Kristalline Ablagerungen im Sehnerv: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Sehstörungen können vielfältige Ursachen haben und sich in unterschiedlicher Weise äußern. Sie können plötzlich oder schleichend auftreten, vorübergehend oder dauerhaft sein und von harmlosen bis hin zu schwerwiegenden Erkrankungen herrühren. Eine genaue Ursachenforschung ist daher unerlässlich, wenn das normale Sehen beeinträchtigt ist.

Arten von Sehstörungen

Zu den häufigsten Arten von Sehstörungen gehören:

• Schatten und Flecken im Gesichtsfeld: Mouches volantes („fliegende Mücken”), kleine Punkte, Flecken oder fadenartige Strukturen, die zeitweise wahrgenommen werden. Sie treten häufig bei Kurzsichtigkeit auf und sind meist harmlos. Plötzliches und massenhaftes Auftreten kann jedoch auf eine Netzhautablösung hindeuten. Rußregen, Schleier oder ein „Vorhang“ am Rand des Gesichtsfelds können ebenfalls Vorzeichen einer Netzhautablösung sein.
• Verschwommenes oder unscharfes Sehen: Kann durch unzureichende Korrektur einer Fehlsichtigkeit, Eintrübung der Augenlinse (Katarakt), Medikamente, Alkohol, Gifte oder neurologische Krankheiten verursacht werden. Auch eine Blockade der zentralen Vene der Netzhaut durch ein Blutgerinnsel oder eine Glaskörperabhebung können zu verschwommenem Sehen führen.
• Flimmern vor den Augen: Lichtblitze, Schatten oder Schleier in Verbindung mit einer Abnahme der Sehschärfe können auf eine Netzhautablösung hinweisen. Einseitige Kopfschmerzen mit Flimmern vor beiden Augen und Wahrnehmung gezackter Formen deuten auf eine Migräne hin. Flimmern in Verbindung mit gestörtem Farbsehen und Verschwommensehen kann durch eine Kreislaufstörung mit niedrigem Blutdruck verursacht werden.
• Doppelbilder: Plötzliches Auftreten kann auf Erkrankungen der Blutgefäße im Gehirn (z. B. Aneurysma), einen Tumor, eine Entzündung der Augenhöhle, Multiple Sklerose oder einen Bruch der Augenhöhle hindeuten. Zeitweise Doppelbilder können nach Alkoholkonsum oder durch Müdigkeit auftreten.
• Gesichtsfeldausfälle: Die Ursachen können vielfältig sein, z.B. eine Erhöhung des Augeninnendrucks (Glaukom), eine Erkrankung der Netzhaut (Makuladegeneration), ein Schlaganfall, eine Erkrankung der Hirnanhangdrüse oder eine Entzündung der Schläfenarterie.
• Veränderung der Farbwahrnehmung: Kann durch eine zu hohe Dosis bestimmter Medikamente (Herzglykoside, Digitalis) bei Herzerkrankungen auftreten.

Kristalline Ablagerungen im Sehnerv

In der chronischen Phase einer Stauungspapille (STP) kann die Papille einen gelblich-blässlichen Aspekt annehmen, die Ränder sind verwaschen, optikoziliare Shunts und drusenartige, kristalline Ablagerungen (Corpora amylacea) können entstehen. Die Gefäße rarefizieren sich.

Stauungspapille (Papilloedem)

Der Begriff Papillenschwellung lässt die Krankheitsursache offen, jedoch benennt der Terminus Stauungspapille (STP, engl. „papilloedema“) explizit einen erhöhten intrakraniellen Druck als Ursache der Papillenschwellung. Pathophysiologisch kommt es zur Störung des Axoplasmastroms in den Axonen der retinalen Ganglienzellen (RGZ). Es besteht eine anhaltende Kontroverse darüber, ob es im Rahmen der intrakraniellen Drucksteigerung zu einer direkten physikalischen Kompression der Axone kommt oder eine Ischämie auf Mikrogefäßebene besteht.

Normalerweise verläuft der Axoplasmafluss vom Auge zum Gehirn (orthograd) entlang eines Druckgefälles (Druck im Augeninnern bei 95 % der Menschen 10-21 mmHg, im Subarachnoidalraum < 15 mmHg; 1 mmHg entspricht 1,36 cmH20). Bei erhöhtem Hirndruck dreht sich der Druckgradient um und es kommt zum Aufstau von für die zelluläre Homöostase wichtigen Bestandteilen in den RGZ (u. a. synaptische Botenstoffe, zytoskeletale Strukturen, Ionenkanäle, neurotrophe Faktoren).

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Die Ursachen, die zu einer STP führen können, sind umfangreich. Ursachen einer intrakraniellen Hypertension sind in drei Viertel der Fälle immer noch intrakranielle Tumoren, die häufig zu fulminanten STP führen. Der häufigste Grund bei Patienten unter 50 Jahren ist das Pseudotumor-cerebri-Syndrom (PTCS), welches in eine primäre (idiopathische intrakranielle Hypertension, IIH) und sekundäre Form unterteilt werden kann. Zudem können Krankheiten benannt werden, die den Liquorabfluss durch mechanische oder kompositionelle Ursachen behindern können (u. a. Tumoren, Kraniosynostosen, Blutungen, Thrombosen, Entzündungen, karzinomatöse Meningitis).

Diagnose von Sehstörungen

Jede neu aufgetretene Sehstörung sollte umgehend augenärztlich abgeklärt werden. In der Augenarztpraxis werden zunächst die Beschwerden genau erfragt:

• Sind sie plötzlich oder schleichend aufgetreten?
• Nehmen sie zu oder verlaufen sie wellenförmig?
• Gibt es Auslöser wie ein Trauma, Medikamente oder Drogen?
• Sind gleichzeitig Fieber oder Schmerzen aufgetreten?
• Gibt es Vorerkrankungen der Augen, einen Diabetes oder eine Stoffwechselerkrankung?

Anschließend kommen folgende Untersuchungen in Betracht:

• Allgemeine körperliche Untersuchung
• Bestimmung der Sehschärfe
• Einschätzung des Gesichtsfelds
• Genaue Betrachtung von Pupille, Hornhaut und Bindehaut
• Abtastung der Augen und gegebenenfalls der Schläfenarterien
• Test des Pupillenreflex
• Blutabnahme zur Bestimmung des Blutzuckerwerts und bei Verdacht auf eine Entzündung der Schläfenarterien weitere Blutwerte

Eine Klinikeinweisung ist nötig bei:

• Verdacht auf eine Netzhautablösung
• Verdacht auf ein akutes Glaukom oder einen Arterienverschluss
• Verdacht auf eine Entzündung der Schläfenarterien
• Zunehmenden einseitigen Gesichtsfeldausfällen
• Akut einseitig verminderter Sehschärfe
• Verdacht auf einen Schlaganfall

Optische Kohärenztomographie (OCT)

Die optische Kohärenztomographie (OCT) hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten zu einem der wichtigsten diagnostischen Verfahren in der Retinologie entwickelt. Die hochauflösenden Bilder moderner Geräte ermöglichen es, Netzhautschichten in vivo nicht invasiv detailliert zu beurteilen und auch geringe Abweichungen vom Normalbefund mit hoher Genauigkeit zu erfassen. Richtig eingesetzt und interpretiert kann die OCT helfen, die richtige Diagnose zu stellen, Therapieentscheidungen zu treffen, die Prognose abzuschätzen und Veränderungen im Verlauf präzise zu erfassen.

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Moderne kommerziell verfügbare OCT-Geräte verwenden Technologien wie Spectral Domain OCT (SD-OCT) oder Swept Source OCT (SS-OCT). Beide nutzen Fourier-Transformationen zur Bildgebung, unterscheiden sich jedoch in der Art und Weise, wie die spektralen Daten erfasst werden.

Die erreichbare axiale Auflösung der OCT-B-Scans liegt bei den gängigen OCT-Geräten etwa zwischen 4 und 8 μm. Bei einigen SD-OCT-Geräten gibt es einen „sensitivity-roll-off“, durch den die Signale in tieferen Schichten der Aderhaut schwächer werden. Um die Aderhaut hochauflösend darstellen zu können, kann dies durch spezielle Softwarefunktionen (z. B. „enhanced depth imaging“, EDI) kompensiert werden. Alternativ ist es möglich, das Objektiv näher an das Auge des Patienten zu bewegen und dadurch die Aderhaut in den oberen Bereich des Fensters zu verschieben. SS-OCT-Geräte sowie neuere SD-OCT-Systeme weisen geringere Sensitivitätsverluste auf.

Durch Eye-Tracking werden Augenbewegungen während der OCT-Aufnahme erkannt und die Position des OCT-Scans am Augenhintergrund angepasst. Auf diese Weise können Artefakte durch Augenbewegungen während der Aufnahme vermieden werden, OCT-Scans können bei Verlaufskontrollen wiederholt an identischer Stelle aufgenommen und so auch Veränderungen im Verlauf präzise erfasst werden („Follow-up-Funktion“).

OCT-Angiographie (OCTA)

Die OCTA ermöglicht die nicht invasive Darstellung von perfundierten retinalen und choroidalen Gefäßen sowie von Neovaskularisationen. Im Gegensatz zur konventionellen Angiografie ist keine intravenöse Injektion von Farbstoffen notwendig. Im Gegensatz zur strukturellen OCT analysiert die OCTA nicht nur die Intensität des reflektierten Lichts, sondern auch zeitliche Signalveränderungen.

Für die Erstellung eines OCTA-Volumenscans ist eine große Anzahl eng benachbarter OCT-B-Scans erforderlich. Die Größe und Position des OCTA-Volumenscans sollte in Abhängigkeit von den Einstellmöglichkeiten des Gerätes so gewählt werden, dass der relevante Bereich (z. B. das im OCT erkennbare SHRM) möglichst vollständig erfasst wird.

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OCTA-Volumenscans können wahlweise in der OCTA-B-Scan-Ansicht (strukturelle OCT-Querschnittsbilder mit überlagerten Flusssignalen) oder als En-face-OCTA-Schichtbilder betrachtet werden. Während die konventionelle Fluoreszenzangiografie ein zweidimensionales En-face-Bild aller Gefäße liefert, ermöglicht die dreidimensionale OCTA auch die selektive Darstellung einzelner Schichten, z. B. des präretinalen Bereiches, des oberflächlichen und tiefen Kapillarplexus der Retina oder der Choriocapillaris.

Behandlung von Sehstörungen

Die Behandlung von Sehstörungen richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Bei sehr störenden Mouches volantes kann versucht werden, die Flecken mit einem Laser aufzulösen.

Ganzheitliche Therapie bei Augenkrankheiten

Neben der schulmedizinischen Behandlung gibt es auch ganzheitliche Therapieansätze, die darauf abzielen, die Ursachen von Augenkrankheiten zu behandeln und die Selbstheilungskräfte des Körpers zu aktivieren. Dazu gehören:

• Entsäuerung und basische Mineralstoffversorgung: Schlacken und Säuren können sich im Auge ablagern und die Durchblutung stören oder die Abflusswege des Kammerwassers verstopfen. Eine Entsäuerung und eine adäquate basische Mineralstoffversorgung können helfen, diese Ablagerungen zu lösen und auszuscheiden.
• Basenüberschüssige Ernährung: Eine Ernährung, die reich an basischen Lebensmitteln wie Gemüse, Obst und Salaten ist, kann helfen, den Säure-Basen-Haushalt des Körpers auszugleichen.
• Darmsanierung: Im Darm sitzt ein grosser Teil des Immunsystems. Eine Sanierung der Darmflora mit einem wirkungsvollen Probiotikum kann das Immunsystem stärken und die Ausscheidung von Schlacken fördern.
• Stärkung der Ausscheidungsorgane (Leber, Nieren, Darm): Die Leber ist das Organ mit dem grössten Einfluss auf das Auge. Die Stärkung der Ausscheidungsorgane mit Hilfe spezieller Heilpflanzen kann die Versorgung des Auges verbessern und die Ausscheidung von Schlacken fördern.
• Stressreduktion und Entspannung: Stress kann sich negativ auf die Augen auswirken. Entspannungstechniken wie Yoga, Meditation oder autogenes Training können helfen, Stress abzubauen und die Augen zu entlasten.
• Augenübungen: Gezielte Augenübungen können die Augenmuskeln trainieren, die Durchblutung fördern und die Sehfähigkeit verbessern.
• Nährstoffversorgung: Bestimmte Nährstoffe wie Astaxanthin, Traubenkernextrakt, Glutathion, SOD, Magnesium und Vitamin C können die Augen vor schädlichen Einflüssen schützen und die Sehfähigkeit verbessern.

Medikamente als Auslöser von Augenbeschwerden

Nebenwirkungen am Auge sind vielfältig. Unerwünschte Effekte einer medikamentösen Therapie können alle Teile des Sinnesorgans betreffen. Die unterschiedlichen Gewebestrukturen wie Muskeln, Sehnen, Nerven, Sinneszellen oder Pigmentschichten im Auge haben spezifische Affinitäten für bestimmte Substanzen. Man unterscheidet das optisch-dioptrische und das sensorische System. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) am oder im Auge können sowohl durch lokal verabreichte als auch systemisch wirkende Arzneistoffe ausgelöst werden.

Häufige Nebenwirkungen und Auslöser

• Gerötete Augen: Häufig unspezifische Reaktion auf Arzneistoffe in Augentropfen wie Miotika, Antibiotika oder Lokalanästhetika. Allergische Reaktionen können durch Wirkstoffe und Hilfsstoffe in Ophthalmika, Kontaktlinsenflüssigkeiten und Kosmetika ausgelöst werden (z.B. Atropin, Neomycin, Benzalkoniumchlorid, Wollwachs). Auch systemische Arzneimittel wie das Aknemittel Isotretinoin können eine Bindehautentzündung verursachen.
• Trockene Augen (Sicca-Syndrom): Medikamentöse Auslöser sind häufig Kontrazeptiva oder Betablocker.
• Veränderung der Wimpern: Das Glaukommittel Latanoprost kann das Wachstum der Wimpern und Flaumhaare am Auge anregen.
• Hornhauteinlagerungen: Das Antiarrhythmikum Amiodaron kann sich auf der Hornhaut ablagern und Sehstörungen verursachen.
• Hornhautschäden: Topisch applizierte Lokalanästhetika wie Tetracain können die Hornhautoberfläche massiv und irreversibel schädigen.
• Erhöhter Augeninnendruck: Glucocorticoide sind der häufigste Auslöser eines arzneimittelinduzierten erhöhten Augendrucks.
• Katarakt (grauer Star): Die Einnahme hoher Glucocorticoid-Dosen und eine lange Therapiedauer können das Risiko einer Linsentrübung erhöhen.
• Akkommodationsstörungen: Miotika wie Pilocarpin können die dynamische Anpassung der Linse stören. Auch anticholinerg wirksame Substanzen wie trizyklische Antidepressiva oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) können die Pupille vergrößern und damit die Akkomodation stören.
• Intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom: Selektive alpha1A-Adreno-Rezeptorantagonisten wie Tamsulosin können die Iris verändern und bei Kataraktoperationen zu Komplikationen führen.
• Veränderung der Augenfarbe: Latanoprost-Augentropfen können zu einer verstärkten Pigmentierung der Iris führen.
• Netzhautveränderungen: Tamoxifen kann Lipidose und kristalline Makulopathie verursachen. Das Malariamittel Chloroquin kann irreversible Schäden der Netzhaut auslösen (Bulls-Eye-Makulopathie). Vigabatrin kann beidseitig Gesichtsfeldausfälle verursachen.
• Makulaödem: Latanoprost kann ein Makulaödem verursachen.
• Netzhautblutungen: Blutgerinnungshemmende Medikamente und Ginkgo-Präparate können das Risiko für Netzhautblutungen erhöhen.
• Entzündung des Sehnervs (Optikusneuritis): Amiodaron, Ethambutol, Isoniazid und Ciclosporin stehen im Verdacht, eine Optikusneuritis auszulösen.
• Nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION): Sildenafil und andere PDE5-Hemmer können zu einem Verschluss einer den Sehnerv versorgenden Augenarterie führen.
• Pseudotumor cerebri: Die gleichzeitige Gabe von Retinoiden und Tetracyclin kann einen Pseudotumor cerebri auslösen.

Es ist wichtig, dass Patienten das Apothekenteam über alle eingenommenen Medikamente informieren, um mögliche Nebenwirkungen am Auge frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

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