Die neurologische Begutachtung ist ein komplexes Feld, das eine Vielzahl von Richtlinien und Empfehlungen umfasst. Diese Leitlinien dienen dazu, die Qualität der Begutachtung zu sichern und eine einheitliche Vorgehensweise zu gewährleisten. Im Folgenden werden verschiedene Aspekte der neurologischen Begutachtung beleuchtet, wobei ein besonderer Fokus auf den relevanten Leitlinien liegt.
Bedeutung von Leitlinien in der neurologischen Begutachtung
Leitlinien spielen eine entscheidende Rolle bei der Erstellung von Gutachten im neurologischen Bereich. Sie bieten eine strukturierte Herangehensweise und helfen Gutachtern, alle relevanten Aspekte zu berücksichtigen. Dies trägt dazu bei, dass die Gutachten fundiert und nachvollziehbar sind.
AWMF-Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Störungen
Die AWMF-Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Störungen (AWMF, 2022a) zielt darauf ab, die Qualität des Begutachtungsverfahrens bei der Beurteilung von Ursachen und Folgen psychischer Funktionsstörungen zu sichern. Sie wurde erstmals 2012 veröffentlicht und 2019 von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften zertifiziert (AWMF-Registernummer 051-029).
Weitere relevante Leitlinien
Die Bedeutung der Leitlinie zeigt sich in Verbindung mit anderen Leitlinien, wie z. B. der Leitlinie Allgemeine Grundlagen der medizinischen Begutachtung (AWMF, 2022b), den Qualitätsstandards für psychologische Gutachten der Föderation Deutscher Psychologenvereinigungen (DGPs, 2022), der Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung bei psychischen und Verhaltensstörungen der Deutschen Rentenversicherung (2018) und verschiedenen Behandlungsleitlinien, die ebenfalls relevante Informationen zur psychischen Gesundheit und deren Beurteilung liefern.
Struktur und Inhalte der AWMF-Leitlinie
Die Leitlinie ist in drei Teile gegliedert:
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- Teil I: Übergreifende Aspekte der gutachterlichen Untersuchung.
- Teil II: Vorgehen bei der Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit und etwaiger Leistungsminderungen.
- Teil III: Empfehlungen bei Fragen zur Kausalität schädigungsbedingter Funktions- oder Leistungseinschränkungen.
Teil I: Übergreifende Aspekte
Teil I enthält allgemeine Empfehlungen ohne Bezug zu konkreten Fragestellungen und umfasst Hinweise zur Aufarbeitung der Aktenlage, zur Art und zu Inhalten der Exploration, zur Systematik der Erfassung von Funktionsstörungen und Schädigungsfolgen, zum Einsatz von Dolmetschern, zur Befunderhebung, zur testpsychologischen Diagnostik und zur Beschwerdenvalidierung. Die Aussagen werden zu Statements zusammengefasst, die ein konsentiertes Abstimmungsprocedere durchlaufen haben. Sie bilden das Rahmengerüst, auf das sich die Fachgesellschaften verständigt haben. Die Analyse bereits vorliegender Informationen dient u. a. dazu, die Datenerhebung zielgerichtet vornehmen zu können.
Aktenanalyse und Exploration
Die Aufarbeitung der vorliegenden Akten sollte vor der gutachtlichen Untersuchung erfolgen, um als Vorlage für die Exploration zu dienen. Die empfohlene Beschränkung auf gesicherte Anknüpfungstatsachen ist plausibel, denn sie soll den Auftraggebern das Lesen redundanter Informationen ersparen. Sie birgt aber das Risiko, das Potenzial des Aktenmaterials zu Vergleichs- und Validierungszwecken für die eigene Urteilsbildung nicht zu nutzen. Denn Akten enthalten nicht nur Informationen über gesicherte Befunde und ‚Tatsachen‘, sondern auch Hinweise auf widersprüchliche Angaben, flüchtige Details und singuläre Ereignisse, auf die Situationsabhängigkeit von Verhalten, auf Anreizbedingungen usw. Solche Informationen können sowohl für die Beurteilung vorliegender wie auch eigener Befunde aufschlussreich sein, sofern sie kontextbezogen interpretiert werden.
In der psychiatrisch-psychosomatischen Diagnostik liefert die Exploration wichtige Informationen zum Beschwerdebild und zu dessen klinischer Einordnung. Die Empfehlungen hierzu gliedern sich in solche zur gutachterlichen Beziehungsgestaltung, zu Methoden der Exploration, zu Explorationsinhalten und zum Erfordernis der Sprachmittlung.
Beziehungsgestaltung und Explorationstechniken
Der Gutachter sollte eine Atmosphäre schaffen, in der es für den Probanden möglich ist, ein Gefühl von Sicherheit, Vertrauen und Kontrolle über die Situation zu entwickeln. Die Exploration sollte freie und strukturierte Vorgehensweisen umfassen. Zur Einschätzung der Auswirkungen von Erkrankungen in Aktivität und Teilhabe bzw.
ICF-Orientierung
Die genannten Hinweise zur ICF-Orientierung und damit verbundenen Inhalten begrenzen die inhaltlichen Spielräume und tragen so zur Vereinheitlichung der Informationserhebung bei. Allerdings werden die Hinweise auf Stichworte begrenzt, Empfehlungen zur biografischen Anamnese werden nicht genannt, um den Fokus auf die Beurteilung von Funktionseinschränkungen zu lenken. Typische kommunikative Probleme einer Begutachtungssituation, die durch konflikthafte Rollenzuschreibungen und Ambivalenzen gekennzeichnet sein kann, werden nur gestreift. Zur Interaktions- und Beziehungsgestaltung werden Zielgrößen genannt, der Umgang mit Ambivalenzen und Widersprüchen bleibt aber vage.
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Leistungsbezug und Anforderungen
Die Empfehlungen zur ‚Atmosphäre‘ in der Untersuchung sprechen für eine Ausrichtung, in der möglichst keinerlei Forderungen an den Probanden gestellt und Missempfindungen vermieden werden. Interpretiert man die Untersuchung jedoch als eine Testsituation, in der das Funktions- und Fähigkeitsniveau geprüft werden soll, dann können das Erleben von Vertrauen, Sicherheit und Kontrolle und das Vermeiden von Unlust nicht die einzigen Zielgrößen sein. Vielmehr erfordert die Begutachtung von Leistungsfähigkeit immer auch fremdkontrollierte Anforderungen. Das betrifft auch die Exploration, wenn im Dialog z.
Befunderhebung und Dokumentation
In der Leitlinie wird der Befund als gesicherte Aussage über einen medizinischen Sachverhalt gedeutet. Ein medizinischer Befund ist gesichert, wenn Einzelmerkmale wie z. B. Beschwerden, Beobachtungen, Laborwerte usw. einem bestimmten Krankheits- oder Störungsbild zugeordnet werden können. Die psychische Befunderhebung basiert auf der Beobachtung des zu Untersuchenden über den Verlauf der Exploration hinweg. Die Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Störungen erfordert immer auch Kenntnis und Bewertung des körperlichen Untersuchungsbefundes. In der Befunddokumentation soll eine klar ersichtliche Trennung zwischen den subjektiven Angaben des Probanden und den objektiv im Rahmen der Untersuchung ersichtlichen Symptomen vorliegen.
Testpsychologische Diagnostik
Die Empfehlungen zu testpsychologischer Diagnostik macht deren Bedeutung für die Beschreibung von Funktionsdefiziten deutlich. Schon im diagnostischen Modell der Leitlinie deutet sich die Notwendigkeit an, Konstrukte zur Beschreibung von Funktionen, Anpassung und Teilhabe auch psychometrisch zu sichern. Der Einsatz von Selbst- und/oder Fremdbeurteilungsskalen kann im Gutachtenkontext die Beurteilungsbasis erweitern. Der Gefahr, dass Fragebogenergebnisse dem medizinisch-psychologischen Laien eine nicht vorhandene Objektivität vorspiegeln, ist durch den Gutachter dadurch zu begegnen, dass er in seiner Darstellung stets eine Unterscheidung zwischen subjektiven und objektiven Daten vornimmt. Der Einsatz psychologischer Leistungstests kann sinnvoll sein, wenn kognitive Störungen geklagt werden oder ersichtlich sind.
Beschwerdenvalidierung
Eine eingehende, explizit und nachvollziehbar dargelegte Beschwerdenvalidierung ist zwingender Bestandteil jedes Gutachtens. Zentrale Begriffe wie ‚Glaubhaftigkeit‘, ‚Glaubwürdigkeit‘ und ‚Plausibilität‘ werden nicht genau differenziert, obwohl es bedeutsam sein kann, ob von eigenschaftsbezogener Glaubwürdigkeit, auf ein konkretes Verhalten bezogener Glaubhaftigkeit oder von Plausibilität als einer Form der Aussagensicherung die Rede ist. Die Unterscheidung von Simulation, Aggravation, Dissimulation und Verdeutlichung wird dargestellt ohne den Hinweis, dass mit der begrifflichen Differenzierung bislang keine überzeugende diagnostische Sicherungspraxis verknüpft ist. Standardisierte Beschwerden- und Performanzvalidierungstests werden in der Leitlinie - abweichend von internationalen Empfehlungen - nicht als notwendige Verfahren aufgeführt. Stattdessen wird die Einordnung von Beschwerden und Beeinträchtigungen in die medizinische Nosologie als maßgeblich und jeder weiteren Prüfung vorausgehend bewertet.
Teil II: Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit
Dieser Teil enthält eine kurze Darstellung der Besonderheiten in den für Begutachtungen der beruflichen Leistungsfähigkeit relevanten Rechtsgebieten. Die gutachterliche Beurteilung soll bereichsübergreifend klären, welche Gesundheitsstörungen feststellbar sind, wie Leistungseinschränkungen (negatives Leistungsbild) und das vorhandene Restleistungsvermögen (positives Leistungsbild) qualitativ und quantitativ zu beschreiben sind und wie vorliegende Erkrankungen bzw.
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ICF-Modell
Als begriffliche und konzeptionelle Grundlage der Beurteilung krankheitsbedingter Funktions- und Leistungsbeeinträchtigungen wird das biopsychosoziale Modell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF; WHO, 2005) präsentiert. Die Leitlinie empfiehlt, zentrale Begriffe des ICF Modells (Körperstrukturen und -schädigungen, Körperfunktionen, Aktivität, Kontextfaktoren, Partizipation) in gutachterlichen Stellungnahmen zu verwenden.
Bewertung der Leistungsfähigkeit
Leitliniengemäß sollte die Leistungsfähigkeit einer Person nicht nur aus einer klinischen Diagnose abgeleitet werden. Vielmehr sollten drei Variablengruppen Ausgangspunkte für die Funktionsbewertung sein:
- Art und Ausmaß psychischer und psychosomatischer Funktionen und Funktionsstörungen.
- Die Art der Krankheitsverarbeitung.
- Die Art und das Ausmaß an Aktivitäten und Fähigkeiten, die beschreiben, was eine Person in ihrem Alltag umsetzt oder umsetzen könnte.
Die Bewertung der Leistungsfähigkeit soll dann aus dem Abgleich der dem Individuum möglichen Aktivitäten und Fähigkeiten mit dem beruflichen Anforderungsprofil und weiteren Kontextfaktoren vorgenommen werden. Zur Beurteilung der Art und des Ausmaßes psychischer und psychosomatischer Funktionen und Funktionsstörungen werden ausgewählte Dimensionen vorgeschlagen (Somatisierung, Emotionalität, kognitive Störungen usw.). Zur Beschreibung von Aktivitäten und Fähigkeiten wird die Ausrichtung an 12 Dimensionen empfohlen, orientiert an dem standardisierten Verfahren Mini-ICF-APP (Linden et al., 2015) mit Fragen etwa zur Anpassung an Regeln und Routinen, zur Strukturierung von Aufgaben, zur Anwendung fachlicher Kompetenz usw.
Weitere wichtige Leitlinien und Entwicklungen
Leitlinie zur Begutachtung nach gedecktem Schädel-Hirntrauma
Aktuell wurde die 3. Neubearbeitung der S2k-Leitlinie „Begutachtung nach gedecktem Schädel-Hirntrauma im Erwachsenenalter“ (AWMF-Register-Nr. 094-002) mit Stand 31.7.2024 vorgelegt. Nach traumatischer Hirnschädigung soll eine Abklärung möglicher Störungen der kognitiven Funktionen, insbesondere im Bereich von Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Exekutivfunktionen, mittels psychometrischer Verfahren erfolgen. Zu deren Erfassung und Bewertung sei auf die funktionsspezifischen Leitlinien (AWMF-Register-Nrn.
Bedeutung psychometrischer Verfahren
Anhand des Nachweises unterdurchschnittlicher Leistungen in psychometrischen Testverfahren allein lässt sich der Nachweis einer substanziellen Hirnschädigung allerdings nicht führen, da es keine Ätiologie-spezifischen Testprofile gibt. Bei der Beurteilung organisch bedingter Verhaltens- und/oder Persönlichkeitsstörungen kommt der klinischen Verhaltensbeobachtung und ggf. der Fremdanamnese wesentliche Bedeutung zu. In Abhängigkeit der Fragestellung erfordert dies neurologische, psychiatrische, psychosomatische und/oder neuropsychologische Kompetenz, so die Autoren. Zu deren Erfassung und Bewertung verweisen sie auf die Leitlinie „Begutachtung psychischer und psychosomatischer Störungen“ (AWMF-Register-Nr.
Posttraumatische Kopfschmerzen
Die gutachtliche Anerkennung posttraumatischer Kopfschmerzen über mehr als 6 bis 12 Monate nach einem Schädel-Hirntrauma setzt den Nachweis einer substanziellen traumatischen Hirnschädigung und/oder einer Schädigung schmerzempfindlicher Strukturen im Kopfbereich voraus. Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch können im begründeten Einzelfall als Unfallfolge attestiert werden, wenn diese nachweisbar iatrogen (durch behandelnde Ärzte bedingt) verursacht sind (→ AWMF-Register Nr.
DGPPN und medizinische Leitlinien
Die DGPPN möchte mit medizinischen Leitlinien Wissen zur Verfügung stellen, um psychische Erkrankungen optimal diagnostizieren und behandeln zu können. Vorstand und Mitglieder der DGPPN engagieren sich in der Entwicklung von Leitlinien gemeinsam mit anderen Akteuren - in Federführung oder in Mitarbeit an Leitlinienprojekten anderer Fachdisziplinen. In die Leitlinien fließen vor allem Erkenntnisse ein, die durch gesammelte Daten belegt sind (empirische Evidenz). Diagnose- und Therapiemöglichkeiten, die in den Leitlinien berücksichtigt werden, müssen zudem in der Fachwelt anerkannt sein.
Beispiele für Leitlinien im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie
- S3-Leitlinie Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen (2018)
- S3-Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen (2021)
- S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen (2021)
- S3-Leitlinie Autismus-Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter, Teil 1: Diagnostik (2016)
- S3-Leitlinie Autismus-Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter,Teil 2: Therapie (2021)
- S2k-Leitlinie Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen (2019)
- S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen (2019)
- Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression (2022)
- S3-Leitlinie Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms (2017)
- S3-Leitlinie Methamphetamin-bezogene Störungen (2016)
- S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen (2019)
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