Lakunäre Defekte im Kleinhirn: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Lakunäre Infarkte, eine Unterart des Hirninfarkts, sind kleine ischämische Ereignisse im Gehirn, die bis zu einem Drittel aller Schlaganfälle ausmachen können. Es ist jedoch wichtig, zwischen einem möglichen lakunären Syndrom und einem tatsächlich diagnostizierten lakunären Schlaganfall zu unterscheiden. Die Diagnose eines lakunären Schlaganfalls sollte nicht allein auf der Grundlage der klinischen Präsentation eines lakunären Syndroms gestellt werden. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnosemethoden und Behandlungsansätze für lakunäre Defekte im Kleinhirn.

Was sind lakunäre Infarkte?

Ein mikroangiopathischer Schlaganfall, auch lakunärer Infarkt genannt, ist eine Form des Hirninfarkts. Ursächlich hierfür ist die zunehmende Proteinablagerung in kleinen Arterien (Hyalinisierung) mit Verlust der Durchblutungssteuerung sowie Arteriosklerose (Gefäßverkalkung). Zumeist sind die Endarterien, die sogenannten Arteriae lenticulostriatae (Abgänge der Arteria cerebri media, eines der drei Hauptgefäße im Gehirn), betroffen. Die Folge einer Mikroangiopathie ist ein lakunärer Infarkt.

Diese Infarkte treten häufig im Bereich der Basalganglien, im Thalamus und im Hirnstamm auf. In den betroffenen Gebieten bilden sich seeförmige Hirninfarkte (Lakunen), die diesem Schlaganfalltyp seinen Namen geben. Oft findet man mehrere dieser Lakunen mit einem Durchmesser von maximal 1,5 cm.

Ursachen lakunärer Defekte

Lakunäre Infarkte entstehen durch den Verschluss kleiner, tief im Gehirn gelegener Blutgefäße. Diese Gefäßverschlüsse führen zu kleinen, lokal begrenzten Infarkten, den sogenannten Lakunen. Mehrere Faktoren können zu solchen Verschlüssen führen:

• Mikroangiopathien: Schäden an den kleinsten Gefäßen an Endorganen, die sich meist schleichend durch arteriosklerotische Veränderungen im Laufe des Lebens entwickeln.
• Arteriosklerose: Ablagerungen in den Blutgefäßen, die zu einer Verengung und Verhärtung der Arterien führen.
• Hypertension: Ein dauerhaft erhöhter Blutdruck belastet das Blutgefäßsystem enorm und kann die feinen Gefäße im Gehirn schädigen.
• Diabetes Mellitus: Aufgrund dauerhaft erhöhter Blutzuckerwerte kommt es zu einer Schädigung der Gefäßwände.
• Rauchen: Die schädlichen Inhaltsstoffe des Tabaks belasten die Blutgefäße und fördern die Entstehung von Ablagerungen
• Genetische Faktoren: Erbliche Veranlagungen können das Risiko für lakunäre Infarkte erhöhen, wobei diese oft schon in jüngeren Jahren auffällig werden.
• CADASIL: Eine erblich bedingte zerebrovaskuläre Erkrankung, die im mittleren Erwachsenenalter mit rezidivierenden subkortikalen ischämischen Schlaganfällen und kognitiven Defiziten beginnt. CADASIL ist eine hereditäre Mikroangiopathie, bei der sich osmiophiles Material an der glatten Muskulatur ablagert (Mutation im NOTCH3-Gen auf dem kurzen Arm des Chromosom 19).
• Moyamoya-Erkrankung: Eine seltene Erkrankung der Hirngefäße, bei der es zu einer langsam fortschreitenden Verengung oder einem Verschluss des Endabschnitts der inneren Halsschlagader im Bereich des Gehirns und der angrenzenden Hirngefäße kommt.

Symptome

Meistens haben lakunäre Infarkte einen asymptomatischen Verlauf, weil sie oft nur sehr kleine Hirnareale beschädigen. Ob und inwieweit solche tiefen Infarkte klinisch durch Symptome in Erscheinung treten, hängt sehr von der jeweils betroffenen Hirnregion, der Größe und dem zeitlichen Verlauf der Ausdehnung ab. Es gibt jedoch auch typische Symptome, die auftreten können:

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• Dysarthria-Clumsy-Hand-Syndrom: Betroffen sind Bereiche der Pars basilaris pontis (Brücke) und Genu capsulae internae (Teil des Großhirns). Es kommt folglich zur Ungeschicklichkeit, Schwäche und gestörten Feinmotorik in der kontralateralen Hand. Diese Symptome zeigen sich vor allem beim Schreiben.
• Pure Motor Stroke: Dies macht die häufigste Form aus. Es kommt zum Infarkt im Bereich der Crus posterius capsulae internae (zwischen Thalamus und Nucleus lentiformis) und Pars basilaris pontis (Brücke). Es kommt zu einer kontralateralen Hemiparese, das heißt eine leichte und unvollständige Lähmung der Muskeln der gegenüberliegenden Körperhälfte.
• Pure Sensory Stroke: Durch einen Infarkt im Bereich des Nucleus ventralis posterolateralis (Thalamus) kommt es zu einer kontralateralen Hemihypästhesie.
• Mixed Sensorimotor Stroke: Diese Form ist eine Mischung aus einem Pure Motor Stroke und einem Pure Sensory Stroke.
• Ataktische Hemiparese: Hierbei kommt es zu Infarkten im Bereich der Crus posterius capsulae internae, Pars basilaris pontis oder Corona radiata (Großhirnrinde).
• Plötzliche einseitige Lähmungen oder Gefühlsstörungen
• Undeutliches Sprechen

Diagnose

Die Diagnose eines lakunären Infarkts umfasst in der Regel eine Kombination aus klinischer Untersuchung und bildgebenden Verfahren.

• Klinische Untersuchung: Der Arzt erfasst die Krankengeschichte des Patienten und führt eine neurologische Untersuchung durch, um mögliche Ausfälle oder Störungen festzustellen.
• Computertomografie (CT): Eine CT des Kopfes wird standardmäßig angefertigt, um zu schauen, ob ein Infarkt vorliegt und eine Blutung auszuschließen. Kleinere lakunäre Infarkte lassen sich erst im Laufe der Zeit im CT erkennen. Jedoch sind größere lakunäre Schlaganfälle auch im CT sehr gut sichtbar. Eine Ausnahme bilden die Infarkte im Bereich des Hirnstamms, vor allem im Pons (Brücke).
• Magnetresonanztomografie (MRT): Bei den mikroangiopathischen Infarkten ist die MRT der CT überlegen, da man schon sehr früh sehr kleine Infarkte erkennen kann. Bei der akuten multimodalen MRT-Diagnostik wird eine diffusionsgewichtete Bildgebung gefahren, um zu schauen, ob Ischämien vorliegen. Diese sehr sensitive Sequenz ist wichtig, um Blutungen auszuschließen. Zusätzlich wird noch eine Gefäßbildgebung, eine TOF-Angiografie ohne Kontrastmittel, und dann noch eine kontrastmittelgestützte Angiografie gefahren.
• CT-Angiografie: Nach der nativen CT erfolgt im zweiten Schritt eine CT-Angiografie, um die Durchgängigkeit der Gefäße zu beurteilen. Nur wenn ein großes Gefäß verschlossen ist, eignet es sich für eine mechanische Rekanalisation.
• CT-Perfusion: Anschließend wird eine CT-Perfusion durchgeführt, um Informationen zur Hämodynamik des Hirngewebes und der Gefäße zu erhalten.

Differenzialdiagnose

Es ist wichtig, lakunäre Infarkte von anderen Erkrankungen abzugrenzen, die ähnliche Symptome verursachen können. Dazu gehören:

• Stroke Mimics: Symptompräsentationen, die als Schlaganfall fehldiagnostiziert werden und eine andere nicht-ischämische Genese haben. Dazu gehören epileptische Anfälle, Migräne, Gehirntumore, Demenz, Sepsis oder auch metabolische Ursachen (z. B. hepatische Wernickeenzephalopathie oder Elektrolytstörung).
• Stroke-Chamäleons: Klinische Erscheinungsbilder, die initial fälschlicherweise nicht als Schlaganfall identifiziert wurden.

Behandlung

Die Behandlung von lakunären Infarkten zielt darauf ab, das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern, das Risiko weiterer Schlaganfälle zu minimieren und die Symptome zu lindern.

• Akuttherapie: Bevor man mit einer Therapie startet, beurteilt man die Befunde mit dem National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Dabei werden Parameter, wie Bewusstsein, Sensibilitätsstörungen, Sprache etc. bewertet. Die Summe aller Werte ergeben maximal 42 Punkte. Mit einer Lysetherapie startet man in der Regel ab einem NIHSS > 5 Punkte. Die Lysetherapie ist nur eine Akuttherapie.
• Sekundärprävention: Um einen erneuerten lakunären Infarkt zu verhindern, beginnt man mit einer dualen Plättchenhemmung (Thrombozytenaggregationshemmung). Dabei wird meistens eine Kombination aus Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel gegeben. In Studien wurde gezeigt, dass eine duale Antikoagulationstherapie das Rezidivrisiko deutlich mehr senkt als eine Monotherapie.
• Risikofaktorenmanagement: Da die Risikofaktoren auch eine sehr starke Rolle spielen, sollte man versuchen, diese zu beseitigen. Beispielsweise sollte man bei Patienten mit einer arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck) den Blutdruck gut einstellen. Auch Diabetes Mellitus Patienten sollten mit einer individuell passenden medikamentösen Therapie ihre Blutzuckerwerte unter Kontrolle kriegen. Außerdem sollten sie auch eine diätologische Beratung in Anspruch nehmen, da auch die Ernährung hierbei eine sehr wichtige Rolle spielt.
• Rehabilitation: Nach einem lakunären Infarkt kann eine Rehabilitation erforderlich sein, um verlorene Funktionen wiederzuerlangen und die Lebensqualität zu verbessern.

Prognose

Dadurch, dass bei einem lakunären Infarkt nur sehr kleine Anteile des Gehirns geschädigt werden, ist die Prognose meist sehr gut. Wie bei jedem Schlaganfall ist das Alter des Patienten (umso Älter umso schlechter), die Größe des Schlaganfalles und vorangegangene neurologische Schäden wichtige Prognosefaktoren.

Forschung und Ausblick

Aktuelle Forschungsprojekte konzentrieren sich auf das bessere Verständnis der Entstehung von Mikroangiopathien und lakunären Infarkten, die Identifizierung genetischer Risikofaktoren und die Entwicklung neuer Therapieansätze. Ein Beispiel hierfür ist das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im ERA-Net NEURON geförderte europäische Forschungsnetzwerk „MESCOG“.

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Die Ergebnisse dieser Forschungsarbeiten sollen dazu beitragen, die Prävention, Diagnose und Behandlung von lakunären Infarkten zu verbessern und das Risiko von Schlaganfällen und Demenz zu verringern.

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