Nervenläsionen stellen eine erhebliche Herausforderung in der Medizin dar, da sie durch Unterbrechung oder Beeinträchtigung der Reizweiterleitung zu motorischen und sensiblen Funktionsstörungen sowie zu lokaler autonomer Dysfunktion führen können. Die Behandlung von Nervenläsionen erfordert einen umfassenden Ansatz, der sowohl chirurgische als auch nicht-operative Verfahren umfasst. Ziel ist es, die bestmögliche Funktionswiederherstellung zu erreichen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Ursachen und Arten von Nervenläsionen
Periphere Nervenläsionen entstehen häufig durch Traumata (geschlossene und offene Verletzungen) oder durch Kompressionen, die durch anatomische Engstellen entstehen. Verletzungen peripherer Nerven wird nach wie vor nur wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Nervenläsionen finden sich vor allem bei Verletzungen der oberen Extremitäten, insbesondere bei Verletzungen der Hand. Der N. ulnaris ist alleine in ca. 30 % involviert. Traumatische periphere Nervenläsionen können unter unterschiedlichen Umständen auftreten (Sportverletzungen, Verkehrsunfälle, iatrogene Verletzungen, Arbeitsunfälle, Explosionen ect.). Als periphere Nervenverletzungen können stumpfe oder scharfe Gewalteinwirkungen in Frage kommen.
Kompressionssyndrome peripherer Nerven
Bei Kompressionssyndromen peripherer Nerven kommt es zur Einklemmung eines peripheren Nervs (eingeklemmter Nerv) an einer anatomischen Engstelle, z. B. am Karpalkanal (Karpaltunnelsyndrom KTS) oder am Kubitaltunnel (Kubitaltunnelsyndrom). Dadurch können verschiedene Funktionsausfälle und/oder Schmerzen des betroffenen Nervs entstehen. Kompressionssyndrome peripherer Nerven können an jedem Abschnitt des peripheren Nervensystems auftreten, am häufigsten jedoch an den Armen und Beinen.
Klassische Engpasssyndrome umfassen:
- Karpaltunnelsyndrom (CTS, N. medianus im Bereich des Handgelenks)
- Kubitaltunnelsyndrom (KTS, N. ulnaris im Bereich des Ellenbogengelenks)
- Thoracic-outlet-Syndrom (unterer Anteil des Armnervengeflechts)
- Peronaeus-Kompressions-Syndrom (N. peronaeus am proximalen Unterschenkel)
- Suprascapularis-Kompressions-Syndrom (N. suprascapularis am oberen Rand des Schulterblattes)
- Interosseus-posterior-Syndrom oder Pronator-teres-Syndrom (N. medianus am proximalen Unterarm)
- Loge-de Guyon-Syndrom (N. ulnaris am Handgelenk)
- Cheiralgia parästhetica (sensibler Ast des N. radialis am Unterarm)
- Meralgia parästhetica (N. cutaneus femoris lateralis an der Leiste)
- Hinteres Tarsaltunnel-Syndrom (N. tibialis am Innenknöchel)
- Vorderes Tarsaltunnel-Syndrom (N.
Traumatische Nervenläsionen
Traumatische Nervenläsionen können prinzipiell überall im Körper durch verschiedenste Unfallmechanismen, beispielsweise bei Sport, Arbeits- oder Verkehrsunfällen durch eine entsprechende Gewalteinwirkung entstehen. Häufig sind diese Nervenverletzungen mit schweren Begleitverletzungen vergesellschaftet. Aber auch durch medizinische Maßnahmen (z.B. Lymphknotenbiopsie, Frakturversorgung) kommt es immer wieder zu solchen Nervenverletzungen. Charakteristisch ist ein akut eintretender Funktionsverlust des betroffenen Nervs. Traumatische Nervenläsionen erfordern eine möglichst frühzeitige und spezialisierte Diagnostik, sowie ggf. neurochirurgische Therapie, um ein gutes funktionelles Ergebnis zu ermöglichen. Die Behandlung dieser komplexen Nervenverletzungen sollte in spezialisierten Zentren erfolgen, die über ein interdisziplinäres Netzwerk zur Diagnostik und Therapie derartiger Verletzungen verfügen.
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Periphere Nerventumore
Periphere Nerventumore (PNT) sind eine seltene Gruppe von Tumoren, die aus den Zellen des peripheren Nervensystems (PNS) heraus auftreten. Die meisten dieser Tumore sind gutartig, aber einige können bösartig sein. Einer der häufigsten Nerventumoren ist das sog. Schwannom. Dies ist ein langsam wachsender Tumor der Schwann’schen Zellen, der fast immer von einem sensiblen Teil des Nervs ausgeht.
Diagnostik von Nervenläsionen
So erfolgt die Diagnose Periphere Nervenschädigungen werden durch eine sorgfältige klinische Untersuchung, eine elektrophysiologische Untersuchung, einen hochauflösenden Ultraschall und evtl. eine Neuro-MRT-Untersuchung diagnostiziert. Wichtig ist, den klinischen Verlauf zu beobachten, um die Notwendigkeit einer Nervenchirurgie bestmöglich zu evaluieren. Wichtige Zeitpunkte bei geschlossenen Verletzungen ohne nachgewiesene Durchtrennung sind drei und sechs Monate nach dem Trauma.
Die Behandlung beginnt mit der präzisen Diagnosestellung. Hierzu ist eine gründliche körperliche Untersuchung entscheidend. Diese kann mit radiologischer und elektrophysiologischer Diagnostik ergänzt werden. Sollte eine Operation notwendig sein, wird diese sorgfältig geplant und nach höchsten Standards umgesetzt. Die langjährige Erfahrung erlaubt uns, ein individuelles Behandlungskonzept für jeden Patienten zu erarbeiten. Dieses wird in Zusammenarbeit mit den Kliniken für Neurologie, Neuroradiologie, Neurochirurgie, Orthopädie und Unfallchirugie, Zentrum für Schmerzmedizin, sowie Physio- und Ergotherapie, umgesetzt. In regelmäßigen Abständen findet die Interdisziplinäre Konferenz für Erkrankungen der Peripheren Nerven statt, an welcher alle o.g.
Behandlungsmethoden von Nervenläsionen
Die Behandlung von Nervenläsionen hängt von deren Schwere, dem Grad der Verletzung der benachbarten Strukturen und dem Zeitfaktor ab (die Behandlung sollte optimalerweise innerhalb eines halben Jahres erfolgen). Die periphere Nervenchirurgie umfasst sowohl chirurgische als auch nicht-operative Behandlungsverfahren. Unser Ziel ist es stets, Ihnen das bestmögliche Behandlungsergebnis zu ermöglichen. Daher nutzen wir alle effektiven Therapiemöglichkeiten, von mikrochirurgischen Operationsverfahren am beschädigten Nerv bis hin zu Nerventransplantationen und rekonstruktiver Nervenchirurgie.
Konservative Behandlung
Die Behandlung erfolgt vorerst konservativ, z. B. mit physikalischer und Strom-Therapie, sofern kein Abriss bzw. Ausriss aus dem Rückenmark diagnostiziert worden ist. Kommt es binnen drei bis sechs Monaten zu keiner Regeneration, so ist ein chirurgischer Eingriff notwendig. Die Chancen auf Heilung sind abhängig von der Schwere der Verletzung, der bereits vergangenen Zeit seit der Verletzung und dem Alter des Patienten.
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Generell werden konservative von operativen Therapieformen unterschieden. Bei Verletzungen, bei denen der Spontanverlauf abgewartet werden kann, wird der Heilungsverlauf durch intensive therapeutische Maßnahmen ergänzt. Hierzu zählen intensivierte Physiotherapie auch auf neurophysiologischer Grundlage, physikalische Maßnahmen, Elektrostimulation und Ergotherapie. Ggf. kann die vorübergehende Anpassung orthopädietechnischer Hilfsmittel wie Schienen erforderlich sein.
Operative Behandlung
Abhängig vom segmentalen Nervendefekt kommen in der Chirurgie Nervennaht oder Nerventransplantation zum Einsatz. Falls kein oberer Nervenstumpf zur Verfügung steht, greifen wir zum Nervenfasertransfer. In speziellen Fällen werden alle Techniken miteinander kombiniert. Die Kombination geht so weit, dass wir Nervenoperationen mit rekonstruktiven Verfahren, wie Muskel-Sehnen-Transfer, in einer operativen Sitzung kombinieren.
Mikrochirurgische Neurolyse und Dekompression
Um die Druckentlastung eines Nervs zu ermöglichen wird dieser freigelegt und mikrochirurgisch oder endoskopisch die einengenden Bandstrukturen, Knochenvorsprünge oder Narbenzüge entfernt.
Nervennaht
Nach einer frischen offenen Nervenläsion durch Schnitt- oder Stichverletzungen erfolgt - wenn immer möglich - die sofortige primäre Nervennaht (Abb 1) (sekundäre Nervennaht, s. Diese ist -wenn möglich- immer anzustreben, da die funktionellen Ergebnisse nach einer Nervenverletzung mit zunehmender Zeitdauer schlechter werden. Geschlossene Nervenverletzungen (stumpfes Trauma) mit kompletten oder schweren neurologischen Defiziten ohne Nachweis einer spontanen Reinnervation (klinisch und elektrophysiologisch) im Zeitraum von 3 Monaten nach der Verletzung stellen ebenso eine OP-Indikation dar. Bei einer End-zu-End-Naht versucht man die durchtrennten Nervenenden wieder so zu orientieren, daß die gebündelten Nervenfasern (Faszikel) genau aufeinanderpassen.
Nerventransplantation
Ist eine Nervenverletzung sehr ausgedehnt oder die Nervenenden bereits vernarbt kann es notwendig sein, das nicht mehr leitfähige Nervengewebe mit einem sog. Interponat zu ersetzen. Als Interponate kommen rein sensible Nerven in Frage, die vom Patienten selber entnommen werden und dessen Entnahme keinen funktionell-motorischen Ausfall hinterlässt. Als Nerventransplantat wird am häufigsten der N. suralis eingesetzt. Dieser wird in typischer Weise über multiple Querinzisionen am seitlichen Unterschenkel entnommen. Aber auch der N. auricularis magnus, sowie der N. transversus colli und der N.
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Wenn die Nervendurchtrennung nicht direkt versorgt wurde ziehen sich die beiden Enden des verletzten Nerven von der Verletzungsstelle zurück. Schon nach wenigen Wochen ist der Abstand so groß (einige Zentimeter), so dass eine direkte Naht nicht mehr möglich ist. Es bildet sich zwischen den beiden Enden ein sog. Nervenknoten (Neurom), welcher sehr schmerzhaft sein kann. Jetzt ist zur Nervenrekonstruktion die Durchführung einer Nerventransplantation erforderlich. Hierbei muss zunächst das Neurom entfernt werden. Der dabei entstehende Nervendefekt wird durch einen Spendernerven überbrückt. Hierbei wird Nervengewebe vom Verletzten selbst entnommen. Meist ist der Querschnitt des verletzten Nerven größer als der des Spendernerven, so daß mehrere Spendernerven-Anteile zur Abdeckung des Querschnittes erforderlich sind. Das Einnähen der Nerventransplantate zur Überbrückung des Defektes erfolgt unter dem Mikroskop mit Hilfe feinster, mit bloßem Auge kaum sichtbarer Nähte.
Nerventransfer (Nervenumlagerung)
Periphere Nerven regenerieren langsam. Man geht von einer Regenerationsgeschwindigkeit von 1 mm am Tag aus. Ist die Verletzung weit entfernt vom Zielorgan kann es sein, dass die heranwachsende Nervenimpulse zu langsam sind, um den Untergang der Muskulatur zu verhindern. In solchen Fällen kommt der Nerventransfer zum Einsatz: bei dieser Operation werden funktionell entbehrliche Nervenäste eines gesunden Nervs auf den erkrankten Umgeleitet, und zwar viel näher an den Zielmuskel, welcher dann von diesem gesunden Nervenast angesteuert wird.
Lassen sich Nerven nicht direkt rekonstruieren, können gesunde funktionelle Nerven auf den erkrankten Nerv umgelenkt werden, um so die Chance einer Regeneration der ursprünglichen Funktion wiederherzustellen.
Freier funktioneller Muskeltransfer
Eine Funktion (Arm- oder Fingerbeugung) kann auch mit einer freien Muskelverpflanzung wiederhergestellt werden. Hierbei wird typischerweise der M. gracilis von der Oberschenkelinnenseite entnommen, und an einem Nerv- und Gefäße am Oberarm angeschlossen.
Behandlung von Nerventumoren
Periphere Nerventumoren werden mithilfe eines Operationsmikroskopes freigelegt und entfernt. Zudem werden weitere Hilfsmittel wie die intraoperative Sonographie und elektrophysiologische Messungen eingesetzt, um eine möglichst vollständige Tumorentfernung zu ermöglichen, ohne eine Schädigung des betroffenen Nervenz zu riskieren. Abhängig von Art und Größe des Tumors kann auch eine Teilentfernung des Nervs und ggf.
Weitere operative Maßnahmen
- Wiederherstellung des Gleitverhaltens peripherer Nerven mittels spezieller Gleitgewebe-Lappenplastiken
- Nervenfasertransfer
- Wiederherstellung der Funktion durch multiplen Sehnen- und Muskeltransfer
- Wiederherstellung der Muskelbalance
- Arthrolyse (Lösung von Gelenksverklebungen)
- Tenolyse (Lösung von Sehnenverklebungen)
- Gelenksversteifungen zur Verbesserung der globalen Funktion
- Rekonstruktive Chirurgie, Hauttransplantation und Gewebetransfer
Nachsorge
Nach der Behandlung in der Klinik kümmern wir uns um die notwendige Nachsorge. Dazu gehören Bewegungs- und physikalische Therapien genauso wie das Wundmanagement und Kontrolluntersuchungen.
Die wesentliche Nachbehandlung besteht in der Durchführung einer intensiven Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen und ergotherapeutische Maßnahmen, sowie einer Reizstrombehandlung (Exponentialstrom) der denervierten Muskulatur. Im Intervall von ca. Wiederherstellungs- oder Ersatzoperationen (z.B.
Regeneration peripherer Nerven
Operative Eingriffe in diesen Bereichen führen in der Regel zu guten Ergebnissen, sofern diese zeitgerecht durchgeführt werden. Die Regeneration der Nervenfasern beträgt 1 mm pro Tag Maximalgeschwindigkeit, d. h. Nerven regenerieren langsam. Da die Geschwindigkeit der axonalen Regeneration ca. 1mm/Tag beträgt (bei jungen Erwachsenen ohne Nikotinkonsum), ist die Rehabilitationszeit häufig sehr lange. Der Nerv wächst von der Verletzungsstelle zum anderen durchtrennten Ende ca. Ein weiterer wesentlicher Gesichtspunkt in Hinsicht auf den Behandlungserfolg stellt die Motivation der Patienten bei der oft sehr langwierigen Nachbehandlung dar.
„Man hört häufig, dass sich Nerven schlecht regenerieren können“, sagte Dr. med. Martin Wimmer, Neurologe aus München, im Rahmen eines von Trommsdorff unterstützten Expertenvortrags. „Dabei sieht man speziell im peripheren Nervensystem immer wieder erstaunliche Wiederherstellungsprozesse“, so Wimmer weiter. Wird die Ursache der Nervenschädigung etwa bei chronischen Rückenschmerzen, Polyneuropathie oder Karpaltunnel Syndromen behoben, können sich Nerven regenerieren.
Unterstützung der Nervenregeneration
Eine umfassende, multimodale Patientenversorgung kann neben einer sorgfältigen Differenzialdiagnose, eine Symptombekämpfung mittels Membranstabilisatoren, Analgetika und/oder Antidepressiva sowie gezieltes Bewegungstraining und entlastende orthopädische Hilfsmittel beinhalten. Ebenfalls einbezogen werden sollte die Möglichkeit, gleichzeitig kausal vorzugehen, und die Regeneration der peripheren Nerven zu unterstützen. „Damit sich die Nerven erfolgreich regenerieren können, müssen zunächst die auslösenden Ursachen, die zu ihrer Zerstörung geführt haben, behandelt werden“, erklärte Wimmer. „Zusätzlich kann eine Supplementation neurotroper Substanzen die Regeneration peripherer Nerven fördern.“
Uridinmonophosphat (UMP)
Bei einer peripheren Nervenschädigung sind meist die Myelin produzierenden Schwann-Zellen der peripheren Nerven betroffen, sodass ein wesentlicher Aspekt der Behandlung in der Regeneration und dem Schutz der Myelinscheide besteht. In klinischen Modellen zu Myelinscheiden- Schädigungen hat sich die Gabe von Nukleotiden wie Uridinmonophosphat (UMP) als sinnvoller Ansatz erwiesen.UMP besteht aus den Komponenten Uracil, einer Ribose sowie Phosphat. Das Pyrimidinnukleotid ist ein natürlicher Bestandteil der in allen Zellen vorkommenden Ribonukleinsäure (RNA). UMP kann mit weiteren Phosphaten energiereiche Verbindungen eingehen und als Bestandteil gruppenübertragender Coenzyme mit der abgegebenen Energie zahlreiche Stoffwechselreaktionen aktivieren. Dadurch wird die Synthese von Phospho- und Glykolipiden sowie Glykoproteinen angeregt und der Wiederaufbau der Myelinschicht unterstützt. Zusätzlich fördert UMP als RNA-Baustein die Biosynthese von Strukturproteinen und Enzymen. Insgesamt trägt die gezielte Stimulation des Nervenstoffwechsels zur Unterstützung der physiologischen Reparaturmechanismen nach Nervenläsionen bei.
„Wenn ein Nerv wachsen soll, sollte Uridinmonophosphat in ausreichender Menge vorhanden sein. In Kombination mit Vitamin B12 und Folsäure ist es ein wichtiger Baustein, um das optimale Millieu für eine Regeneration zu schaffen“, erläuterte Wimmer. Enthalten ist UMP sowohl in tierischen als auch in pflanzlichen Lebensmitteln. Um aber die benötigte Menge zu sich zu nehmen, können Nahrungsergänzungsmittel mit entsprechend hoher UMP-Konzentration in die Therapie zur Unterstützung der Nervenregeneration einbezogen werden. Diese sollten regelmäßig und über einen längeren Zeitraum von mindestens 60 Tagen eingenommen werden, da die Regeneration zerstörter Nervenfasern Zeit benötigt. „Für alle Patienten mit Nervenschädigungen, insbesondere bei langfristigen Beschwerden, kann die Einnahme von UMP in Verbindung mit Vitamin B12 und Folsäure empfohlen werden“, so Wimmer.