Einführung
Schlafstörungen sind ein weit verbreitetes Problem, das in der Allgemeinbevölkerung und insbesondere bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen auftritt. Diese Störungen können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und die Prognose der Grunderkrankung negativ beeinflussen. Die vorliegende Artikulation beleuchtet die verschiedenen Arten von Schlafstörungen, ihre Ursachen und die therapeutischen Möglichkeiten, wobei ein besonderer Fokus auf die Rolle von Melatonin, insbesondere bei Spastik und Multipler Sklerose (MS), gelegt wird.
Häufigkeit und Ursachen von Schlafstörungen
Laut einem Bericht der DAK Gesundheit Hessen aus dem Jahr 2010 gaben etwa 23,5 % der Befragten an, in den letzten drei Monaten häufig und 26,5 % manchmal unter Schlafstörungen gelitten zu haben. Neurologische Erkrankungen waren mit 12,5 % der häufigste Hintergrund für diese Schlafstörungen. Schlafstörungen sollten in der Anamnese gezielt erfragt werden, da ihre Behandlung die Lebensqualität der Betroffenen und die Prognose der Grunderkrankung verbessern kann.
Schlafstörungen (Insomnien, Hypersomnien, Parasomnien) treten bei vielen neurologischen Erkrankungen als Einzelsymptom oder in Kombination auf. Schlafen und Wachen sind das Ergebnis eines Zusammenspiels mehrerer Hirnstammkerne und neuronaler Netzwerke mit den Basalganglien und dem Frontalhirn. Eine Vielzahl an Neurotransmittern, molekularen und genetischen Faktoren sowie Einflüsse von Umwelt, psychologischem und physischem Zustand beeinflussen den Schlaf-Wach-Rhythmus. Diese komplexe Interaktion produziert in Abhängigkeit von zirkadianen Faktoren und elektrischer Hirnaktivität unterschiedliche Stadien (Wach, NREM-, REM-Schlaf).
Arten von Schlafstörungen
Insomnien
Die derzeit noch geltende ICD-10 unterteilt Insomnien in „organisch“ und „nicht organisch“, während die neue ICD-11 und die ICSD-3 nur in „akut“ (bis 14 Tage dauernd) und „chronisch“ (> 3 Monate) unterscheiden. Insomnien treten bei ca. 70 % der Bevölkerung auf, bei 30 % dreimal pro Woche. Sie gehen mit einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität und einem erhöhten kardiovaskulären und Demenz-Risiko einher. Nur 50 % aller an einer chronischen Insomnie Erkrankten erhalten eine ärztliche Behandlung. Akute Insomnien sind sehr häufig und bedürfen meist keiner Behandlung, während chronische Insomnien immer behandelt werden sollten.
Zur Diagnostik haben sich neben der umfassenden Anamnese Schlaftagebücher und Schlaffragebögen bewährt. Der Schweregrad einer Insomnie kann durch die Insomnia Severity Scale festgestellt werden. Die Polysomnographie soll bei begründetem Verdacht zum Ausschluss organischer Schlafstörungen verwendet werden, ansonsten erfolgt die Diagnose einer Insomnie klinisch.
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Hypersomnien
Hypersomniepatienten klagen über exzessive Tagesschläfrigkeit, die permanent oder sporadisch auftreten kann. Die Epworth Sleepiness Scale kann zur Beurteilung der subjektiven Tagesschläfrigkeit eingesetzt werden. Die ICSD-3 unterscheidet Hypersomnien zentralen Ursprungs von Hypersomnien in Folge anderer Grunderkrankungen. Diagnostisch ist bei diesen Erkrankungen immer eine polysomnographische Diagnostik erforderlich, gegebenenfalls mit Multiplem Schlaflatenztest.
Einige wichtige Formen der Hypersomnie sind:
- Syndrom des insuffizienten Schlafs: Gekennzeichnet durch chronische Tagesschläfrigkeit aufgrund eines zu kurzen Nachtschlafs.
- Narkolepsie: Eine seltene Erkrankung mit exzessiver Tagesschläfrigkeit und Kataplexie. Diagnostisch müssen zwei vorzeitige REM-Schlaf-Episoden nachgewiesen werden.
- Idiopathische Hypersomnie: Eine seltene chronische Erkrankung des Jugendalters, die durch verlängerten Nachtschlaf, schwere morgendliche Erweckbarkeit und Tagesschläfrigkeit gekennzeichnet ist.
- Kleine-Levin-Syndrom: Eine seltene Erkrankung, die durch Episoden von Hypersomnie, Hyperphagie, Hypersexualität, kognitiven und psychischen Störungen gekennzeichnet ist.
Restless-Legs-Syndrom (RLS)
Das RLS ist eine häufige neurologische Erkrankung, die durch einen Bewegungsdrang der Beine oder Arme, begleitet von unangenehmen Missempfindungen, gekennzeichnet ist. Die Beschwerden treten meist in den Abend- und Nachtstunden auf und können durch Bewegung gelindert werden. Das RLS führt zu Schlafstörungen mit Schwierigkeiten einzuschlafen und häufigem nächtlichen Erwachen.
Diagnostisch müssen neben Anamnese und Familienanamnese immer eine neurologische Untersuchung, Laboruntersuchungen und die International Restless Legs Severity Scale durchgeführt werden. Die Diagnose ist primär klinisch.
Schlafstörungen bei neurodegenerativen Erkrankungen
Schlafstörungen treten bei bis zu 90 % aller neurodegenerativen Erkrankungen auf. Die Insomnie ist eine der häufigsten assoziierten Schlafstörungen. Häufige Schlafstörungen sind Hypersomnie, schlafbezogene Atmungsstörungen, circadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, schlafbezogene Bewegungsstörungen und Parasomnien.
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Schlafstörungen können den motorischen Symptomen um Jahre vorausgehen. Ursache sind degenerative Veränderungen in schlafregulierenden Regelkreisen, Effekte der spezifischen Medikation, motorische und nicht-motorische Symptome und Begleiterkrankungen.
Für die Therapie der Insomnie müssen andere Schlafstörungen ausgeschlossen bzw. behandelt werden. Parkinson-spezifische motorische Komplikationen müssen identifiziert und behandelt werden. Medikamentöse Verfahren sollen zusammen mit nicht-medikamentösen, verhaltens- und schlafhygienischen Maßnahmen angewendet werden.
Die REM-Schlafverhaltensstörung ist ein Frühzeichen von neurodegenerativen Erkrankungen. Die Behandlung erfolgt abhängig vom Schweregrad mit Clonazepam, Pramipexol oder Melatonin, wobei kaum belastbare Daten vorliegen.
Schlafstörungen bei Demenz
Jegliche Form der Schlafstörung kann zu einer Demenz führen. Die Insomnie hat wohl die größte Bedeutung für die Entstehung. Schlafdefizit führt zu einer verminderten Clearance des neurotoxischen Aβ. Zusätzliche Faktoren sind zirkadiane Dysfunktion, Schlaffragmentierung, Neuroinflammation, Hypoxämien und die Generierung oxidativen Stresses.
Die Therapie besteht aus Schlafhygiene, körperlicher Aktivität, sozialer Interaktion, Echtlichtexposition und kognitiver Verhaltenstherapie. Auf keinen Fall sollten Benzodiazepine oder Benzodiazepinrezeptoragonisten verabreicht werden, da sie Delirien verursachen können.
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Schlafstörungen bei Multipler Sklerose (MS)
Schlafstörungen bei MS sind häufig: Insomnie (25-55 %), RLS (5-19 %) und SBAS (20-60 %). Die Tagesschläfrigkeit kann mit Modafinil behandelt werden, wobei im Wesentlichen die Fatigue beeinflusst wird.
Die Insomnie und die Tagesschläfrigkeit können verursacht sein durch RLS, SBAS, Schmerzen, Nykturie/Inkontinenz, Spastik, Übergewicht und spezifische MS-Medikation. Durch komorbide Depressionen kann die Schlafstörung negativ beeinflusst werden. Insomnie kann ein Risikofaktor für das Auftreten einer späteren MS sein.
Die Behandlung mit kognitiver Verhaltenstherapie kann sich auf die Insomnie positiv auswirken ebenso wie die Behandlung mit 5 mg Melatonin. Patienten mit Depressionen sollten mit einem schlaffördernden Antidepressivum behandelt werden.
Schlafstörungen nach Schlaganfall
Die Prävalenz von SBAS bei Patienten nach Schlaganfall liegt zwischen 60-91 %, für Tagesschläfrigkeit bei 11-72 % und für RLS bei 15 %. Schlafapnoe kann ein Risikofaktor für das Auftreten eines Schlaganfalls sein und durch einen Schlaganfall verschlimmert werden. Diabetes mellitus, Übergewicht und RLS tragen im Wesentlichen zur Tagesschläfrigkeit bei Schlaganfallpatienten bei.
Nach einem Schlaganfall sollte ein Screening auf Insomnie vorgenommen werden, da diese in der Akutphase häufig auftritt. Spezifische Therapieempfehlungen liegen für die Schlafstörungen nicht vor, RLS, SBAS und andere komorbide Störungen sollten behandelt werden.
Melatonin: Wirkung und Anwendung
Melatonin ist ein Hormon, das eine wichtige Rolle bei der Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus spielt. Es wird in der Zirbeldrüse (Epiphyse) produziert und seine Ausschüttung wird durch Dunkelheit gefördert. Melatonin kann bei verschiedenen Schlafstörungen eingesetzt werden, insbesondere bei Insomnien und circadianen Rhythmusstörungen.
Melatonin bei Multipler Sklerose
Ein Anstieg der Melatonin-Konzentration könnte erklären, warum Patienten mit Multipler Sklerose in den dunklen Wintermonaten weniger Krankheitsschübe erleiden. Experimentelle Studien ergaben, dass das Nachthormon die Autoimmunreaktion in einem Mausmodell der Erkrankung abschwächt und dabei die Aktivität von T-Zellen beeinflusst. Eine Melatonin-Behandlung milderte die Symptome der experimentellen Autoimmun-Enzephalitis (EAE), einem Tiermodell der MS.
Melatonin bei Spastik
Spastik ist eine häufige Begleiterscheinung neurologischer Erkrankungen wie MS und Querschnittlähmung. Sie kann den Schlaf erheblich beeinträchtigen. Melatonin kann möglicherweise zur Linderung von Spastik beitragen, indem es die Muskelentspannung fördert und die Schlafqualität verbessert. Allerdings ist die Evidenzlage hierzu noch begrenzt.
Off-Label-Use von Melatonin
In Deutschland unterliegt Melatonin als Arzneimittel der Verschreibungspflicht. Allerdings ist es in niedrigeren Dosierungen als Nahrungsergänzungsmittel erhältlich. In einer Studie zum Off-Label-Use von Hypnotika wurde festgestellt, dass Melatonin in etwa 40 % der Fälle off Label verordnet wurde. Dies betraf insbesondere Patienten, die jünger als 55 Jahre waren, obwohl die Zulassung ein Mindestalter von 55 Jahren vorsieht.
Weitere Therapieansätze bei Schlafstörungen
Neben Melatonin gibt es eine Reihe weiterer Therapieansätze bei Schlafstörungen:
- Schlafhygiene: Maßnahmen und Verhaltensweisen, die einen guten und erholsamen Schlaf fördern (z. B. regelmäßige Schlafzeiten, ruhige Schlafumgebung, Vermeidung von anregenden Substanzen vor dem Schlafengehen).
- Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Eine psychotherapeutische Behandlung, die darauf abzielt, schlafbezogene Gedanken und Verhaltensweisen zu verändern.
- Lichttherapie: Die Anwendung von hellem Licht, um den Schlaf-Wach-Rhythmus zu regulieren.
- Medikamentöse Therapie: Der Einsatz von Schlafmitteln (z. B. Benzodiazepine, Z-Substanzen, Antidepressiva) sollte nur in Ausnahmefällen und unter ärztlicher Aufsicht erfolgen.
- Alternative Methoden: Entspannungsverfahren (z. B. progressive Muskelentspannung, autogenes Training), Akupunktur, Aromatherapie.
Schlafstörungen bei Querschnittlähmung
Bei Querschnittlähmung sind Schlafstörungen eine häufige Begleiterscheinung. Ursachen können Schmerzen, Spastik, autonome Dysreflexie, Temperaturdysregulation und ein Mangel an Melatonin sein.
Maßnahmen zur Verbesserung des Schlafs bei Querschnittlähmung
- Schlafhygiene: Regelmäßige Schlafzeiten, ruhige und dunkle Schlafumgebung, Vermeidung von anregenden Substanzen.
- Schmerzmanagement: Behandlung von Schmerzen mit geeigneten Medikamenten und alternativen Methoden.
- Spastikbehandlung: Einsatz von Medikamenten (z. B. Baclofen, Tizanidin) und physikalischer Therapie.
- Behandlung der autonomen Dysreflexie: Regelmäßige Blasenentleerung, Vermeidung von auslösenden Reizen.
- Temperaturregulation: Anpassung der Kleidung und der Raumtemperatur.
- Melatoninsupplementierung: In Absprache mit dem Arzt.