Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) ist ein entscheidender Schritt im Prozess der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Zuerkennung eines Pflegegrades. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über den Ablauf der MDK-Begutachtung bei Demenz, von der Terminankündigung bis hin zu den Möglichkeiten des Widerspruchs gegen den Pflegegrad-Bescheid. Ziel ist es, Betroffenen und ihren Angehörigen eine fundierte Grundlage zu bieten, um sich optimal auf diesen wichtigen Termin vorzubereiten.
Terminankündigung und Vorbereitung
Nachdem ein Antrag auf einen Pflegegrad bei der Pflegekasse gestellt wurde, beauftragt diese den Medizinischen Dienst (MD) mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Bei privat Pflegeversicherten übernimmt diese Aufgabe meist der Gutachterdienst Medicproof. Die Gutachter kündigen den Termin für den Hausbesuch oder die telefonische Begutachtung rechtzeitig an. Es ist ratsam, dass ein Angehöriger oder eine Pflegeperson bei der Begutachtung anwesend ist, um die Situation des Betroffenen umfassend darzustellen.
Vorbereitung auf den Termin
Eine gute Vorbereitung ist entscheidend für den Erfolg der Begutachtung. Folgende Punkte sollten beachtet werden:
- Unterstützungsbedarf dokumentieren: In den Tagen bis zur Begutachtung sollte detailliert aufgeschrieben werden, welche Hilfestellungen im Alltag benötigt werden. Dies umfasst nicht nur praktische Handgriffe, sondern auch Unterstützung bei der Tagesstrukturierung und der Bewältigung von psychischen Problemlagen.
- Unterlagen zusammenstellen: Arztbriefe, Krankenhaus- und Reha-Berichte sollten bereitgelegt werden, um dem Gutachter einen umfassenden Überblick über den gesundheitlichen Zustand des Antragstellers zu ermöglichen.
- Teilnehmer festlegen: Neben Angehörigen können auch Gebärden-Dolmetscher oder andere Vertrauenspersonen an der Begutachtung teilnehmen, um die Kommunikation zu erleichtern und eine umfassende Darstellung der Situation zu gewährleisten.
- Pflegetagebuch führen: Ein Pflegetagebuch hilft, den tatsächlichen Pflegeaufwand zu dokumentieren und dem Gutachter einen detaillierten Einblick in den Alltag des Pflegebedürftigen zu geben.
- MDK Fragebogen ausfüllen: Sofern vorab ein Fragebogen vom MD oder Medicproof zugesandt wurde, sollte dieser sorgfältig ausgefüllt werden, um eine gute Grundlage für das Gespräch zu schaffen.
Ablauf der Begutachtung
Die Begutachtung selbst wird in der Regel von erfahrenen Pflegefachkräften oder Ärzten durchgeführt, die speziell geschult wurden. Sie nutzen einen festgelegten Fragenkatalog, um sich ein Bild von den Einschränkungen und dem Unterstützungsbedarf im Alltag des Betroffenen zu machen. Dabei werden verschiedene Lebensbereiche, sogenannte Module, geprüft und erfasst.
Geprüfte Lebensbereiche (Module)
Die Selbstständigkeit und Fähigkeiten des Antragstellers werden in sechs Modulen bewertet:
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- Mobilität: Wie selbstständig kann sich die Person bewegen? Benötigt sie Hilfsmittel oder Unterstützung beim Aufstehen, Gehen oder Treppensteigen?
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Kann sich die Person örtlich und zeitlich orientieren? Ist sie in der Lage, Gespräche zu führen und Informationen aufzunehmen?
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Zeigt die Person auffällige Verhaltensweisen wie Aggression, Unruhe oder Ängste? Benötigt sie Unterstützung im Umgang mit psychischen Problemen?
- Selbstversorgung: Kann sich die Person selbstständig waschen, anziehen und ernähren? Benötigt sie Hilfe bei der Körperpflege oder der Nahrungsaufnahme?
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Kann die Person Medikamente selbstständig einnehmen und Arzttermine wahrnehmen? Benötigt sie Unterstützung bei der Bewältigung von Krankheitssymptomen oder der Durchführung von Therapien?
- Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte: Kann die Person ihren Alltag selbstständig gestalten und soziale Kontakte pflegen? Benötigt sie Unterstützung bei der Freizeitgestaltung oder der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben?
Zusätzlich werden die Bereiche "außerhäusliche Aktivitäten" und "Haushaltsführung" erfasst, die jedoch keinen direkten Einfluss auf die Festlegung des Pflegegrades haben.
Der Besuch des Gutachters
Der Gutachter vereinbart einen Besuchstermin bei der pflegebedürftigen Person zu Hause, in einer stationären Einrichtung oder im Krankenhaus. Es ist sinnvoll, dass sich der Gutachter einen Eindruck von der Wohnsituation macht, da auch diese den Unterstützungsbedarf beeinflussen kann. Im Gespräch stellt der Gutachter Fragen zum Alltag des Betroffenen. Wie mobil ist die Person? Bei welchen Tätigkeiten benötigt sie Unterstützung? Kann sie ihre Tage strukturieren? Daneben werden immer wieder Fragen gestellt, um die kognitiven Fähigkeiten besser einschätzen zu können.
Häufig bitten die Gutachter die pflegebedürftige Person, einfache Tätigkeiten auszuführen, wie z.B. die Arme zu heben, eine Faust zu machen, vom Stuhl aufzustehen oder ein paar Schritte zu gehen. Sind Angehörige anwesend, werden auch sie gebeten, von ihren Erfahrungen zu erzählen.
Besonderheiten bei Demenz
Bei der Begutachtung von Menschen mit Demenz sind einige Besonderheiten zu beachten. Da eine objektive Bewertung oft schwierig ist, ist es wichtig, dass die zuständige Pflegefachkraft oder ein Betreuer am Tag der Begutachtung anwesend ist, da diese den Hilfebedarf des Demenzkranken am besten kennen. Der Gutachter sollte den Demenzkranken unbedingt in der Alltagssituation vorfinden. Es ist wichtig, dass der Hausarzt oder Neurologe die Diagnose "Demenz" bescheinigt hat, da es sonst zur Ablehnung eines Pflegegrades kommen könnte.
Um einen authentischen Eindruck zu bekommen, sind die Schilderungen von Personen aus dem nahen Umfeld besonders wichtig. Solange es sinnvoll möglich ist, wird der Gutachter sich mit seinen Fragen zunächst an die erkrankte Person richten.
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Nach der Begutachtung
Nach der Begutachtung erstellt der Gutachter ein Gutachten, das an die Pflegeversicherung weitergeleitet wird. Die Versicherung prüft das Gutachten und setzt einen Pflegegrad fest. Der Antragsteller erhält einen Pflegegrad-Bescheid von seiner Pflegeversicherung.
Pflegegrad-Bescheid und Widerspruch
Von Ihrem Antrag bis zu dem Tag, an dem Sie den Pflegegrad-Bescheid erhalten, dürfen maximal 25 Werktage (Mo-Fr) vergehen. Braucht die Pflegekasse länger, steht Ihnen eine pauschale Entschädigung von 70 Euro pro Woche zu.
Der Bescheid teilt mit, ob die Pflegekasse einem Pflegegrad zustimmt und wie hoch dieser ist. Mit einem zugeteilten Pflegegrad können verschiedene Leistungen für den Alltag beansprucht werden. Viele Unterstützungsangebote stehen jedoch erst ab Pflegegrad 2 zur Verfügung.
Wenn Sie mit dem Pflegegrad nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Schreibens schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Es ist ratsam, sich das Pflegegutachten anzufordern und dieses sorgfältig zu prüfen. Entspricht das Gutachten nicht der tatsächlichen Pflegebedürftigkeit, sollte der Widerspruch gut begründet werden.
Das Pflegegutachten
Insgesamt werden in einem Pflegegutachten 0 bis 100 Punkte vergeben, die sich aus den sechs relevanten Themenfeldern zusammensetzen. Die einzelnen Bereiche werden unterschiedlich gewichtet. Themen aus den Bereichen „Außerhäusliche Aktivitäten“ und „Haushaltsführung“ beeinflussen nur die individuellen Empfehlungen für Hilfsmittel und ähnliches, aber nicht den Pflegegrad.
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Es ist wichtig, das Pflegegutachten selbst zu prüfen und zu beurteilen, ob die Bewertungen angemessen sind und die Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person realistisch eingeschätzt werden.
Wiederholungsbegutachtung
Die Pflegekasse ist verpflichtet, die Pflegesituation und damit auch die vergebenen Pflegegrade regelmäßig zu prüfen. Ein entscheidender Grund für die Ansetzung der Wiederholungsbegutachtung ist die Gewährleistung der Pflege. Die Häufigkeit der Wiederholungsbegutachtung hängt vom Einzelfall ab und wird von der Pflegekasse in angemessenen Abständen festgelegt.
Gerade bei Kindern kann sich der Zustand rasch ändern, weswegen die Pflegeversicherungen prüfen wollen, ob eine Verbesserung eingetreten ist. In aller Regel wird daher nach zwei Jahren die Wiederholungsbegutachtung angesetzt.
Bei chronischen Krankheiten wie Demenz, Parkinson oder Multipler Sklerose ist eine regelmäßige Prüfung des Pflegegrades unerlässlich, da die Symptome schubweise auftreten und der Krankheitsverlauf individuell unterschiedlich ist.
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