Die periphere Neuropathie ist ein Sammelbegriff für eine Vielzahl von Erkrankungen des peripheren Nervensystems. Diese Erkrankungen können durch verschiedene Mechanismen entstehen und sich in unterschiedlichen Symptomen und Ausprägungsformen äußern. Dieser Artikel beleuchtet die medikamentösen Therapieansätze zur Behandlung der peripheren Neuropathie, wobei sowohl Ursachen als auch Symptome und verschiedene Behandlungsstrategien berücksichtigt werden.
Was ist eine Neuropathie?
Unsere Nerven sind verantwortlich für die Bewegung und Muskelaktivität (motorische Nerven) sowie für eine Vielzahl von Wahrnehmungen (sensible Nerven). Eine Neuropathie entsteht durch Schädigung peripherer Nerven oder auch durch Systemerkrankungen, wie multiple Sklerose oder Verletzungen. Die Ursachen für Nervenschädigungen sind vielfältig. Die häufigste Ursache für eine Polyneuropathie sind der Diabetes mellitus oder ein übermäßiger Alkoholkonsum.
Symptome der peripheren Neuropathie
Die Symptome einer peripheren Neuropathie können vielfältig sein, abhängig davon, welche Nerven betroffen sind. Man konzentriert sich auf zwei verschiedene Spielarten:
Sensible Neuropathie: Typischerweise durch schädigende Stoffe, wie Chemotherapeutika, Alkohol aber auch Diabetes hervorgerufen. Typisch sind Pelzigkeit und Taubheit der Haut, aber auch Kribbeln. Dies hat Folgen für den Alltag: Die taktile Funktion (Fähigkeit kleine Gegenstände zu tasten), die Feinmotorik (Fähigkeit, mit feinen Dingen zu hantieren), aber auch der Gleichgewichtssinn können gestört sein. Wenn z.B. die Rückmeldung über die Position des Körpers aus den Fußsohlen fehlt, ist die Gangkoordination erschwert.
Neuropathischer Schmerz: Auch für den neuropathischen Schmerz gibt es eine Vielzahl von Ursachen: Entweder durch Schädigung peripherer Nerven oder auch durch Systemerkrankungen, wie multiple Sklerose oder Verletzungen. Ein klassischer neuropathischer Schmerz ist auch die sogenannte „Post-Zoster-Neuralgie“ nach durchgemachter Gürtelrose. Der Neuropathische Schmerz hat typischerweise eher einen grellen, brennenden, stechenden, meist einschießenden Charakter, ist oft symmetrisch an Händen und Füßen, kann aber auch im Bereich bestimmter Nervenversorgungsgebiete auftreten, oft schon Schmerzen bei leichter Berührung.
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Medikamentöse Therapie bei Neuropathie und neuropathischem Schmerz
Bei den meisten Patienten ist die Ursache der Nervenschädigung bereits bekannt. Klassische Schmerzmittel wirken bei neuropathischem Schmerz meistens nicht. Allerdings zeigen sich andere Medikamente als wirkungsvoll. Da es meist keine ursächliche Therapie für den neuropathischen Schmerz gibt, hängt die Therapie vom Schmerzcharakter ab, oft müssen verschiedene Therapieprinzipien erproben und kombinieren.
Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Duloxetin sind Erstlinientherapie bei der Schmerzlinderung. Laut Leitlinie sollten TCA als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Insbesondere bei begleitenden Schlafstörungen kann sich Amitriptylin aufgrund seines sedierenden Effekts günstig auswirken. Bei der DPN ist Amitriptylin einem Placebo deutlich überlegen (NNT 5,1; [5, 18]). Aufgrund der nichtselektiven Bindung sind Nebenwirkungen häufig. auf. Bei möglichen kardialen Komplikationen wird vor Therapiebeginn die Ableitung eines Elektrokardiogramms ab dem 65. Lebensjahr empfohlen. Duloxetin ist in Deutschland als Mittel der ersten Wahl für die Behandlung der schmerzhaften DPN zugelassen [25]. Die NNT für eine mindestens 50 %ige Schmerzreduktion liegt bei 5,8 für 60 mg/Tag bzw. 5,7 für 120 mg [27]. Für eine Dosis unter 60 mg/Tag konnte kein wirksamer Effekt gezeigt werden [15]. Venlafaxin hat in Deutschland keine Zulassung für die Behandlung neuropathischer Schmerzen, es kann jedoch in Einzelfällen „off label“ eingesetzt werden [25]. In einem Review mit 13 Studien, darunter 8 zur Polyneuropathie, konnte eine signifikante Schmerzreduktion ab einer Dosis von 150 mg gezeigt werden [2]. Zu Therapiebeginn treten häufig Übelkeit und Erbrechen auf, diese sind jedoch im Verlauf oft reversibel. Aufgrund potenzieller Blutdrucksteigerung werden regelmäßige Kontrollen empfohlen [5].
Antikonvulsiva
Kalziumkanalblocker wie Gabapentin und Pregabalin sind ebenfalls Erstlinientherapie bei neuropathischen Schmerzen. Alternativ werden Natriumkanalblocker eingesetzt wie Lamotrigin, wobei die Wirksamkeit weniger gut ist. Laut aktueller S2-Leitlinie der DGN sollen Gabapentin und Pregabalin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden, unabhängig von der Ätiologie [25]. Auch in einer Metaanalyse der Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG; [10]) wird eine starke Empfehlung für den Einsatz von Gabapentin und Pregabalin ausgesprochen - bei einer „number needed to treat“ (NNT) von 6,3-8,3 für Gabapentin und 7,7 für Pregabalin. Nebenwirkungen unter der Therapie sind häufig und umfassen vor allem zentralnervöse Effekte wie Schwindel, Schläfrigkeit, Konzentrations- und Gleichgewichtsstörungen, die nicht selten zum Therapieabbruch führen. Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin und Topiramat blockieren Natriumkanäle peripherer Nozizeptorafferenzen [8]. Aufgrund der geringen Evidenz und häufiger Nebenwirkungen werden Carbamazepin und Oxcarbazepin laut Leitlinie nicht zur Behandlung von schmerzhaften Polyneuropathien empfohlen [25]. Bei Versagen von Gabapentin und Pregabalin kann im Einzelfall ein Off-label-Versuch erfolgen, vor allem bei einschießenden Schmerzattacken. Das Nebenwirkungsprofil von Carbamazepin und Oxcarbazepin ist ungünstig und umfasst kognitive Störungen, Benommenheit, Müdigkeit, Schwindel, Ataxie und gastrointestinale Störungen, aber auch Hyponatriämie, Blutbildveränderungen, Leberschädigung oder allergische Hautreaktionen. Topiramat und Lamotrigin sollten im Allgemeinen nicht zur Therapie neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden. Lamotrigin kann im Einzelfall (bei Human-immunodeficiency-virus[HIV]-Neuropathie) erwogen werden, sollte jedoch wegen Nebenwirkungen (allergische Hautreaktionen) vorsichtig aufdosiert werden. Lacosamid wirkt ebenfalls über Blockade von Natriumkanälen. In der aktuellen Leitlinie wird der generelle Einsatz bei unzureichender Datenlage nicht empfohlen [25].
Opiate
Opioide wirken als Agonisten an µ‑Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem. Einige Opioide wirken zusätzlich auf die endogene Schmerzmodulation. Je nach Wirksamkeit werden niederpotente und hochpotente Opioide unterschieden, wobei jeweils die Morphinäquivalenzdosis angegeben wird. Neben zentralnervösen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen) und Obstipation, kann es im Verlauf auch zu einer Toleranzentwicklung kommen. Der Einsatz von Opioiden mit dualem Wirkmechanismus liefert einen zusätzlichen analgetischen Nutzen. Das niederpotente Tramadol hemmt neben seiner Wirkung am µ‑Rezeptor die Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme. Tapentadol wirkt zusätzlich über eine Noradrenalinwiederaufnahmehemmung. In einer Analyse zweier placebokontrollierter Studien zur Behandlung der DPN konnte durch den Einsatz von Tapentadol eine signifikante Schmerzlinderung erzielt werden. In der NeuPSIG-Leitlinie werden niederpotente Opioide als zweite Wahl und hochpotente Opioide als dritte Wahl empfohlen [10].
Topische Behandlung
Ein Vorteil der Topika ist die geringe systemische Nebenwirkungsrate und somit gute Verträglichkeit, sodass der Einsatz vor allem für ältere Patienten empfohlen wird. Nach Nervenschädigung kommt es unter anderem zu einer Transient-receptor-potential-vanilloid-1(TRPV1)-Überexpression auf intakten Nervenfasern. Vom Capsaicinpflaster wird Capsaicin in die Haut freigesetzt und bindet selektiv TRPV1-Rezeptoren auf nozizeptiven Endigungen. Dies resultiert initial in einer Übererregbarkeit der Nervenfasern mit Brennen, Hyperalgesie, Allodynie und Rötung durch Freisetzung vasoaktiver Substanzen. Allgemein werden Capsaicinpflaster hinsichtlich ihres schmerzlindernden Effekts in verschiedenen Übersichtsarbeiten als vergleichbar zu anderen Therapieansätzen bewertet [20]. Die S2-Leitlinie empfiehlt das Hochdosispflaster als zweite Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen, bei lokalisierten Schmerzen auch als Primärtherapie [25]. Generell sollte die Therapie so früh wie möglich im Krankheitsverlauf begonnen werden [17]. Unter der Therapie können lokale Hautreaktionen wie Rötung, Brennen und Juckreiz, auftreten [16]. Lidocainpflaster wirken als Lokalanästhetika über Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle auf Nozizeptorafferenzen. Zudem bildet das Pflaster eine mechanische Barriere gegenüber äußeren Reizen mit Schutz vor Allodynie und Hyperalgesie [22]. Laut Leitlinie können Lidocainpflaster in der Therapie lokalisierter neuropathischer Schmerzen als zweite Wahl eingesetzt werden (bei postherpetischer Neuralgie gegebenenfalls als erste Wahl), bei allen anderen Neuropathien „off label“ [25]. In mehreren offenen klinischen Studien konnte eine positive Wirkung von Lidocainpflastern bei DPN gezeigt werden, sodass der Einsatz grundsätzlich empfohlen wird. Da nur etwa 3 % des Lidocains systemisch absorbiert werden, sind systemische Nebenwirkungen selten. Der schmerzlindernde Effekt intrakutaner Botulinumtoxin(BTX)-Injektionen entsteht durch verminderte Freisetzung proinflammatorischer Substanzen, Deaktivierung von Natriumkanälen und verminderten axonalen Transport mit Verhinderung einer peripheren und zentralen Sensibilisierung [21]. In einer Metaanalyse zweier Studien zur Behandlung der DPN wurde eine signifikante Schmerzreduktion gezeigt [14]. In einer placebokontrollierten Studie wurden 66 Patienten mit peripherem neuropathischem Schmerz untersucht (14 mit schmerzhafter Polyneuropathie). Es fand sich eine signifikante Schmerzlinderung über 24 Wochen (NNT 2,5; [3]). Insgesamt wurde aufgrund der unzureichenden Datenlage eine Level-B-Empfehlung für BTX bei DPN ausgesprochen [24].
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Weitere Medikamente
Für die sensible Neuropathie gibt es keine speziellen Medikamente. Häufig helfen beispielsweise Medikamente mit Alpha-Liponsäure. Alpha-Liponsäure ist Teil des Zuckerstoffwechsels - bei Diabetikern herrscht daran oft ein Mangel. In Form von Filmtabletten können Sie das Präparat schnell und unkompliziert einnehmen. Schmerzen und Empfindungsstörungen lassen sich dadurch lindern.
Medikamente, die Polyneuropathie auslösen können
Eine Vielzahl von Medikamenten und weiteren Substanzen kann eine „exotoxische“ Polyneuropathie verursachen. Dazu gehören u.a. verschiedene Chemotherapeutika, Antibiotika, Immun-Checkpoint-Inhibitoren.
Statine: Die Polyneuropathie der HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren zeigt sich als Gruppeneffekt und ist in der Regel nach Absetzen der Medikation reversibel.
Amiodaron: Die Fachinformationen führen periphere sensorische Neuropathien als gelegentliche Nebenwirkungen auf. Die Polyneuropathie ist, wie auch bei Statinen, außer in Einzelfällen, reversibel. Die Therapiedauer gilt als Risikofaktor. Obwohl das Auftreten einer Polyneuropathie nicht mit einer höheren Dosis korreliert, können Dosisreduktionen Linderungen bringen (6).
Vincaalkaloide: Vincristin zeigt eine Inzidenz von 30-40 % für periphere Neuropathien, die zudem stärker als bei Vinorelbin oder Vinblastin ausgeprägt ist. Bei etwa 50 % der Vinorelbin-Patienten zeigen sich Parästhesien.
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Taxane: Docetaxel hat eine Inzidenz von bis zu 50 % für CIPN, während bei Paclitaxel bis zu 95 % der Patienten unter peripheren Nervenschäden leiden. Das Auftreten verstärkt sich vor allem in der Kombination mit Platinverbindungen.
Platinverbindungen: Unter der Therapie mit Oxaliplatin leiden bis zu 98 % der Patienten an einer akuten und bis zu 60 % an einer chronischen Neuropathie. Carboplatininduzierte periphere Neuropathien sind in vergleichbaren Dosen weniger häufig und milder als bei Oxaliplatin und treten nur bei bis zu 40 % der Behandelten auf.
Bortezomib und Thalidomid: CIPN tritt unter der Behandlung mit Bortezomib bei bis zu 75 % der Patienten auf, wobei bis zu 30 % der Behandelten über schwere Symptome klagen. In der Thalidomidtherapie variieren die Inzidenzzahlen zwischen 14 und 70 %. Die Kombination beider Arzneistoffe verstärkt den Effekt (7).
Antibiotika: Isoniazid in der Behandlung der Tuberkulose greift in den körpereigenen Vitamin-B6-Stoffwechsel ein. Periphere Polyneuropathie mit Parästhesien und Sensibilitätsstörungen werden als häufige unerwünschte Nebenwirkung klassifiziert. Des Weiteren können Ethambutol, Linezolid, Nitrofurantoin und Metronidazol periphere Neuropathien auslösen. Linezolidinduzierte Neuropathien können irreversibel sein (7).
Weitere Therapieansätze
Neben der medikamentösen Therapie gibt es weitere Ansätze zur Behandlung von Neuropathie und neuropathischem Schmerz:
Physiotherapie/Krankengymnastik: In der Physiotherapie und Krankengymnastik lernen Sie einzeln oder in der Gruppe verschiedene Techniken und Übungen kennen, mit denen Sie Ihre Gefühlsstörung, Gleichgewichts- oder Bewegungsfunktionen wieder verbessern können.
Ergotherapie: In der Ergotherapie wenden wir gestalterische und handwerkliche Techniken an, um die Feinmotorik und das Tastvermögen wieder zu stärken.
Psychologische Therapie: Wir bieten psychologische Unterstützung in Einzel- oder Gruppentherapie.
Patientenschulung und Selbsthilfe: In regelmäßigen Schulungen und Seminaren zeigen wir Ihnen einen bewussten Umgang mit Ihrer Erkrankung. Gleichzeitig lernen Sie, einen gesunden Lebensstil anzunehmen.
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