Bei der Behandlung von Demenz und insbesondere Alzheimer-Demenz stehen Ärzte und Angehörige vor der Herausforderung, nicht nur die kognitiven Beeinträchtigungen zu adressieren, sondern auch die oft auftretenden Verhaltensauffälligkeiten. Zu diesen gehören Agitation, Halluzinationen, Schlafstörungen, Unruhe und Aggressivität. Der Einsatz von Medikamenten wie Melperon, einem Antipsychotikum, ist in diesem Kontext ein viel diskutiertes Thema.
Antipsychotika in der Demenzbehandlung: Eine Gratwanderung
Antipsychotika werden bei Demenz eingesetzt, um Verhaltensauffälligkeiten, Agitation und Halluzinationen zu behandeln. Es ist wichtig zu beachten, dass Acetylcholinesterase-Hemmer wie Galantamin, Rivastigmin und Donepezil Mittel der Wahl zur Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz sind. Bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz wirkt nur Memantin mit geringer Effektstärke positiv auf die Verhaltensstörungen.
Leidensdruck als Entscheidungsgrundlage
Ein entscheidender Faktor bei der Abwägung einer antipsychotischen Therapie ist der Leidensdruck des Betroffenen. Oftmals sind es die Angehörigen oder Pflegekräfte, die aufgrund der Belastung durch die Verhaltensstörungen um eine medikamentöse Behandlung bitten. Wenn ein Betroffener beispielsweise die Körperhygiene, Nahrungszufuhr oder Unterstützung beim Ankleiden vehement ablehnt, kann eine Medikation helfen, die Pflege überhaupt erst wieder zu ermöglichen. Nicht medikamentöse Maßnahmen sind zwar vorzuziehen, doch nicht immer möglich. Dann entlastet das Medikament den Betroffenen und die Pflegenden und erhöht so die Lebensqualität des Betroffenen. Verhaltensstörungen, die mitunter im Lauf einer Demenzerkrankung auftreten, können in eine Spirale der Gewalt münden, aus der der kranke Mensch keinen Ausweg findet.
Das erhöhte Mortalitätsrisiko
Es ist jedoch unerlässlich zu betonen, dass Antipsychotika das Mortalitätsrisiko bei Menschen mit Demenz erhöhen. Neben kardiovaskulären Erkrankungen (Herzversagen, plötzlicher Herztod, zerebrovaskuläre Ereignisse) führen vor allem Pneumonien zum Tod. Die S3-Leitlinie zur Demenz (Stand 2016) betont ausdrücklich, dass die Gabe von Antipsychotika bei Patienten mit Demenz wahrscheinlich mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und für zerebrovaskuläre Ereignisse assoziiert ist. Es besteht wahrscheinlich ein differenzielles Risiko, wobei Haloperidol das höchste und Quetiapin das geringste Risiko hat. Das Risiko ist in den ersten Behandlungswochen am höchsten, besteht aber wahrscheinlich auch in der Langzeitbehandlung. Es besteht ferner wahrscheinlich das Risiko für beschleunigte kognitive Verschlechterung durch die Gabe von AP bei Demenz. Patienten und rechtliche Vertreter müssen über dieses Risiko aufgeklärt werden. Die Behandlung soll mit der geringstmöglichen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen.
Ein Cochrane-Review berichtet von einer Überlegenheit von Risperidon gegenüber Placebo in der Behandlung von Aggressivität und Agitation. Allerdings traten vermehrt zerebrovaskuläre Ereignisse, extrapyramidale Symptome und weitere Nebenwirkungen auf; die Drop-out-Raten und die Mortalität waren höher als unter Placebo. In einer weiteren Metaanalyse zeigte sich eine Wirksamkeit von Risperidon (0,5 bis 2 mg) und Aripiprazol (2,5 bis 15 mg) auf die Agitation, aber nicht von Olanzapin (1 bis 10 mg) und Quetiapin (25 bis 600 mg). Es kam vermehrt zu Somnolenz, Harnwegsinfektionen, Inkontinenz und zerebrovaskulären Ereignissen. Unter Risperidon und Olanzapin traten zusätzlich extrapyramidale Symptome und Verschlechterung des Gehens auf. Die kognitive Leistung verschlechterte sich unter allen Wirkstoffen. Das Mortalitätsrisiko stieg signifikant um den Faktor 1,54. Das höchste Risiko zeigte sich für AP der ersten Generation wie Haloperidol. Besonders hoch scheint es in den ersten 30 Behandlungstagen zu sein. Ein geringeres Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Risperidon ergab sich in mehreren Studien für Quetiapin, sodass dieses heute immer häufiger (obwohl off Label) verordnet wird.
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Melperon: Ein atypisches Antipsychotikum mit besonderen Eigenschaften
Melperon gehört zur Gruppe der Antipsychotika, besitzt allerdings eine eher schwache antipsychotische Wirkung. Es wird aus diesem Grund vorwiegend bei Schlafstörungen, Verwirrtheits- und Unruhezuständen eingesetzt. Aufgrund seiner guten Verträglichkeit kommt Melperon besonders bei älteren Patienten zum Einsatz.
Wirkungsweise von Melperon
Melperon ist ein Vertreter der sogenannten Antipsychotika. Seine antipsychotische (= den Realitätsverlust bekämpfende) Wirkung ist aber eher schwach ausgeprägt. Dafür wirkt es stärker beruhigend und dämpfend.
Antipsychotika (Neuroleptika) sind Wirkstoffe, die eine antipsychotische und zum Teil beruhigende Wirkung besitzen. Sie eignen sich damit zur Behandlung von Halluzinationen und Wahnvorstellungen. Solchen Symptomen liegen oft psychische Störungen wie Schizophrenie oder eine Manie zugrunde.
Experten vermuten, dass bei Schizophrenie Symptome wie Halluzinationen und Wahnvorstellungen auf einer erhöhten Konzentration des Botenstoffes Dopamin in bestimmten Arealen des Gehirns beruhen (Dopaminhypothese). Antipsychotika verhindern das Andocken des Botenstoffs Dopamin an seinen Rezeptor. Auf diese Weise versucht man, die übermäßige Dopaminwirkung zu normalisieren. Der vollständige Wirkmechanismus von Antipsychotika ist allerdings noch nicht gänzlich geklärt.
Die älteren Wirkstoffe (Antipsychotika der ersten Generation, z.B. Melperon) wirken noch recht unspezifisch im Gehirn. Als Nebenwirkung beeinflussen sie daher auch die durch Dopamin gesteuerten extrapyramidalen Nervenbahnen. Die Folge sind sogenannte extrapyramidale Störungen (EPS) wie Bewegungsunruhe, unwillkürliche Bewegungen, Krämpfe, Muskelstarre und Gangstörungen.
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Die neueren atypischen Antipsychotika (Antipsychotika der zweiten Generation) haben eine zielgerichteterte Wirkung und zeigen diese Nebenwirkungen daher kaum.
Anwendungsgebiete von Melperon
Melperon wird in folgenden Fällen eingesetzt:
- Schlafstörungen
- Verwirrtheitszustände
- Unruhe mit Bewegungsdrang und Erregungszuständen, besonders bei Patienten mit Psychosen, Schizophrenie, Demenz, bestimmten Neurosen und Alkoholkrankheit
Meist ist eine längerfristige Einnahme erforderlich.
Aufgrund seiner guten Verträglichkeit wird Melperon gerne bei älteren Patienten eingesetzt.
Anwendung und Dosierung
Melperon wird oft als Tablette oder Lösung zum Einnehmen (Melperon-Saft) angewendet. Je nach Schwere der Krankheit werden meist Dosierungen von 25 bis 200 Milligramm Melperon täglich verabreicht, die meist auf mehrere Gaben aufgeteilt werden.
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Üblicherweise wird die Therapie mit einer niedrigen Melperon-Dosierung, die anschließend langsam gesteigert wird, bis die Wirkung ausreichend ist. Mitunter stellt sich der gewünschte Effekt allerdings erst zwei bis drei Wochen nach Behandlungsbeginn ein. Die Tageshöchstdosis an Melperon beträgt 400 Milligramm.
Die Einnahme erfolgt nach den Mahlzeiten beziehungsweise vor dem Schlafengehen, falls auch Schlafstörungen zu behandeln sind. Wichtig ist, dass man das Medikament nicht mit Kaffee, Tee oder Milch schluckt, da dadurch die Aufnahme des Wirkstoffs gehemmt wird.
Mögliche Nebenwirkungen
Grundsätzlich hat eine therapeutische Melperon-Dosierung nur eine geringe oder keine Wirkung auf Atmung, Kreislauf, Verdauung, Harnausscheidung oder Leberfunktion.
Zu Beginn der Behandlung und höheren Dosierungen kann Müdigkeit auftreten, was jedoch meistens auch erwünscht ist. Zusätzlich kann der Wirkstoff zu einem niedrigen Blutdruck führen, der sich in Schwindel und Schwächegefühl, besonders auch beim Aufstehen aus liegender oder sitzender Position, äußert.
Abhängig von der Dosis und der individuellen Veranlagung können als weitere Nebenwirkungen die bereits erwähnten extrapyramidalen Störungen (EPS) auftreten. Diese erkennt man durch Verkrampfen der Muskulatur, Zittern, Muskelsteifheit und Bewegungsunruhe (ähnlich dem klinischen Bild der Parkinson-Krankheit).
Lassen Sie bei Verdacht auf EPS-Nebenwirkungen diese von Ihrem behandelnden Arzt abklären.
Weil der Wirkstoff Melperon in der Leber abgebaut wird, kann es vorübergehend zu einer Erhöhung der Leberenzymwerte, Abflussstörungen der Galle oder einer Gelbsucht kommen. Auch Blutbildveränderungen sind als Nebenwirkung bekannt.
Gegenanzeigen und Wechselwirkungen
Melperon darf nicht eingesetzt werden bei:
- schwerer Leberfunktionsstörung
- Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS) in der Vergangenheit (MNS ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Nebenwirkung von Neuroleptika)
- akuten Vergiftungen mit Alkohol, zentral dämpfenden Wirkstoffen oder Opiaten
- Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einen der anderen Bestandteile des Medikaments
Bei der zusätzlichen Einnahme von weiteren dämpfenden Arzneistoffen (Schlafmitteln, Schmerzmitteln, Psychopharmaka, Wirkstoffe gegen Allergien) oder Alkohol kann die dämpfende Wirkung verstärkt sein. Auch die Wirkung von blutdrucksenkenden Medikamenten kann durch Melperon verstärkt werden.
Durch Melperon kann es zu bestimmten Veränderungen des Herzrhythmus kommen, sogenannten QT-Strecken-Verlängerungen. Deshalb ist Vorsicht geboten bei der Kombination mit weiteren Medikamenten, die ebenfalls den Herzrhythmus beeinflussen (beispielsweise bestimmte Antibiotika und antiallergische Wirkstoffe) - das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen muss hier gegen den potenziellen Nutzen der Behandlung ärztlich abgewogen werden.
Gleiches gilt bei Patienten mit bestehenden Herzerkrankungen. Mithilfe eines Elektrokardiogramms (EKG) vor Beginn der Melperon-Therapie und nach Erreichung der Zieldosis kann das Risiko für QT-Strecken-Verlängerungen ausgeschlossen und überwacht werden.
Melperon ist ein Hemmstoff des Enzyms CYP2D6. Andere Arzneistoffe, die ebenfalls über CYP2D6 verstoffwechselt werden, können deshalb in ihrer Wirkung beeinflusst werden (z.B. viele Antidepressiva oder das Schmerzmittel Tramadol).
Altersbeschränkung, Schwangerschaft und Stillzeit
Melperon ist ab einem Alter von zwölf Jahren zugelassen.
Schwangere und stillende Frauen sollten Melperon aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht einnehmen. Tierexperimentelle Studien ergaben zwar keinen Hinweis auf eine fruchtschädigende Wirkung, aber man weiß, dass der Wirkstoff die Plazenta überwinden kann.
Es ist anzunehmen, dass Melperon auch in die Muttermilch gelangt. Dadurch wird das gestillte Kind dem Wirkstoff ausgesetzt, wobei potenzielle Risiken und Spätfolgen nicht ausgeschlossen werden können.
Ein besser erprobter Wirkstoff bei Unruhe- und Erregungszuständen ist Promethazin. Bei Schlafstörungen auch Amitriptylin sowie Diphenhydramin.
Rezeptpflicht
Melperon ist in Deutschland und Österreich in jeder Dosierung und Packungsgröße rezeptpflichtig. Melperon-Saft (Lösung zum Einnehmen) ist nur in Deutschland im Handel.
Der Wirkstoff ist in der Schweiz überhaupt nicht am Markt.
Alternativen zu Medikamenten: Nicht-medikamentöse Ansätze
Angesichts der Risiken von Antipsychotika ist es entscheidend, nicht-medikamentöse Alternativen auszuschöpfen. Diese umfassen:
- Beschäftigungstherapie und Bewegungsangebote: Diese können helfen, Unruhe und Aggression abzubauen.
- Entspannungsverfahren: Diese können Ängste reduzieren und zu mehr Ruhe führen.
- Anpassung der Umgebung: Reize reduzieren, vertraute Umgebung schaffen. Oft seien es kleine Dinge, die Menschen mit Demenz dazu brächten, unruhig oder gar aggressiv zu sein, die aber leicht beseitigt werden könnten. Die Expertin nennt ein Beispiel: „Die kleinen Lämpchen neben Lichtschaltern, die im Dunkeln rot leuchten, können bei Patienten massive Angst und Erregung auslösen. Ähnliche Erfahrungen haben auch Schramm und sein Team in Waibstadt gemacht. Demenzkranke reagierten etwa auf zu viel Lärm und „Halligalli“ und liefen weg. Oder jemand geht ständig zum Klo, weil ihm eine andere Beschäftigung fehlt. Ein anderer ist vielleicht aggressiv, weil er im Speisesaal nicht neben einer bestimmten Person sitzen möchte, dies aber nicht äußern kann. „Sitzordnungen können in so einem Fall Demenzkranken richtig zusetzen“, weiß Schramm. Einen Bewohner in Waibstadt lassen die Pflegekräfte tagsüber nun an seinem Rollator rumschrauben oder eine Wand aus Schuhen bauen. „Er hat jetzt eine Beschäftigung, auch wenn sie für uns nicht sinnvoll erscheinen mag“, erläutert Biancorosso. Anderen hilft es, mit den Pflegekräften nach draußen zu gehen - die Eindrücke, die Bewegung, die frische Luft machen ebenfalls ruhiger und zufriedener und vertreiben oft die unter alten Menschen weit verbreiteten Schlafstörungen.
- Schmerzmanagement: Hinter Verhaltensauffälligkeiten können Schmerzen stecken, die der Betroffene nicht äußern kann.
- Validation: Die Gefühle und Bedürfnisse des Betroffenen ernst nehmen und darauf eingehen.
- Unterstützung für Angehörige: Entlastung und Schulung können helfen, mit herausforderndem Verhalten umzugehen. Für Angehörige, die Menschen mit Demenz zuhause pflegen, kann Unterstützung - zum Beispiel durch ehrenamtliche Helfer - sehr entlastend sein. Als hilfreich erleben viele auch den Austausch mit anderen Angehhörigen - hier empfehle ich beispielsweise die Alzheimer Gesellschaften. Tagespflegeeinrichtungen können helfen, den Tag zu strukturieren. Sie machen Beschäftigungsangebote, die auf Menschen mit Demenz zugeschnitten sind - das ist wichtig, denn man sollte sowohl Überforderung wie auch Langeweile vermeiden. Therapien wie beispielsweise Ergotherapie oder Physiotherapie kann der Arzt bei Demenz verordnen - übrigens auch als Hausbesuch. Ein strukturierter Tagesablauf mit regelmäßigen Aktivitäten kann das Risiko von Verhaltenssymptomen senken. Und woran man immer denken sollte: Hinter Verhaltenssymptomen wie Unruhe und Aggression können auch körperliche Beschwerden stecken, etwa Schmerzen. Das sollte man mit dem Hausarzt abklären.