpes Zoster tritt gehäuft bei älteren Menschen jenseits des fünften Lebensjahrzehntes auf, wobei sich die Erkrankung, anders als der Name Gürtelrose andeutet, keineswegs nur im Gürtelbereich des Körpers manifestiert. Es kann vielmehr zu schweren Verläufen mit Beteiligung der Augen und Ohren und auch der inneren Organe kommen. Herpes Zoster geht häufig mit starken Schmerzen einher und kann anhaltende Komplikationen wie eine Postherpetische Neuralgie bedingen, was die Bedeutung einer zügigen Diagnostik und effektiven Therapie hervorhebt.

Was ist Post-Zoster-Neuralgie (PZN)?

Die Post-Zoster-Neuralgie (PZN) ist eine Nervenerkrankung, die nach einer Gürtelrose (Herpes Zoster) auftreten kann. Wenn die Schmerzen nach Abheilung des Hautausschlags länger als drei Monate anhalten, spricht man von einer Post-Zoster-Neuralgie.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Post-Zoster-Neuralgie (PZN) ist eine häufige Folgeerkrankung der Gürtelrose (Herpes Zoster), die durch eine Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus - auch Erreger der Windpocken - ausgelöst wird. Nach einer überstandenen Windpockeninfektion verbleibt das Virus inaktiv in den Nervenzellen und kann später, häufig durch Immunschwäche oder starken Stress, reaktiviert werden.

Die Gürtelrose (auch Herpes Zoster genannt) wird ausgelöst durch eine Infektion mit dem Varizella-Zoster-Virus, das im Kindesalter typischerweise die Windpocken verursacht. Nach Abheilung der Windpocken verbleibt das Virus ein Leben lang in unserem Körper, genauer in bestimmten Nervenknoten unseres Nervensystems. Bei einer Schwächung des Immunsystems, z.B. durch Stress, Erkrankungen oder zunehmendes Alter, kann das Virus wieder reaktiviert und Gürtelrose ausgelöst werden. Das bedeutet, dass jeder, der einmal Windpocken hatte, an Gürtelrose erkranken kann. Daher wird eine Impfung gegen Gürtelrose ab einem Alter von 60 Jahren empfohlen. Die Krankenkassen übernehmen hierfür die Kosten.

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Risikofaktoren für das Entstehen einer solchen Komplikation sind somit ein höheres Lebensalter, dermatomaler Schmerz, das weibliche Geschlecht, die Entwicklung von mehr als 50 Effloreszenzen, hämorrhagische Effloreszenzen sowie eine kraniale oder sakrale Lokalisation der Erkrankung.

Epidemiologie

Herpes Zoster tritt vor allem bei älteren und/oder immungeschwächten Menschen auf. Das Krankheitsrisiko nimmt allgemein mit dem Lebensalter zu. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 25 bis 50 %. Infolge der steigenden Lebenserwartung und der damit verbundenen wachsenden Anzahl älterer Menschen in Deutschland ist von einem Anstieg der Herpes Zoster Inzidenz und assoziierter Komplikationen wie der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) auszugehen. Diese Entwicklung verstärkt sich weiterhin durch die ebenfalls steigende Zahl immunsupprimierter und organtransplantierter Patienten wie etwa Tumor- und AIDS-Patienten. Die VZV-Seroprävalenz bei Erwachsenen erreicht in den meisten europäischen Ländern >90-100 %. Etwa 20 bis 30 % entwickeln im Laufe ihres Lebens einen Herpes Zoster. Schätzungen zufolge liegt die Jahresinzidenz der in Deutschland an Zoster Erkrankten bei ca. 400.000. Frauen erkranken signifikant häufiger als Männer.

Symptome der Post-Zoster-Neuralgie

Die PZN wird von den Betroffenen typischerweise als ein sehr schwerer brennender Schmerz beschrieben. Charakteristisch ist ein dauerhafter, brennender, teils stechender Schmerz, teilweise mit kurzen heftigen Schmerzattacken. Zudem entwickelt sich im Verlauf oftmals eine starke Berührungsempfindlichkeit im Bereich des vormals betroffenen Areals.

Patienten mit akuter Gürtelrose klagen gegen Müdigkeit und allgemeinem Unwohlsein über Juckreiz, Kribbeln und brennende, stechende Schmerzen. Zusätzlich treten in begrenzten Bereichen meist einseitig „gürtelförmig“ charakterische Bläschen auf.

Diagnose

Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel klinisch. Charakteristisch für die Infektion mit Herpes Zoster sind mit Flüssigkeit gefüllte gruppierte Bläschen auf der Haut. Die Diagnose des Herpes Zoster erfolgt üblicherweise klinisch anhand der Symptomatik und dabei primär durch eine Inspektion der Haut einschließlich der Beachtung der Lokalisation der Effloreszenzen. Die rein klinische Diagnose weist abhängig von Ausprägung und Lokalisation eine Spezifität von etwa 60 bis 90 % auf. Bei einem typischen klinischen Bild eines Herpes Zoster kann in der Regel auf eine Laborbestätigung verzichtet werden. Allerdings sind auch atypische Manifestationen möglich (zum Beispiel bei Personen mit Immundefizienz), sodass im Einzelfall eine spezifische Labordiagnostik angezeigt ist. Diese sollte auch bei ZNS-Beteiligung, bei Pneumonie, bei Infektionen während der Schwangerschaft sowie bei Neugeborenen erfolgen.

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Differenzialdiagnostisch müssen Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV1 vor allem im Kopf-/Halsbereich, HSV2 insbesondere im Lumbosakralbereich) sowie zosteriforme dermatologische Erkrankungen in Erwägung gezogen werden. Der molekulare Nachweis von VZV-DNA aus Abstrichen gilt heute als Goldstandard für die Labordiagnostik der VZV-Infektion. Moderne Realtime-PCR-Methoden weisen bei korrekter Durchführung eine nahezu 100%ige Sensitivität und Spezifität auf. Für den PCR-Nachweis sind keine flüssigkeitsgefüllten Bläschen notwendig. Virus-DNA kann in aller Regel auch im makulopapulösen oder Abheilungsstadium zuverlässig detektiert werden. Bei Verdacht auf ZNS-Befall muss die VZV-PCR aus Liquor erfolgen. Bei Verdacht auf Zoster ophthalmicus kann VZV-DNA im Kammerwasser oder z. T. auch aus einem Augenabstrich nachgewiesen werden. Bei Verdacht auf systemische Dissemination wird Serum oder Plasma für die VZV-PCR gewonnen (in diesen Fällen wird eine quantitative PCR empfohlen). Der direkte Antigennachweis ist deutlich weniger sensitiv und spezifisch als die PCR. Der serologische Antikörpernachweis ist für die Akutdiagnostik der Zoster-Effloreszenzen nicht geeignet. Die Antikörperdiagnostik kann sich allerdings bei Seronegativität als differenzialdiagnostisch nützlich erweisen, um zosterartige neurologische Symptome von Herpes Zoster abzugrenzen. Die Viruskultur hat aufgrund ihrer niedrigen Sensitivität und des höheren technischen Aufwandes nur noch bei besonderen Fragestellungen (z. B. Testung der Medikamentensensitivität) einen Stellenwert. Bei atypischer kutaner Manifestation (z. B. verruköse oder lichenoide Läsionen) kann eine Hautbiopsie mit Histologie hilfreich sein. Bei jüngeren Patienten gilt Herpes Zoster als Indikator einer HIV-Infektion. Daher ist bei allen Zoster-Patienten im Alter von <50 Jahren eine HIV-Testung indiziert.

Differenzialdiagnosen

Bei der Differenzialdiagnose ist insbesondere an die Möglichkeit einer Herpes-simplex-Infektion zu denken, an ein hämorrhagisches und ein bullöses Erysipel sowie an bullöse Dermatosen wie das bullöse Pemphigoid und der Pemphigus vulgaris, an eine Kontaktdermatitis und auch an die Möglichkeit von Insektenstichen.

Behandlung der Post-Zoster-Neuralgie

In unserem Schmerzzentrum behandeln wir akute Gürtelrosen genauso wie die dauerhaften Nervenschmerzen, die als Folge einer Gürtelrose entstanden sind. Dabei kommen neben verschiedenen Medikamenten vor allem auch lokale äußerliche Behandlungen (z. B. Chillipflaster oder Salben) zur Anwendung.

Medikamentöse Therapie der Wahl bei der Behandlung der PZN sind Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin oder trizyklische Antidepressiva. Bei den medikamentösen Verfahren werden Nicht-opioid Analgetika (z. B. Ibuprofen und Metamizol), niedrigpotente Opioide (z. B. Tramadol und Tilidin), hochpotente Opioide (z. B. Morphin und Oxycodon) sowie Co-Analgetika (z.B. Pregabalin, Gabapentin und Amitriptylin) individuell eingesetzt. Zusätzlich stehen lokaltherapeutische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Schwache Opioide und topische Therapieoptionen wie Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster stehen als Mittel der zweiten Wahl ebenfalls zur Verfügung. Stark wirksame Opioide sollten nur in besonders schweren Fällen angewandt werden.

Multimodale Schmerztherapie

Wenn Sie bereits über viele Monate oder gar Jahre unter Schmerzen leiden, Ihre Lebensqualität oder Arbeitsfähigkeit stark beeinträchtigt sind, weitere Erkrankungen vorliegen und/oder eine medikamentöse Umstellung beziehungsweise ein Entzug nötig sind, wird eine multimodale Schmerztherapie empfohlen.

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Wir sind ein erfahrenes Team aus Schmerzmedizinerinnen, Orthopädinnen, Gynäkologinnen, Psychologinnen, Physiotherapeutinnen, Kunsttherapeutinnen, das mit Ihnen zusammen persönliche und erreichbare Ziele erarbeitet. Dafür arbeiten wir direkt im Team zusammen und erstellen ein individuelles Behandlungsprogramm. Dabei geht es um langfristig haltbare Erfolge, orientiert an Selbstbestimmung und Lebensqualität.

Dazu bieten wir Ihnen einen 15 bis 19 Tage dauernden stationären Aufenthalt an, der je nach Bedarf nach etwa sechs Monaten durch einen erneuten Aufenthalt („Boosterwoche“) aufgefrischt werden kann.

Die multimodale Schmerztherapie umfasst:

• Komplementärmedizinische Behandlungen (z. B. transkutane elektrische Nervenstimulation, Akupunktur)
• Medikamentöse Behandlungen (systemische Schmerztherapie/ Infusionsbehandlungen, analgetische Lokaltherapien)
• Psychologische Schmerztherapieverfahren
• Invasive Schmerztherapieverfahren wie die ganglionäre lokale Opioidanalgesie bei entsprechender Lokalisation
• Rückenmarksnahe Anästhesieverfahren falls notwendig
• Bei Bedarf tagesstationäre oder stationäre multimodale schmerztherapeutische Behandlung

Weitere Behandlungsansätze

• Sonografisch gesteuerte Blockaden peripherer Nerven zur Diagnose bzw.
• Analgetische Lokaltherapien

Behandlung des akuten Herpes Zoster

Die Therapie eines Herpes Zoster sollte generell so früh wie möglich eingeleitet werden. Ziel der antiviralen Behandlung des Zoster bei immunkompetenten Patienten ist die Verkürzung der akuten Krankheitsphase, gemessen an der Fiebersenkung, der Linderung des akuten Zoster-Schmerzes, am Stopp der Bläscheneruption, an der beschleunigten Abheilung der Hautläsionen und der Verhinderung der Narbenbildung. Ein weiteres wesentliches Behandlungsziel ist die Verhinderung respektive die Verkürzung der Dauer der postzosterischen Neuralgie. Darüber hinaus soll möglichen Komplikationen wie zum Beispiel der kutanen und viszeralen Disseminierung bei Immunsupprimierten, der Augenbeteiligung, dem Befall des ZNS oder kranialer Nerven bei Patienten mit Zoster im Kopfbereich vorgebeugt werden. Die Therapie des akuten Herpes Zoster besteht aus einer systemischen antiviralen Chemotherapie, die mit einer lokalen antiseptischen Behandlung und konsequenter Schmerztherapie kombiniert wird.

Symptomatische Therapie

Zur symptomatischen, lokalen Behandlung werden vor allem austrocknende, juckreizlindernde und antiseptisch wirksame topische Wirkstoffe und eventuell feuchte Umschläge (im Bläschenstadium) eingesetzt. Insbesondere bei ausgedehntem Befall und Risikopatienten für Komplikationen ist eine früh einsetzende systemische antivirale Therapie indiziert mit dem Ziel, die weitere Virusreplikation bereits frühestmöglich zu unterbinden. Eine frühe analgetische Therapie kann einer Chronifizierung vorbeugen. Sie erfolgt entsprechend der Schmerzintensität nach WHO-Stufenschema mit nicht steroidalen Antiphlogistika oder mit Opioiden. Co-Analgetika wie Antidepressiva und Antikonvulsiva können ergänzend gegeben werden. Bei Zoster ophthalmicus wird eine augenärztliche Mitbetreuung empfohlen; bei Zoster oticus muss eine Mitbehandlung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt und Neurologen erfolgen. Unter krankenhaushygienischen Gesichtspunkten ist bei Indikation zur stationären Behandlung, analog zu Varizellen, eine Einzelzimmerisolierung bis zur vollständigen Verkrustung aller Hautläsionen empfohlen.

Antivirale Therapie

Ein spontanes Abheilen des Herpes Zoster ist prinzipiell möglich. Es gibt jedoch dringende Indikationen für eine systemische antivirale Behandlung. Hierzu gehören eine Erkrankung im höheren Lebensalter (über 50 Jahre), eine Manifestation im Kopf-Hals-Bereich einschließlich eines Herpes Zoster ophthalmicus (Befall des Auges) sowie eines Herpes Zoster oticus (Ohrbefall), ein ausgeprägter Zoster am Stamm oder an den Extremitäten, ein erhöhtes Risiko für einen schwerwiegenden Krankheitsverlauf (beispielsweise bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem), bei Tumorpatienten oder bei Patienten mit schwerer vorbestehender Hauterkrankung (z. B. schwere atopische Dermatitis). Idealerweise erfolgt die Einnahme der antiviralen Medikation innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautsymptome oder innerhalb von 48 Stunden nach Manifestation der charakteristischen Hautbläschen. Der Wirkspiegel des antiviralen Medikaments muss rasch erreicht und aufrechterhalten werden, um einen optimalen Therapieerfolg zu gewährleisten. In Deutschland sind vier verschiedene systemische antivirale Wirkstoffe zugelassen. Es handelt sich um das Nukleosidanalogon Aciclovir (oral oder parenteral) sowie die oralen Nukleosidanaloga Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin. Placebo-kontrollierte Studien konnten eine statistisch signifikante Überlegenheit v. a. von oralem Aciclovir gegenüber Placebo im Hinblick auf die Zeit bis zum Sistieren der Schmerzen nachweisen.

Behandlung mit Aciclovir

Die Behandlung des Herpes Zoster erfolgt mit Virustatika, wobei lange Zeit Aciclovir die Standardtherapie darstellte. Unter Aciclovir werden die Abheilung der Hautläsionen beschleunigt und die Schmerzen reduziert. Aciclovir kann außerdem auch dreimal täglich intravenös verabreicht werden. Eine Indikation zur parenteralen Gabe besteht bei immungeschwächten Patienten und bei Manifestation einer Komplikation wie etwa einer Varizellenpneumonie oder einem Zoster ophthalmicus. Inzwischen deuten Ergebnisse aus kontrollierten Studien auf eine Überlegenheit von Valaciclovir gegenüber Aciclovir im …

Prävention

Da jeder, der einmal Windpocken hatte, an Gürtelrose erkranken kann, wird eine Impfung gegen Gürtelrose ab einem Alter von 60 Jahren empfohlen. Die Krankenkassen übernehmen hierfür die Kosten.

Chronische Schmerzen und ihre Behandlung

Chronische Schmerzen über mehrere Monate oder Jahre verändern viele Lebensbereiche. Familie, Freunde, Beruf, Mobilität und die selbständige Versorgung werden von den Schmerzen in Mitleidenschaft gezogen.

Wenn die Rückenschmerzen hingegen länger als 12 Wochen anhalten, spricht man von chronischen Rückenschmerzen. Diese Schmerzen sind eine eigenständige Erkrankung, da die eigentliche Ursache nicht mehr im Vordergrund steht. Es entsteht ein Schmerzgedächtnis durch Veränderungsprozesse in den Nervenzellen von Gehirn und Rückenmark. Hier setzen wir mit einem multimodalen Behandlungsprogramm an, welches verschiedene schmerztherapeutische Verfahren miteinander verbindet und für jeden Patienten individuell erstellt wird.

Weitere Schmerzarten und ihre Behandlung

• Complex Regional Pain Syndrome (CRPS): Das komplexe regionale Schmerzsyndrom kann in Folge eines Traumas (Knochenbruch, Prellung, Verstauchung) oder einer Operation an Armen oder Beinen auftreten. Manchmal ist auch keine Ursache erkennbar. Die Therapie richtet sich nach den vorherrschenden Beschwerden. Bei uns erhalten Sie eine leitliniengerechte, multidisziplinäre Behandlung durch erfahrene Therapeuten.
• Nervenschmerzen: Nervenschmerzen entstehen als Folge einer Schädigung des die Körperwahrnehmung betreffenden Systems. Die Therapie von Nervenschmerzen ist immer individuell und multidisziplinär.
• Schmerzen bei Rheuma und Arthrose: Eine frühzeitige, kombinierte Behandlung aus Medikamenten, Ergotherapie, Krankengymnastik, Psychotherapie und Patientenschulungen ist nötig um eine fortschreitende Gelenkentzündung zu verzögern.
• Das Fibromyalgie-Syndrom: Bei der Therapie ist daher eine Kombination aus Schmerzmedizin, Psychotherapie und Physiotherapie ratsam.
• Kopf- und Gesichtsschmerzen: Die Therapie umfasst medikamentöse, interventionelle, physiotherapeutische und psychologische Verfahren.
• Schmerzen bei Durchblutungsstörungen: Die Schmerztherapie hängt vom Ausmaß der Gefäßschädigung ab. Anfangs kann eine effektive Bewegung und Gehtraining hilfreich sein, später kommen medikamentöse und interventionelle Verfahren in Betracht.
• Phantomschmerzen: Stress und depressive Störungen können Phantomschmerzen negativ beeinflussen, so dass eine multimodale Therapie durch ein Behandlungsteam erforderlich ist.
• Schmerzen bei Osteoporose: Im Fall der fortgeschrittenen Osteoporose wird eine multiprofessionelle Schmerztherapie empfohlen.
• Schmerzen bei Tumorerkrankungen: Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt eine bedarfsgerechte Schmerztherapie nach einem Stufenschema mit Nichtopioiden und Opioiden.
• Schmerztherapie nach Operationen und bei akuten Schmerzen: Das Ziel einer Schmerztherapie nach Operationen ist die Schmerzreduktion auf ein zufriedenstellendes Maß, welches für jeden Patienten individuell ist.

Fallbeispiel

Karin L. (63 Jahre) aus Olching erkrankte Ende 2017 an Herpes Zoster, besser bekannt als Gürtelrose. Mit austrocknenden und antiseptischen Lösungen, die auf die befallenen Hautstellen aufgetragen wurden, sowie mit einem Medikament, das gegen das Herpes-Zoster-Virus selbst wirkt, gelang es dem behandelnden Arzt, die juckenden und schmerzenden Krankheitssymptome der Haut allmählich in den Griff zu bekommen. Doch obwohl der Patientin unmittelbar nach der Diagnose auch Schmerzmittel verabreicht wurden, hielten die starken Schmerzen an. Nach einiger Zeit war klar: Karin L. litt an der Post-Zoster-Neuralgie. Patienten, die wie Karin L. unter chronischen Schmerzerkrankungen leiden, finden nun im Klinikum Fürstenfeldbruck kompetente Hilfe, denn die Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin hat ihr Leistungsspektrum um die Therapie chronischer Schmerzerkrankungen erweitert. „Wir setzen bei der Behandlung von anhaltenden und wiederkehrenden Schmerzen, unabhängig von deren Ursache, auf die multimodale Schmerztherapie“, erläutert der Schmerztherapeut Dr. Der Facharzt für Anästhesie und spezielle Schmerztherapie bietet diese wirksame Therapieform bei chronischen Schmerzen in enger Zusammenarbeit mit Bewegungstherapeuten, Psychologen, Ergotherapeuten, einer algesiologischen Fachassistenz und anderen Fachtherapeuten seines Hauses an. Ein wichtiges Prinzip der multimodalen Schmerztherapie ist die exakt an den individuellen Voraussetzungen und Problemen des jeweiligen Patienten ausgerichtete Behandlung. Ebenfalls unverzichtbar erweist sich eine präzise Schmerzanalyse. Die beteiligten Therapeuten kümmern sich unter anderem darum, dass die Patienten eine geeignete medikamentöse Therapie erhalten und über deren Wirkungsweise sowie ggf. Nebenwirkungen aufgeklärt werden. Bei chronischen Schmerzen ist die medikamentöse Therapie aber nur ein sehr kleiner Bestandteil einer weit­gehend ganzheitlich orientierten Therapie. Neben körperlichen Beeinträchtigungen sind Schmerzen auch oftmals mit negativen Auswirkungen auf das Denken, Verhalten und die Stimmung der Betroffenen verbunden. Nicht selten gehen damit Veränderungen in der Familie, im Freundeskreis und im beruflichen Umfeld einher. Die schmerztherapeutisch qualifizierten Psychologen bieten in dieser Situation Entspannungsverfahren an, mit deren Hilfe die Patienten dem entstandenen „Teufelskreis“ zwischen Muskelanspannung und Schmerz längerfristig entgegenwirken können. Ein ebenfalls höchstwirksames Behandlungsmodul steuern die Schmerzexperten aus dem Fachgebiet Bewegungstherapie bei. Sie zielen mit gezielten Maßnahmen darauf ab, die körperliche Belastbarkeit der Betroffenen wiederherzustellen. Im Vordergrund stehen dabei die Schulung der Körperwahr­nehmung, ein an die individuellen Möglichkeiten angepasstes Ausdauertraining sowie die allgemeine Verbesserung der Beweglichkeit.

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