Apoplexe: Eine umfassende Betrachtung von Definition, Ursachen, Risikofaktoren und Prävention

Der Begriff "Apoplex" (Schlaganfall) bezeichnet eine Gruppe von Erkrankungen, die durch eine plötzliche Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns verursacht werden. Dies führt zu einer Mangelsituation von Sauerstoff und Nährstoffen, was wiederum zu Schädigungen und dem Absterben von Hirngewebe führen kann. Jedes Jahr erleiden in Deutschland rund 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Trotz moderner Behandlungsmethoden versterben immer noch 25-33% dieser Patient:innen an den Folgen. Bei den Überlebenden leiden bis zu 40% an erheblichen funktionellen Einschränkungen.

Definition und Formen des Schlaganfalls

Der Oberbegriff Schlaganfall - auch Apoplex oder Hirninsult genannt - bezeichnet eine Mehrzahl verschiedener Erkrankungen, die unterschiedliche Ursachen haben und unterschiedlich behandelt werden müssen. In der Medizin unterscheidet man hauptsächlich zwei Formen:

• Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt): Hierbei kommt es zu einem Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn. Dies kann durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) verursacht werden, das sich entweder direkt im Hirngefäß bildet (Thrombose) oder von einem anderen Körperteil (z.B. Herz) ins Gehirn gelangt (Embolie). Der Verschluss führt zu einer Unterversorgung des betroffenen Hirnareals mit Sauerstoff und Nährstoffen. Bei der großen Mehrzahl aller Schlaganfälle (ca. 85%) handelt es sich um Durchblutungsstörungen des Gehirns (ischämischer Schlaganfall, Hirninfarkt). Hierbei kommt es durch den Verschluss einer großen oder kleinen Arterie des Gehirns zu einer Durchblutungsstörung bestimmter Gehirnregionen, welche sich durch entsprechende Ausfallserscheinungen bemerkbar macht.

• Hämorrhagischer Schlaganfall (Hirnblutung): Bei dieser Form platzt ein Blutgefäß im Gehirn, wodurch Blut in das umliegende Gewebe austritt. Dies kann durch einen hohen Blutdruck, eine Gefäßmissbildung (Aneurysma) oder andere Faktoren verursacht werden. Das austretende Blut übt Druck auf das Hirngewebe aus und schädigt es.

• Transitorische ischämische Attacke (TIA): Eine besondere Form des Schlaganfalls stellt die transitorische ischämische Attacke (TIA) dar, bei welcher die Symptome sich innerhalb von 24 Stunden zurückbilden. Bei einem kleinen Schlaganfall (Transitorisch Ischämische Attacke - TIA) ist die Unterversorgung des Gehirns schwach ausgeprägt oder nur kurzzeitig vorhanden. Die Symptome ähneln einem normalen Schlaganfall, verschwinden jedoch nach einigen Minuten wieder. Die TIA kann Vorbote für einen ausgereiften Schlaganfall sein. Sie wird oft als "Mini-Schlaganfall" bezeichnet und ist ein Warnsignal für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko.

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Ursachen und Risikofaktoren

Direkter Auslöser eines Schlaganfalls ist immer eine Mangeldurchblutung im Gehirn. Die Ursachen sind: Thrombose, Embolie oder Blutung. Es gibt zahlreiche Faktoren, die das Risiko für einen Schlaganfall erhöhen können. Einige davon sind nicht beeinflussbar, während andere durch einen gesunden Lebensstil und medizinische Maßnahmen reduziert werden können. Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehören:

• Nicht beeinflussbare Risikofaktoren:

  • Genetische Veranlagung
  • Alter: Das Schlaganfallrisiko steigt mit zunehmendem Alter.
  • Geschlecht: Männer haben ein etwas höheres Schlaganfallrisiko als Frauen.
  • Vorheriger Schlaganfall oder TIA: Menschen, die bereits einen Schlaganfall oder eine TIA erlitten haben, haben ein erhöhtes Risiko für weitere Ereignisse.

• Beeinflussbare Risikofaktoren:

  • Bluthochdruck (Hypertonie): Ist einer der wichtigsten Risikofaktoren. Er schädigt die Gefäße und fördert die Entstehung von Ablagerungen (Arteriosklerose).
  • Rauchen: Rauchen schädigt die Gefäße und erhöht das Risiko für Blutgerinnsel. Raucher haben ein doppelt so hohes Risiko einen Schlaganfall zu erleiden wie Nichtraucher
  • Fettstoffwechselstörungen: Erhöhte Cholesterinwerte (insbesondere LDL-Cholesterin) fördern die Arteriosklerose.
  • Diabetes mellitus: Diabetes schädigt die Gefäße und erhöht das Risiko für Blutgerinnsel. Diabetiker haben ein zweifach höheres Schlaganfallrisiko wie gesunde Menschen
  • Übergewicht: Übergewicht erhöht das Schlaganfallrisiko um das bis zu Zweifache
  • Bewegungsmangel: Bewegungsmangel ist so riskant wie Übergewicht
  • Herzerkrankungen: Insbesondere Vorhofflimmern erhöht das Risiko für Schlaganfälle, da sich im Herzen Blutgerinnsel bilden können, die ins Gehirn gelangen.
  • Ungesunde Ernährung: Eine Ernährung mit viel gesättigten Fettsäuren, Cholesterin und Salz erhöht das Risiko für Arteriosklerose und Bluthochdruck.
  • Übermäßiger Alkoholkonsum: Hoher Alkoholkonsum kann den Blutdruck erhöhen und das Risiko für Herzrhythmusstörungen steigern.
  • Chronischer Stress: Stress kann den Blutdruck erhöhen und andere Risikofaktoren negativ beeinflussen. Stress erhöht das Schlaganfallrisiko um bis zu 30%.
  • Carotisstenose: Jedem 7. bis 10. Schlaganfall liegt eine Carotisstenose zugrunde. Dabei ließe sich laut Deutscher Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG) ein Großteil dieser Carotis-bedingten Schlaganfälle durch eine frühzeitige Diagnose und Therapie verhindern.

Symptome eines Schlaganfalls

Die Symptome eines Schlaganfalls treten meist plötzlich auf und können je nach betroffenem Hirnareal unterschiedlich sein. Es ist wichtig, die Symptome frühzeitig zu erkennen und sofort den Notruf zu wählen, da jede Minute zählt ("Time is Brain"). Zu den typischen Symptomen gehören:

• Plötzliche Schwäche oder Lähmung: Meist betrifft dies eine Körperhälfte (Arm, Bein, Gesicht).
• Sprachstörungen: Schwierigkeiten beim Sprechen (verwaschene Sprache, Wortfindungsstörungen) oder beim Verstehen von Sprache.
• Sehstörungen: Plötzliches Verschwommensehen, Doppeltsehen oder Verlust des Sehvermögens auf einem Auge.
• Gleichgewichtsstörungen: Schwindel, Koordinationsprobleme oder Gangunsicherheit.
• Taubheitsgefühl oder Kribbeln: Meist auf einer Körperhälfte.
• Starke Kopfschmerzen: Plötzlich auftretende, sehr heftige Kopfschmerzen, oft in Verbindung mit Übelkeit und Erbrechen.
• Herabhängende Mundwinkel
• Verwirrungen
• Persönlichkeitsveränderungen
• Gefühlsstörungen

FAST-Test:

Um einen Schlaganfall schnell zu erkennen, kann der sogenannte FAST-Test durchgeführt werden:

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• Face (Gesicht): Bitten Sie die Person zu lächeln. Hängt ein Mundwinkel herab?
• Arms (Arme): Bitten Sie die Person, beide Arme nach vorne zu strecken und die Handflächen nach oben zu drehen. Kann die Person beide Arme gleichmäßig heben?
• Speech (Sprache): Bitten Sie die Person, einen einfachen Satz nachzusprechen. Ist die Sprache verwaschen oder undeutlich?
• Time (Zeit): Wenn eines dieser Symptome auftritt, wählen Sie sofort den Notruf (112). Jede Minute zählt!

Diagnose

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall ist eine schnelle und umfassende Diagnostik entscheidend. In der Notaufnahme werden zunächst die Vitalfunktionen (Atmung, Herzschlag, Blutdruck) stabilisiert. Anschließend werden bildgebende Verfahren eingesetzt, um die Ursache und das Ausmaß des Schlaganfalls zu bestimmen:

• Computertomographie (CT): Ermöglicht eine schnelle Beurteilung, ob es sich um einen ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall handelt.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Liefert detailliertere Bilder des Gehirns und kann auch kleinere Schädigungen erkennen.
• Doppler- und Duplexsonographie: Untersuchen die Blutgefäße, die das Gehirn versorgen, auf Verengungen oder Verschlüsse.
• Elektrokardiogramm (EKG): Kann Herzrhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern) erkennen, die ein Risikofaktor für Schlaganfälle sind.
• Blutuntersuchungen: Dienen zur Bestimmung von Risikofaktoren wie erhöhten Cholesterinwerten, Blutzucker oder Gerinnungsstörungen.

Behandlung

Die Behandlung eines Schlaganfalls hängt von der Art des Schlaganfalls, dem Zeitpunkt des Auftretens und dem Ausmaß der Schädigung ab. Ziel der Akutbehandlung ist es, die Durchblutung des Gehirns so schnell wie möglich wiederherzustellen und weitere Schäden zu verhindern.

• Ischämischer Schlaganfall:

  • Thrombolyse (Lyse-Therapie): Medikamentöse Auflösung des Blutgerinnsels innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Dabei werden Medikamente über einen Gefäßzugang in den Blutstrom gegeben, die Blutgerinnsel auflösen können. Am erfolgversprechendsten ist die Lyse-Therapie, wenn sie innerhalb der ersten viereinhalb Stunden nach dem Schlaganfall einsetzt. Für Patienten, die von einem solchen ischämischen Schlaganfall betroffen sind, bieten sich zwei Therapieoptionen an: Eine Lysetherapie mit Medikamenten wie Alteplase oder Tenecteplase, die das Gerinnsel auflöst und seit Mitte der 1990er-Jahre Standard ist. Jedoch gibt es Lieferengpässe bei Alteplase.
  • Mechanische Thrombektomie: Entfernung des Blutgerinnsels mit einem Katheter, der in das betroffene Gefäß eingeführt wird. Dabei wird im Rahmen eines minimalinvasiven Eingriffs das Blutgerinnsel mithilfe eines wiedereinfangbaren Miniaturgitternetzes (Stent-Retriever) mechanisch entfernt wird. Eine weitere Behandlungsoption, die allerdings seltener zum Einsatz kommt ist die so genannte Thrombektomie. Dabei wird ein winziger Katheter zum Gefäßverschluss geführt und der Thrombus abgesaugt. Deutschland ist bei der Akutversorgung nach einem ischämischen Schlaganfall hervorragend aufgestellt. „Wir haben hierzulande eine der besten flächendeckenden Versorgungen beim akuten ischämischen Schlaganfall“, erklärt Prof. Dr. Peter Schramm, Neuroradiologe am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, anlässlich des Tags gegen den Schlaganfall am 10. Mai 2023.

• Hämorrhagischer Schlaganfall:

  • Blutdrucksenkung: Kontrolle des Blutdrucks, um weitere Blutungen zu verhindern.
  • Operation: Entfernung des Blutergusses und Entlastung des Hirngewebes. Der hämorrhoigische Schlaganfall wird anders behandelt: Hier müssen die Ärzte zuerst die Blutung stillen und danach den durch das ausgetretene Blut entstandenen Druck auf das umliegende Gewebe senken. Dazu ist meist eine Operation nötig, wobei das Blut entfernt und der Gefäßriss geschlossen wird.

• Allgemeine Maßnahmen:

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  • Überwachung und Stabilisierung der Vitalfunktionen.
  • Behandlung von Komplikationen (z.B. Hirnödem, Lungenentzündung).

Rehabilitation

Nach der Akutbehandlung beginnt die Rehabilitation, um die durch den Schlaganfall verursachten Beeinträchtigungen zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Die Rehabilitation umfasst verschiedene Therapieformen:

• Physiotherapie: Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft und Koordination. „Physiotherapie ist ein wichtiger Baustein, um Folgeschäden und Einschränkungen möglichst gering zu halten“, sagt Ute Repschläger, Physiotherapeutin und Vorstandsvorsitzende des Bundesverbands selbstständiger Physiotherapeuten (IFK e.V.).
• Ergotherapie: Verbesserung der Alltagskompetenzen (z.B. Anziehen, Essen, Körperpflege).
• Logopädie: Behandlung von Sprach-, Sprech- und Schluckstörungen.
• Neuropsychologie: Behandlung von kognitiven Störungen (z.B. Gedächtnis, Aufmerksamkeit).

Die Rehabilitation kann stationär (in einer Klinik) oder ambulant (in einer Praxis) erfolgen. Sie sollte individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt sein. Darüber hinaus können Lähmungen und Fehlhaltungen verbessert und beseitigt werden. Krafttraining kann ebenfalls dabei unterstützen und zeigt Studien zufolge positive Effekte in der Rehabilitation. Hier ist qualifiziertes Fachpersonal nötig, um die angemessene Dosierung zu gewährleisten. Ein zu stark bemessenes Training kann die Lähmung forcieren.

Prävention

Ein Schlaganfall kann in vielen Fällen durch eine gesunde Lebensweise und die Behandlung von Risikofaktoren verhindert werden. Zu den wichtigsten Präventionsmaßnahmen gehören:

• Regelmäßige Blutdruckkontrolle und Behandlung von Bluthochdruck.
• Nichtrauchen.
• Gesunde Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Vollkornprodukten.
• Regelmäßige körperliche Aktivität. Insbesondere Kraftsport ist ein wichtig, um einige der Risikofaktoren, die einen Schlaganfall begünstigen, zu minimieren.
• Gewichtsreduktion bei Übergewicht.
• Behandlung von Diabetes mellitus.
• Behandlung von Fettstoffwechselstörungen.
• Vermeidung von übermäßigem Alkoholkonsum.
• Stressmanagement.
• Regelmäßige ärztliche Kontrollen, insbesondere bei Vorliegen von Risikofaktoren.
• Frühzeitige Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern. Vorhofflimmern ist ein wichtiger Schlaganfall-Risikofaktor. Betroffene werden nach einem ischämischen Schlaganfall zur Rezidiv-Prophylaxe antikoaguliert. Patienten ohne bekanntes VHF erhalten hingegen Thrombozytenfunktionshemmer, die in der Schlaganfallprävention bei VHF weit weniger effektiv sind. Ein intermittierendes VHF kann der Standarddiagnostik entgehen. Die aktuell publizierte „The Impact of MONitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke“ (MonDAFIS)-Studie (1) untersuchte den Einfluss eines additiven EKG-Monitorings über bis zu 7 Tage auf die Rate der oralen Antikoagulation nach 12 Monaten.

Um einen erneuten Schlaganfall verhindern zu können, müssen bestehende Ursachen und Risikofaktoren beseitigt und reduziert werden. Hierbei unterstützen verschiedene Medikamente (z. B. Blutverdünner, Blutdrucksenker, Cholesterin-Senker). Regelmäßiger Sport und eine gesunde Ernährung sind wichtige Stützpfeiler dieser Prävention.

Neue Entwicklungen in der Schlaganfallforschung

Die Schlaganfallforschung macht stetig Fortschritte. Einige aktuelle Entwicklungen sind:

• Milvexian: Die Ergebnisse der Phase-2-Dosisfindungsstudie AXIOMATIC-SSP mit dem oralen Faktor-XIa-Hemmer (FXIa) Milvexian liegen vor: Die Daten zeigen ein positives antithrombotisches Profil für Milvexian in Kombination mit einer Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie bei Patient:innen mit einem akuten nicht-kardioembolischen ischämischen Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA). In der Studie wies Milvexian eine relative Risikoreduktion von etwa 30% bei wiederkehrenden symptomatischen ischämischen Schlaganfällen und ein günstiges Sicherheitsprofil in 3 Studienarmen mit den Dosierungen 25, 50 oder 100 mg 2-mal täglich im Vergleich zu Placebo auf. Alle Patient:innen erhielten eine duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit ASS und Clopidogrel für 21 Tage, gefolgt von ASS allein bis Tag 90. Bei den mit Milvexian behandelten Patient:innen wurde kein Anstieg der symptomatischen intrakraniellen Blutungen im Vergleich zu Placebo beobachtet. Zudem traten keine tödlichen Blutungen auf.
• Asundexian: Eine neue Substanz, Asundexian, zeigte nun in einer Phase-II-Studie (1) eine hohe gerinnungshemmende Wirksamkeit bei gleichzeitig deutlich reduziertem Blutungsrisiko.
• FAST.AI-App: Die neue Smartphone-App „FAST.AI“ des gleichnamigen US-Entwicklers nutzt Künstliche Intelligenz zur frühzeitigen Erkennung von Schlaganfällen.
• Neurale Stammzellen: Forschende der Hokkaido-Universität haben einen Schritt in Richtung Heilung von Gehirnzellen gemacht. Sie verwenden Hydrogel-Materialien in Kombination mit neuralen Stammzellen, um neues Hirngewebe zu züchten. Neurale Stammzellen sind Stammzellen im Nervensystem, mit der Fähigkeit zur Selbsterneuerung und zur Bildung differenzierter Vorläuferzellen, aus denen unter anderem Nervenzellen entstehen. Hydrogele sind meist hochporöse Kunststoffe, die mit Wasser gefüllt sind.
• Schnelltest: Ein solcher Schnelltest wurde nun von der in Cambridge in Großbritannien ansässigen Firma Up-Front Diagnostics entwickelt. Der Lateral-Flow-Tests nutzt Blut aus der Fingerbeere, um darin zwei diagnostisch relevante Moleküle immunologisch nachzuweisen. Der Schnellest wird aktuell in der RADIOS-Studie für die Notfallversorgung im Krankenwagen evaluiert. Dazu wird bewertet, wie gut der Tests noch im Krankenwagen durch den behandelnden Arzt durchzuführen ist. In Kombination mit dem sogenannten FAST-Score ergibt sich eine Sensitivität von 83 Prozent und eine Spezifität von 98 Prozent für die Erkennung eines ischämischen Schlaganfalls.
• Offene Operation in Lokalanästhesie: Sollte sich dabei ein Eingriff als erforderlich erweisen, gilt neuen Daten zufolge die offene Operation in Lokalanästhesie als 1. Wahl. Diese sei deutlich sicherer als ein Stent-Eingriff per Katheter, so die DGG.

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