Meningeome sind die häufigsten Hirntumoren bei Erwachsenen und machen etwa ein Drittel aller Hirntumoren aus. Sie entstehen aus den Hirnhäuten und werden anhand des Erscheinungsbildes ihrer Zellen gemäß der WHO-Klassifikation in die Grade I bis III eingeteilt. Während Grad-I-Meningeome meist gutartig sind und oft durch eine Operation geheilt werden können, stellt sich bei Grad-II-Meningeomen die Frage nach der Notwendigkeit einer anschließenden Strahlentherapie. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle der Strahlentherapie bei der Behandlung von Meningeomen Grad II und gibt einen Überblick über aktuelle Forschungsergebnisse und Therapieansätze.
Grundlagen der Meningeome
Was sind Meningeome?
Hirn und Rückenmark sind von drei schützenden Membranen, den sogenannten Meningen, umgeben. Meningeome sind Tumoren, die von diesen Hirnhäuten ausgehen. Die Ursprungszelle ist vermutlich die arachnoidale Deckzelle. Mit 35 % sind Meningeome die häufigsten Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie treten vermehrt ab dem 50. Lebensjahr auf, wobei jährlich etwa 6 von 100.000 Einwohnern erkranken.
Klassifikation und Lokalisation
Meningeome werden nach ihrer Lokalisation und ihren individuellen Eigenschaften klassifiziert. Die Einteilung nach Lokalisation ist von großer klinischer Bedeutung. Am häufigsten wachsen Meningeome ausgehend von der Hirnhaut über den Hemisphären (Konvexitätsmeningeome) oder im Bereich der bindegewebigen Sichel zwischen den Hemisphären (Falxmeningeome). Sogenannte Schädelbasismeningeome sind aufgrund ihrer Lage häufig schwieriger zu operieren als Konvexitäts- und Falxmeningeome, da sie in diesem Bereich oft wichtige Nerven und Gefäße umwachsen. Meningeome können auch im Knochen oder von diesem ausgehend in die umgebenden Weichteile einwachsen. Meningeome im Bereich der Wirbelsäule sind seltener als im Kopf, aber umgekehrt häufige Tumoren im Rückenmarkskanal. Bei bis zu 20 % der Patienten liegen mehrere Meningeome vor.
Neben der Lokalisation ist die Einteilung nach WHO-Grad von Bedeutung:
- WHO-Grad I: Gutartige Meningeome (ca. 80 % der Fälle)
- WHO-Grad II: Atypische Meningeome (ca. 10-15 % der Fälle)
- WHO-Grad III: Anaplastische Meningeome (selten, klinisch bösartig)
Etwa 10 bis 20 % aller Meningeome wachsen überdurchschnittlich schnell bzw. häufig trotz Behandlung wieder nach.
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Ursachen und Risikofaktoren
Die meisten Meningeome entstehen ohne spezielle Ursache. Am häufigsten sind genetische Veränderungen bestimmter Tumorsuppressorproteine verantwortlich. Zunehmendes Patientenalter, ionisierende Strahlung sowie exogene Hormonzufuhr gelten als Risikofaktoren für ihre Entstehung. Ionisierende Strahlung gilt als wichtiger Risikofaktor, so haben zum Beispiel Patienten, die als Kinder bei Leukämie eine Schädelbestrahlung erhalten haben, ein vielfach erhöhtes Risiko, an einem Meningeom zu erkranken. Welche Genmutationen zur Meningeomentstehung führen, ist derzeit Gegenstand intensiver Forschung. Meningeome können im Einzelfall im Rahmen erblicher Syndrome auftreten, z.B. bei der Neurofibromatose Typ II (NF2). Inzwischen sind eine Vielzahl genetischer Risikofaktoren bekannt geworden, die aber jeder für sich nur einen sehr geringen Einfluss haben. Meningeome werden also nicht einfach von den Eltern auf die Kinder vererbt.
Symptome und Diagnostik
Viele Meningeome wachsen sehr langsam und das umgebende Gewebe passt sich gut an. Deshalb können sie relativ groß werden, bevor Meningeome Symptome verursachen. Zufällig entdeckte Meningeome rufen oft keine Symptome hervor. Die Symptome eines Meningeoms hängen davon ab, wo der Tumor entstanden ist und welche Regionen des Gehirns er in Mitleidenschaft zieht. Manche Meningeome werden im Anschluss an einem Krampfanfall diagnostiziert, kleine Meningeome sind ein häufiger Zufallsbefund, wenn aus ganz anderen Gründen ein CCT (Computertomogramm) oder MRT (Magnetresonanztomogramm) angefertigt worden ist. Große Tumoren können auch durch neurologische Symptome wie Sprachstörung, Lähmungen, Sehstörungen oder sogar Persönlichkeitsveränderungen auffallen. Bei entsprechender Lage kann ein Meningeom auch einmal den Hirnwasserabfluss stören und zu einem Wasserkopf (Hydrocephalus) führen.
Viele Meningeome kann man schon mittels CCT diagnostizieren, als Goldstandard gilt aber die MR-Tomographie. Knochenbefall ist allerdings im CCT besser zu beurteilen. Manchmal hilft es bei einer Operation bzw. Operationsplanung, wenn auch eine Angiographie (Gefäßdarstellung) vorliegt, die genau die Lagebeziehungen zwischen einem Meningeom und großen Blutgefäßen bzw.
Therapieoptionen bei Meningeomen
Operative Entfernung
Als Standardbehandlung gilt die Operation. Ziel ist die komplette Entfernung des Tumors inklusive seines Ansatzes im Bereich der Hirnhäute und eines eventuell vom Meningeom auch befallenden Knochens, wobei man natürlich das hiermit verbundene OP-Risiko gegen den Nutzen abzuwägen hat. Deswegen ist es in manchen Fällen durchaus angebracht, ein Meningeom nicht radikal zu operieren. Die operative Entfernung ist die Therapie der Wahl und verspricht in der Regel eine vollständige Heilung. Da im Gehirn viele wichtige Strukturen auf engstem Raum nebeneinanderliegen, kann eine Meningeom-OP manchmal jedoch schwierig sein und Risiken bergen. Um mögliche Verletzungen der Nerven, Blutgefäße oder anderer Hirnstrukturen zu vermeiden, kann der Tumor manchmal nicht vollständig entfernt werden.
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie ist heute ein unverzichtbarer Bestandteil der Behandlung von Meningeomen. Letztlich sind alle Meningeome strahlensensibel, wobei aber die Strahlentherapie umso besser wirkt, je schneller der Tumor wächst bzw. umso bösartiger er ist. Bei WHO Grad III-Meningeomen sollte man unbedingt nach der Operation bestrahlen. Bei WHO Grad II-Meningeomen ist die Frage der postoperativen Strahlentherapie Gegenstand von klinischen Studien. Einen auch im MRT sichtbaren Tumorrest, den man nicht operieren will oder kann, sollte man vermutlich bestrahlen. WHO Grad I-Meningeome werden in der Regel nur dann bestrahlt, wenn sie wachsen und nicht operabel sind. Kleine Tumoren oder Tumorreste können je nach Lage häufig mit sehr gutem Erfolg strahlenchirurgisch behandelt werden. Das spielt v.a. bei Schädelbasistumoren eine sehr große Rolle.
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Die Strahlentherapie verursacht DNA-Doppelstrangbrüche und stört die Zellteilung, was zur Apoptose und Wachstumshemmung der Tumorzellen führt.
Es gibt verschiedene Formen der Strahlentherapie:
- Fraktionierte Strahlentherapie: Standardverfahren bei großen Tumoren oder in der Nähe empfindlicher Strukturen. Gesamtdosis: 54-60 Gy, aufgeteilt in 1,8-2,0 Gy pro Tag über ca. 6 Wochen.
- Radiochirurgie: Einzeitbestrahlung mit hoher Dosis, z. B. mit dem Cyberknife.
In komplexen Fällen kommen auch andere Therapiekonzepte zur Anwendung, welche mit der Operation kombiniert werden können:
- Stereotaktische Einzeitbestrahlung, z.B. mit dem Cyberknife
- Mehrzeitige Bestrahlung
Chemotherapie
Eine sicher wirksame Chemotherapie für Meningeome ist bisher nicht bekannt. Trotzdem bieten bzw.
Die Rolle der Strahlentherapie bei Meningeomen Grad II
Für atypische Meningeome (WHO Grad II) ist das optimale postoperative Therapiemanagement bislang nicht eindeutig definiert. Der adjuvanten Strahlentherapie steht der Ansatz des aktiven Beobachtens („Active Surveillance“) gegenüber.
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Aktive Überwachung vs. Adjuvante Strahlentherapie
Nach einer vollständigen Resektion eines Meningeoms Grad II stellt sich die Frage, ob eine adjuvante Strahlentherapie notwendig ist oder ob eine aktive Überwachung (Active Surveillance) ausreichend ist. Bei der aktiven Überwachung wird der Patient regelmäßig mittels MRT-Aufnahmen kontrolliert, um ein erneutes Wachstum des Tumors frühzeitig zu erkennen. Eine Strahlentherapie wird dann erst bei Bedarf eingeleitet.
Aktuelle Forschungsergebnisse
Eine retrospektive Studie mit 100 Patienten, die aufgrund eines intrakraniellen WHO-Grad-II-Meningeoms behandelt wurden, untersuchte die Rolle der adjuvanten Strahlentherapie. Die Patienten wurden entweder einer abwartenden Herangehensweise im Sinne einer „Active Surveillance“ oder einer adjuvanten RT empfohlen. Die Ergebnisse zeigten, dass die adjuvante Strahlentherapie das progressionsfreie Überleben (PFS) nach primärer Tumorresektion signifikant verlängert (64 vs. 37 Monate; p = 0,008; HR = 0,201; 95% CI = 0,610 - 0,657). In multivariater Regressionsanalyse konnte der signifikante Einfluss der adjuvanten RT auf das PFS nach Primärresektion bestätigt werden (p = 0,014; HR = 0,196; 95% CI = 0,054 - 0,716). Allerdings zeigte die adjuvante Bestrahlung keinen signifikanten Einfluss auf das Gesamtüberleben nach primärer Resektion (p = 0,701; HR = 0,741; 95% CI = 0,159 - 3,440).
Diese Studie trägt zu den Beweisen bei, dass die adjuvante Strahlentherapie das progressionsfreie Überleben bei Patienten mit atypischen Meningeomen verbessern kann. Dies unterstreicht die wichtige Rolle der adjuvanten RT in der Behandlung atypischer Meningeome.
Methylierungsmuster als Entscheidungshilfe
Neueste Forschungsergebnisse zeigen, dass die Analyse der Methylierungsmuster der Tumorzellen eine genauere Einteilung der Meningeome ermöglicht. Das neue System unterscheidet somit sicherer zwischen gutartigen Tumoren, bei denen in der Regel eine Operation ausreicht, und solchen, bei denen die Patienten zusätzlich eine Bestrahlung benötigen. Methylierungsmuster als molekularer Fingerabdruck der Tumorzellen geben Hinweise darauf, wie aggressiv ein Meningeom ist und welche Therapie für den Patienten passt.
So konnten Forscher aus 97 Patienten mit Grad-II-Meningeomen 44 herausfiltern, bei denen das Risiko, einen Rückfall zu erleiden wesentlich geringer ist, als mit der WHO-Einteilung anzunehmen wäre. 4 Patienten konnten sie dagegen ein sehr hohes Risiko zuweisen, was sich durch den Krankheitsverlauf bestätigte.
Individuelle Therapieentscheidung
Die Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Strahlentherapie bei Meningeomen Grad II sollte immer individuell getroffen werden. Dabei sollten verschiedene Faktoren berücksichtigt werden, wie z.B.:
- Ausmaß der Resektion: Konnte der Tumor vollständig entfernt werden?
- Lokalisation des Tumors: Liegt der Tumor in der Nähe wichtiger Strukturen?
- Methylierungsmuster: Weist der Tumor ein günstiges oder ungünstiges Methylierungsmuster auf?
- Alter und Gesundheitszustand des Patienten: Ist der Patient in der Lage, eine Strahlentherapie zu tolerieren?
- Patientenwunsch: Welche Präferenzen hat der Patient bezüglich der Therapie?
Nachsorge
Alle Meningeompatienten sollten mehrere (z.B. >10) Jahre verlaufskontrolliert werden. Für Meningeome Grad I, die nicht vollständig entfernt werden konnten, empfehlen Experten ebenfalls Kontroll-MRT-Aufnahmen.
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