Lyse bei Schlaganfalltherapie: Aktuelle Standards und neue Entwicklungen

Ein Schlaganfall ist ein Notfall, der eine sofortige Behandlung erfordert, um bleibende Schäden zu minimieren. Die Lyse, auch Thrombolyse genannt, ist eine Standardtherapie zur Auflösung von Blutgerinnseln im Gehirn. Dieser Artikel beleuchtet die Bedeutung der Lyse in der Schlaganfalltherapie, die verschiedenen Therapieansätze und neue Entwicklungen, die das Potenzial haben, die Behandlung von Schlaganfallpatienten zu verbessern.

Bedeutung der Stroke Units

Zur Versorgung akuter Schlaganfallpatienten wurden in Deutschland Spezialstationen - Stroke Units - eingerichtet. Diese Stationen ermöglichen eine umfassende Schlaganfallversorgung und sind auch die regionalen Organisationszentralen für das Management von Schlaganfallpatienten. Eine Analyse zur Häufigkeit des Einsatzes der Lysetherapie zeigt nun, dass erhebliche Unterschiede zwischen Krankenhäusern mit und ohne Stroke Unit bestehen. Die Untersuchung zeigt auch, dass der Behandlungserfolg um ein Drittel höher liegen könnte, wenn Schlaganfallpatienten konsequent Stroke Units zugewiesen würden und die Lysetherapie fachgerecht erfolge. Davon würden deutschlandweit pro Jahr mehrere hundert Patienten profitieren und körperliche Einschränkungen bis hin zur Pflegebedürftigkeit oder Bettlägerigkeit könnten verhindert werden. Für die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) bestätigen diese Ergebnisse: Akute Schlaganfallpatienten müssen auf zertifizierten Stroke Units behandelt werden.

Was ist eine Lyse?

Die „Lyse“ besteht aus einer Infusion mit einem Enzym, das Blutgerinnsel in Blutgefäßen des Gehirns auflöst. Sie ist eine medikamentöse Therapie, mit der man Blutgerinnsel im Körper auflösen will. Sie kommt zum Beispiel bei der Akutbehandlung von Herzinfarkten und Schlaganfällen zum Einsatz.

Funktionsweise

Bei der Lyse beziehungsweise Lysetherapie (Thrombolyse) löst man Blutgerinnsel in einem Gefäß medikamentös auf. Blutgerinnsel (Thromben) in einem intakten Gefäße können sich infolge von Gerinnungsstörungen, körperlicher Inaktivität und/oder verschiedenster Vorerkrankungen bilden. Sie stellen eine mechanische Barriere für den Blutstrom dar, indem sie ein Gefäß verengen oder ganz verstopfen. Die Folge ist eine sogenannte Ischämie, also eine Unterversorgung der stromabwärts des Gerinnsels gelegenen Gebiete mit Sauerstoff. Das kann entweder an dem Ort passieren, an dem das Blutgerinnsel entstanden ist (Thrombose), oder das Gerinnsel wird vom Blutstrom mitgerissen und verengt oder verschließt an anderer Stelle im Gefäßsystem die Blutbahn (Embolie). So kann sich beispielsweise ein Thrombus, der sich im Unterschenkel gebildet hat, lösen und eine Lungenembolie verursachen - also ein Gefäß in der Lunge verstopfen.

Ziel der Lysetherapie ist es, diese mechanische Barriere durch ein Blutgerinnsel aufzulösen, bevor das Gewebe durch den Sauerstoffmangel unwiederbringlich geschädigt wird. Dazu werden verschiedene Medikamente eingesetzt, die das für die Blutgerinnung verantwortliche Eiweiß Fibrin zersetzen.

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Medikamente für die Lyse

Für die Lyse werden die Enzyme Streptokinase und Urokinase beziehungsweise die gentechnisch hergestellten Aktivatoren Alteplase, Reteplase oder Tenekteplase verwendet.

Wann wird eine Lyse durchgeführt?

Eine Lysetherapie wird durchgeführt bei:

• akutem peripheren Gefäßverschluss (z.B. im Bein)
• akutem Herzinfarkt (akuter Myokardinfarkt)
• ischämischem Schlaganfall
• chronisch peripherer arterieller Verschlusskrankheit ("Raucherbein" oder "Schaufensterkrankheit" genannt)
• Lungenembolie

Anders als beim ischämischen Schlaganfall (durch einen Gefäßverschluss verursacht) darf beim hämorrhagischen Schlaganfall (durch eine Blutung verursacht) auf keinen Fall lysiert werden, da die Blutung dadurch massiv verstärkt werden würde.

Mit jeder Minute, die vor Beginn der Lyse verstreicht, stirbt mehr unterversorgtes Gewebe ab. Daher sind für die Einleitung der Akuttherapie bestimmte Zeitfenster festgelegt. Beginnt die Lysetherapie zu spät, lässt sich das Gerinnsel kaum noch medikamentös auflösen.

Grundsätzlich sind im Rahmen der Lysetherapie schnelles Handeln, der Notarzt und eine sofortige stationäre Einweisung in ein Krankenhaus mit Gefäßzentrum erforderlich. Bei einem langen Anfahrtsweg bis in das nächste Krankenhaus kann eine Lyse auch bereits im Notarztwagen begonnen werden.

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Wie wird eine Lyse durchgeführt?

Der Arzt verabreicht über einen venösen Zugang Medikamente, die entweder das Blutgerinnsel direkt abbauen oder körpereigene Abbauenzyme (Plasminogen) aktivieren. In mehr als der Hälfte der Fälle wird das verstopfte Gefäß innerhalb von 90 Minuten auf diese Weise wieder durchgängig. Unterstützend verabreicht bereits der Notarzt meist Acetylsalicylsäure und Heparin, weil diese - frühzeitig verabreicht - die Prognose verbessern:

• Acetylsalicylsäure (ASS) verhindert die Anlagerung von Blutplättchen (Thrombozyten) und damit eine Vergrößerung des Blutgerinnsels. Der Gewebeschaden wird so begrenzt.
• Heparin greift ins Blutgerinnungssystem ein und verhindert, dass sich der Thrombus vergrößert.

Die Thrombolyse war über Jahrzehnte die klassische Therapie, vor allem des akuten Herzinfarkts. Heutige Standardtherapie bei akutem Herzinfarkt ist meist die Akut-Koronarintervention mittels Perkutaner transluminaler Koronarangioplastie (PTCA), die bessere Ergebnisse in puncto Lebensqualität und Überlebensrate erzielt: Bei dieser Form der Angioplastie wird mit einem sogenannten Ballonkatheter das verstopfte Herzkranzgefäß erweitert. Voraussetzung ist allerdings, dass ein kardiologisches Zentrum in der Nähe verfügbar ist, wo dieser Eingriff durchgeführt werden kann. Ist ein solches Zentrum mehr als 90 Minuten entfernt, sollte eine frühzeitige Lysetherapie vor Ort eingeleitet werden.

Eine Variation aus beiden Verfahren ist die lokale Lyse (intraarterielle Thrombolyse). Dabei wird ein Katheter über eine Arterie bis an den Ort des Gefäßverschlusses vorgeschoben, über den man dann direkt ein Gerinnsel-auflösendes Medikament (zum Beispiel Pro-Urokinase) injiziert.

Risiken der Lyse

Die verabreichten Lyse-Medikamente hemmen die körpereigene Blutgerinnung, weil sie nicht nur am Ort des Gefäßverschlusses, sondern im gesamten Körper wirken. Als Komplikation können schwere Blutungen auftreten. Bislang unerkannte Blutungsquellen wie Magengeschwüre oder Gefäßmissbildungen (Aneurysmen) im Gehirn können aktiviert werden. Auch bei Patienten mit nicht kontrollierbarem Bluthochdruck wird von der Lysebehandlung abgeraten. Als schwere, seltene Nebenwirkung können Hirnblutungen auftreten.

Was ist nach einer Lyse zu beachten?

Nach einer erfolgreichen Thrombolysetherapie bei Herzinfarkt kommt es häufig zu Herzrhythmusstörungen. Deshalb werden die Patienten im Anschluss einer Lyse strikt überwacht.

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Grundsätzlich ist es nach einer Lyse ratsam, Risikofaktoren für einen erneuten Gefäßverschluss (wie Herzinfarkt, Schlaganfall) regelmäßig zu kontrollieren und ausreichend zu behandeln. Zu diesen Risikofaktoren zählen etwa Bluthochdruck, hohe Cholesterinwerte, Übergewicht und Diabetes mellitus. Ein wichtiger Aspekt ist auch, das Rauchen aufzugeben und die halbjährlich bis jährlichen Kontrolluntersuchungen wahrzunehmen.

Zeitfenster für die Lyse

Die Behandlung erfolgt, wenn nichts dagegenspricht, durch eine medikamentöse Auflösung des Gerinnsels (intravenöse Thrombolyse, kurz Lyse) innerhalb eines Zeitfensters von 4,5 Stunden. „Da die Therapie sehr schnell eingeleitet werden muss und die Patienten zudem sehr sorgfältig ausgewählt werden müssen, stellt diese Behandlung hohe Anforderungen an die Schlaganfallbehandlungskompetenz eines Krankenhauses“, bemerkt Professor Dr. med. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN).

Erweiterung des Zeitfensters durch Bildgebung

Mittels Perfusions-Diffusions-MRT oder Perfusions-CT können Risikopatienten identifiziert werden, die noch maximal 9 Stunden nach einem ischämischen Schlaganfall von einer Lysetherapie profitieren können. Eine kürzlich in The Lancet publizierte Metaanalyse untersuchte, ob mit einer speziellen, die Durchblutung des Gehirns darstellenden Bildgebung diejenigen Patienten identifiziert werden können, die von einer Lysebehandlung profitieren, obwohl der Schlaganfall schon länger als 4,5 Stunden zurückliegt. Die Studie erfolgte anhand von Patienteneinzeldaten aus den Studien „EXTEND“, „ECASS4-EXTEND“ und „EPITHET“.

Zusammenfassend konnten mittels MRT oder CT Risikopatienten identifiziert werden, die bei einem ischämischen Schlaganfall auch nach über 4,5 (bis maximal 9) Stunden beziehungsweise bei unbekanntem Zeitfenster noch von einer Lysetherapie profitieren können. „Diese Untersuchungen zeigen, ob noch minderdurchblutete Gehirnareale vorhanden sind, die das Risiko der späten Lyse rechtfertigen“, so Prof. Dr. med. Peter Berlit von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN).

"Time is Brain"

Natürlich muss das Blutungsrisiko immer gut gegen den möglichen Nutzen der Lysetherapie abgewogen werden. „Ein erhöhtes Risiko kann bestehen, wenn der Patient sehr alt ist, früher bereits einen Schlaganfall oder eine Hirnblutung hatte, aber auch bei nicht ausreichend eingestelltem Bluthochdruck oder einer Blutungsneigung beziehungsweise Gerinnungsstörung - beispielsweise, wenn bereits sogenannte blutverdünnende Medikamente eingenommen werden.“

„Es bleibt aber in jedem Fall dabei, dass Patienten mit Schlaganfall so schnell wie irgend möglich in eine geeignete Klinik eingeliefert werden müssen, denn ,time is brain‘. Das Zeitfenster von 4,5 Stunden signalisiert nach wie vor die Dringlichkeit - und auch bei Schlaganfällen, die unbemerkt über Nacht aufgetreten sind, sollte umgehend der Rettungsdienst gerufen werden“, betont Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der DGN.

Alternativen und Ergänzungen zur Lyse

Wenn beim Verschluss eines großen Hirngefäßes die intravenöse Lysetherapie nicht ausreicht, kann das Gerinnsel in spezialisierten Kliniken mit einem Gefäßkatheter-Eingriff entfernt werden (interventionelle Thrombektomie). Ob ein kombiniertes Vorgehen (erst Lyse, gefolgt von Thrombektomie) bessere Ergebnisse als die alleinige Thrombektomie bringt, ist nicht geklärt - es sind dabei Nutzen und Risiken zu diskutieren. Prinzipiell ist durch die Kombination beider Verfahren ein besseres Patientenoutcome denkbar (durch die Therapieintensivierung), aber ebenso ein schlechteres (beispielsweise durch ein erhöhtes Blutungsrisiko).

Thrombektomie versus Lyse plus Thrombektomie

Eine chinesische Studie verglich die endovaskuläre Thrombektomie mit oder ohne vorangehender Lysetherapie. Im Ergebnis war im Hinblick auf den primären Endpunkt die alleinige Thrombektomie der Kombinationstherapie nicht unterlegen. Jedoch war mit der Kombinationstherapie der Patientenanteil mit bereits vor der Thrombektomie erreichter erfolgreicher Reperfusion größer. Auch der Anteil an Patienten insgesamt mit erfolgreicher Reperfusion (also in beiden Gruppen nach der Thrombektomie) war mit der Kombinationstherapie höher als mit alleiniger Thrombektomie.

„In dieser Studie wurde gezeigt, dass die alleinige Thrombektomie dem kombinierten Vorgehen primär nicht unterlegen ist; allerdings war die Studie nicht angelegt, um eine Überlegenheit der Kombinationstherapie zu zeigen“, so Professor Dr. med. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Bielefeld, Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG). „Eine Überlegenheit der Kombinationstherapie ist nicht ausgeschlossen, dies ist möglicherweise an den besseren Reperfusionsergebnissen erkennbar - hierzu sind aber weitere Studien notwendig.

„Entscheidend ist und bleibt beim Schlaganfall, wie schnell die Behandlung von statten geht“, erklärt Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen, Pressesprecher der DGN. „Nicht jede Klinik kann eine Thrombektomie durchführen, aber überall kann eine Lyse begonnen werden. Wenn darüber hinaus eine Thrombektomie indiziert ist und der Patient dazu in eine andere Klinik verlegt werden muss, entsteht ihm nach dieser Studie kein Schaden, wenn während des Transportes eine Lyse durchgeführt wird.

ASS als Alternative bei milden Schlaganfällen

Etwa ein Drittel aller Schlaganfallpatienten haben nur leichte neurologische Ausfälle. Für sie ist eine Therapie mit Acetylsalicylsäure offenbar vorteilhafter als die Lyse. Die Thrombolyse, die heute die Standardtherapie des Schlaganfalls für Patienten ist, die rechtzeitig die Klinik erreichen, hat sich in einer randomisierten kontrollierten Studie bei Patienten mit mildem Schlaganfall nicht als effektiver erwiesen als die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS).

Die Entscheidung zu einer Lysetherapie fällt bei diesen Patienten schwer, weil sie nicht ohne Risiken ist - eine Blutung kann schnell zu einer deutlichen Verschlechterung führen. Andererseits erholen sich längst nicht alle Patienten mit mildem Schlaganfall von den neurologischen Ausfällen.

Für Patienten mit einem milden Schlaganfall kann danach einer ASS-Therapie vorteilhafter sein. Ein ungelöstes Problem bleiben die laut Powers etwa 15-30 % der Patienten, bei denen es nach dem Schlaganfall zu einer allmählichen Verschlechterung kommt und die nach 3 Monaten dann doch erhebliche Behinderungen aufweisen.

Tenecteplase als neuer Standard?

Tenecteplase ist im klassischen Lysezeitfenster bei ischämischem Schlaganfall ähnlich gut wirksam und verträglich wie Alteplase. Das bestätigen die ATTEST-2-Studie sowie eine aktuelle Metaanalyse. Die Applikation ist aber einfacher. Experten sehen Tenecteplase daher als neuen Standard.

Immer mehr Neurologinnen und Neurologen fordern den Wechsel auf Tenecteplase (TNK) zur Lyse bei einem Schlaganfall. Ein Team um Dr. Lina Palaiodimou von der Attikon-Universität in Athen hatte in einer Analyse elf Studien mit rund 7500 Schlaganfallkranken ausgewertet, die im klassischen Lysezeitfenster von 4,5 Stunden nach Symptombeginn entweder eine I.v.-Lyse mit Tenecteplase oder Alteplase erhalten hatten. Die Rate mit gutem funktionellem Ergebnis nach 90 Tagen war mit TNK um 5% höher - kein großer, aber ein signifikanter Unterschied. Das Risiko für symptomatische Hirnblutungen lag unter TNK etwas (plus 12%), aber nicht signifikant höher, und bei der Mortalität nach drei Monaten gab es weder größere numerische noch signifikante Unterschiede.

Vorteile von Tenecteplase

Aus diesem Grund sehen auch Ärztinnen und Ärzte um Dr. Keith Muir von der Universität in Glasgow in Schottland die Zeit für einen Wechsel: „Die einfachere Verabreichung von Tenecteplase, vor allem während der Verlegungen zwischen zwei Kliniken, spricht dafür, dass es bei der Thrombolyse gegenüber Alteplase bevorzugt werden sollte“.

ATTEST-2 habe erneut zeigen können, dass TNK einer Behandlung mit ALT mindestens ebenbürtig sei, so die Forschenden um Muir. Vor allem für Personen, die zur Thrombektomie in eine andere Klinik überführt werden müssen, sei die einfachere Anwendung von TNK ein erheblicher Vorteil.

Der Neurologin Ranta zufolge kann TNK auch die Zeit von der Klinikaufnahme bis zur Lyse verkürzen, da die Behandlung vereinfacht werde. Mit Blick auf die vielen ähnlichen Studien fordert sie ihre Kolleginnen und Kollegen dazu auf, keine weiteren Vergleichsstudien mehr zu initiieren, sondern TNK als neuen Standard in der Lysetherapie zu akzeptieren. „Aktuell haben wir mehr Evidenz zur Nichtunterlegenheit von Tenecteplase gegenüber Alteplase als zur Überlegenheit von Alteplase über Placebo."

Ein Problem für die Akzeptanz von TNK dürfte jedoch der Preis sein. TNK ist in Deutschland rund 20% teurer als ALT. Insgesamt sieht die DSG in TNK aber eine Bereicherung für die Schlaganfalltherapie. Da mit derselben Menge etwa viermal so viele Behandlungen wie mit ALT möglich seien, trage die im Dezember 2023 erfolgte Zulassungserweiterung auch zur Entspannung der Lieferengpässe von Thrombolytika bei.

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