Lumbalpunktion: Schichten der Anatomie und klinische Relevanz

Die Lumbalpunktion ist ein wichtiges diagnostisches und therapeutisches Verfahren in der Neurologie. Sie ermöglicht die Entnahme von Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser) zur Analyse und kann auch zur Verabreichung von Medikamenten in das zentrale Nervensystem (ZNS) genutzt werden. Um die Lumbalpunktion sicher und effektiv durchführen zu können, ist ein fundiertes Verständnis der anatomischen Strukturen im Bereich der Lendenwirbelsäule unerlässlich. Dieser Artikel beleuchtet die relevanten anatomischen Schichten, die bei einer Lumbalpunktion durchstochen werden, und diskutiert die klinische Bedeutung des Verfahrens.

Anatomische Grundlagen

Die Lumbalpunktion wird in der Regel im Bereich der Lendenwirbelsäule zwischen dem dritten und fünften Lendenwirbel (L3-L5) durchgeführt. In diesem Bereich endet das Rückenmark beim Erwachsenen typischerweise auf Höhe des ersten oder zweiten Lendenwirbels, sodass das Risiko einer Rückenmarkverletzung minimiert wird. Die Punktion erfolgt in der Mittellinie (median) oder leicht paramedian, um die Strukturen sicher zu erreichen.

Schichten der Lendenwirbelsäule

Beim Einführen der Punktionsnadel werden folgende Schichten durchstoßen:

1. Haut: Die äußere Begrenzung des Körpers, die vor äußeren Einflüssen schützt. Vor der Punktion muss die Haut gründlich desinfiziert werden, um das Infektionsrisiko zu minimieren.
2. Subkutanes Fettgewebe: Eine unterschiedlich dicke Schicht aus Fettgewebe unter der Haut.
3. Supraspinöses Band (Ligamentum supraspinale): Ein Band, das die Dornfortsätze der Wirbelkörper miteinander verbindet.
4. Interspinöses Band (Ligamentum interspinale): Ein Band, das zwischen den Dornfortsätzen der Wirbelkörper liegt.
5. Ligamentum flavum: Ein starkes, gelbliches Band, das die Wirbelbögen miteinander verbindet. Das Durchdringen des Ligamentum flavum ist oft durch einen deutlichen Widerstand spürbar.
6. Epiduralraum (Spatium epidurale): Ein Raum zwischen dem Ligamentum flavum und der Dura mater. Er enthält Fettgewebe und Blutgefäße. Der Epiduralraum ist im Wirbelkanal zwischen den beiden Häuten der Dura Mater lokalisiert. Er wird im Rahmen der Periduralanästhesie (PDA) genutzt, bei der ein Lokalanästhetikum injiziert wird, um die darunter liegenden Bereiche zu betäuben.
7. Dura mater: Die äußere der drei Hirnhäute (Meningen), die das Rückenmark umgeben. Sie besteht aus zwei Schichten, die im Schädel fest mit dem Knochen (Periost) verwachsen sind. Entlang des Wirbelkanals trennen sich diese beiden Blätter und der Epiduralraum entsteht.
8. Arachnoidea mater: Die mittlere der drei Hirnhäute. Sie ist eine zarte, spinnwebartige Membran.
9. Subarachnoidalraum: Der Raum zwischen der Arachnoidea mater und der Pia mater. Er ist mit Liquor cerebrospinalis gefüllt und enthält die Blutgefäße, die das Rückenmark versorgen. Hier erfolgt die eigentliche Punktion zur Entnahme von Liquor.
10. Pia mater: Die innerste der drei Hirnhäute. Sie liegt direkt auf dem Rückenmark auf und folgt dessen Konturen.

Durasack und Cauda Equina

Im unteren Bereich der Wirbelsäule, etwa ab dem zweiten Lendenwirbel, vergrößert sich der Periduralraum zum Durasack. Dieser umfasst die Cauda equina, die Spinalganglien und das Filum terminale. Die Cauda equina, übersetzt "Pferdeschwanz", besteht aus den langen Spinalnerven der kaudalen Wirbelkörper, die weiter nach unten ziehen. Sie schwimmen im Liquor cerebrospinalis und sind von Fettgewebe umgeben, das als eine Art "Druckpuffer" dient.

Neuroradiologische Untersuchungen

Neuroradiologische Untersuchungen spielen eine wichtige Rolle bei der Diagnose von Erkrankungen des ZNS. Sie umfassen verschiedene bildgebende Verfahren wie:

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• Röntgennativaufnahmen: Werden zunehmend durch moderne Schnittbildverfahren verdrängt, liefern aber bei bestimmten Fragestellungen noch ergänzende Informationen.
• Computertomografie (CT): Ein digitales, computergestütztes Schichtverfahren, bei dem die Abschwächung von Röntgenstrahlen beim Durchdringen von Gewebe gemessen wird. Die Sensitivität und Spezifität der CT kann durch die intravenöse Applikation eines jodhaltigen Kontrastmittels erhöht werden.
• Magnetresonanztomografie (MRT): Nutzt das magnetische Moment von Wasserstoffkernen, um detaillierte Bilder des ZNS zu erzeugen. Die Sensitivität der MRT lässt sich durch intravenöse Gabe paramagnetischer Gadoliniumverbindungen als Kontrastmittel erhöhen.

Durchführung der Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion wird in der Regel unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Der Patient befindet sich entweder in sitzender Position mit nach vorne gebeugtem Oberkörper oder in seitlicher Liegeposition mit angezogenen Knien. Diese Positionierung maximiert den Raum zwischen den Wirbelkörpern und erleichtert das Einführen der Nadel.

1. Vorbereitung: Zunächst erfolgt eine gründliche Desinfektion des Punktionsbereichs.
2. Lokalanästhesie: Die Haut und das darunterliegende Gewebe werden mit einem Lokalanästhetikum betäubt, um Schmerzen während des Eingriffs zu minimieren.
3. Punktion: Mit einer speziellen Hohlnadel werden die Haut, die Bänder und die Dura mater durchstochen. Das Durchdringen des Ligamentum flavum und der Dura mater kann als Widerstand spürbar sein.
4. Liquorentnahme: Sobald die Nadel den Subarachnoidalraum erreicht hat, tritt Liquor cerebrospinalis aus. Es werden mehrere Proben von ein bis zwei Millilitern entnommen.
5. Druckmessung: Optional kann der Liquordruck gemessen werden, um Hinweise auf einen erhöhten Hirndruck zu erhalten.
6. Abschluss: Nach der Entnahme wird die Nadel entfernt und die Punktionsstelle mit einem sterilen Verband abgedeckt.

Indikationen für eine Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion wird aus verschiedenen diagnostischen und therapeutischen Gründen durchgeführt:

Diagnostische Indikationen

• Infektionen des ZNS: Meningitis (Hirnhautentzündung) und Enzephalitis (Gehirnentzündung)
• Multiple Sklerose (MS): Zur Diagnose und Verlaufsbeurteilung
• Subarachnoidalblutung (SAB): Zum Nachweis von Blut im Liquor, wenn die CT unauffällig ist.
• Guillain-Barré-Syndrom (GBS): Zum Nachweis von erhöhten Proteinwerten im Liquor
• ZNS-Lymphome und -Leukämien: Zum Nachweis von Tumorzellen im Liquor
• Erhöhter Hirndruck: Zur Messung des Liquordrucks und zur Entlastung bei bestimmten Erkrankungen
• Andere neurologische Erkrankungen: Z.B. Vaskulitiden, Autoimmunerkrankungen

Die Lumbalpunktion dient der Entnahme von Liquor. Selbiger wird dann im Labor weiter auf ihre Zusammensetzung untersucht, um Rückschlüsse auf mögliche neurologische Erkrankungen zu ziehen. Es wird festgestellt, welche Anteile von Zellen in welcher Konzentration vorliegen, denn Abweichungen von der normalen Konzentration können Rückschlüsse auf die Ursache des Leidens ermöglichen. Beispielsweise können Bakterien im Liquor nachgewiesen werden, die eine Entzündung der Nerven und des Gehirns hervorrufen können. Weiterhin kann der Zuckerwert (Glucose) im Hirn- und Nervenwasser bestimmt werden. Dieser Wert ist beispielsweise bei Entzündungen niedriger als bei gesunden Patienten.

Therapeutische Indikationen

• Verabreichung von Medikamenten: Z.B. Antibiotika bei Meningitis, Chemotherapeutika bei ZNS-Lymphomen
• Druckentlastung: Bei Pseudotumor cerebri oder Normaldruckhydrozephalus

Kontraindikationen

Vor der Durchführung einer Lumbalpunktion müssen bestimmte Kontraindikationen berücksichtigt werden:

• Erhöhter Hirndruck mit Einklemmungsgefahr: Eine Lumbalpunktion kann in diesem Fall zu einer lebensbedrohlichen Einklemmung des Hirnstamms führen.
• Störung der Blutgerinnung: Erhöht das Risiko von Blutungen im Spinalkanal.
• Lokale Infektion im Punktionsbereich: Erhöht das Risiko einer Meningitis.
• Raumfordernde Prozesse im Spinalkanal: Z.B. Tumoren oder Abszesse.

Vor der Lumbalpunktion wird eine Blutentnahme durchgeführt, bei welcher die Blutgerinnung überprüft wird. Außerdem wird geprüft, ob ein erhöhter Hirndruck vorliegt. Falls eine gestörte Blutgerinnung und erhöhter Hirndruck vorliegen, sollte man nämlich auf die Lumbalpunktion verzichten.

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Mögliche Komplikationen

Obwohl die Lumbalpunktion in der Regel ein sicheres Verfahren ist, können in seltenen Fällen Komplikationen auftreten:

• Postpunktioneller Kopfschmerz: Die häufigste Komplikation, verursacht durch einen Liquorverlust und den daraus resultierenden Unterdruck im Schädel. Die Kopfschmerzen sind meist lageabhängig und verschwinden in der Regel innerhalb weniger Tage.
• Blutung: Im Spinalkanal oder an der Punktionsstelle.
• Infektion: Meningitis oder lokale Infektion.
• Nervenverletzung: Selten, kann zu vorübergehenden oder dauerhaften neurologischen Ausfällen führen.
• Einklemmung des Hirnstamms: Bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck.

Allgemein können aber nach der Lumbalpunktion Beschwerden auftreten. Dazu zählen Kopfschmerzen, vor allem, wenn Patienten bereits in der Vergangenheit häufiger an Kopfschmerzen oder Migräne litten. In diesem Fall sind die Kopfschmerzen daraus entstanden, dass durch die Punktion ein Unterdruck entsteht. Meistens sind die damit verbundenen Schmerzen am Hinterkopf lokalisiert und treten besonders beim Wechsel vom Liegen zum aufrechten Sitzen oder Stehen auf. Diese Kopfschmerzen sind ungefährlich, da sie meist in weniger als 24 Stunden oder nach einigen Tagen ohne langfristige Folgen verschwinden. Selten kann es zu einer vorübergehenden Hörminderung kommen. Durch die Voruntersuchungen sollte ein erhöhter Hirndruck ausgeschlossen sein, dennoch kann es bei bestehendem Hirndruck zu der Einklemmung des Stammhirns kommen, was eine Hirnschädigung hervorrufen kann. Es kann auch zu leichten Blutungen oder blauen Flecken im Gebiet kommen, in dem die Lumbalpunktion durchgeführt wurde. Ein weiteres Risiko, welches durch sorgfältiges Arbeiten unter sterilen Bedingungen in den meisten Fällen vermieden wird ist die Infektion des Rückenmarkskanals mit Keimen.

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