Die Meningitis, eine akute Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, kann durch verschiedene Erreger ausgelöst werden und betrifft alle Altersgruppen, besonders häufig jedoch Säuglinge, Kleinkinder, Jugendliche sowie ältere oder immungeschwächte Patienten. Neben der reinen Meningitis können auch kombinierte Formen mit Enzephalitis (Entzündung des Gehirns) oder Myelitis (Entzündung des Rückenmarks) auftreten. Unbehandelt kann eine Meningitis zu Hirnödemen, Sepsis, Verbrauchskoagulopathie oder ARDS führen.
Ursachen und Erreger
Die Meningitis kann durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten verursacht werden. Besonders gefährlich ist die bakterielle Meningitis, die oft durch Meningokokken, Pneumokokken oder Haemophilus influenzae Typ b ausgelöst wird. Die virale Meningitis ist meist weniger schwerwiegend und kann durch verschiedene Viren verursacht werden. In Deutschland liegt die Inzidenz der viralen Meningitis bei etwa 20 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr, während die bakterielle Meningitis mit 1 bis 10 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner jährlich auftritt. Die tuberkulöse Meningitis ist mit etwa 2 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr noch seltener.
Weltweit variieren die Zahlen, wobei die Meningokokken-Meningitis am besten untersucht ist. Ihre Inzidenz wird weltweit auf etwa 0,5 Fälle pro 100.000 Personen pro Jahr geschätzt. In den Industrieländern sind Meningokokken-Erkrankungen stark zurückgegangen, während sie in nichtindustriellen Staaten zu den häufigsten Erkrankungen gehören.
Die häufigsten Krankheitserreger sind:
- Bakterien: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Staphylokokken, Pseudomonas, Salmonellen und gramnegative Erreger bei Säuglingen bis sechs Wochen; Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae bei Kindern über sechs Wochen; Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenza, Staphylokokken, Listerien, Borellien, Pseudomonas aeruginosa und Mycobacterium tuberculosis bei Erwachsenen.
- Viren: Herpesviren (CMV, EBV, HSV und VZV), Enteroviren (Coxsackieviren), Arboviren, Influenzaviren, HI-Viren, Mumpsviren und FSME-Viren.
- Pilze: Candida, Aspergillus und Kryptokokken.
- Parasiten: Echinokokken und Toxoplasma gondii.
- Amöben: Naegleria fowleri.
Neben erregerbedingten Ursachen gibt es auch nicht-infektiöse Ursachen wie maligne Zellen, die in den Subarachnoidalraum einwandern (Meningeosis neoplastica), oder Nebenwirkungen von Medikamenten.
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Symptome und Diagnose
Die Symptome der Meningitis entwickeln sich oft sehr schnell, besonders bei bakteriellen Infektionen. Die klassische Symptom-Trias umfasst Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinsminderung, wobei diese Trias nicht zwingend bei jeder Meningitis vorhanden sein muss. Weitere Anzeichen sind ein positives Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen sowie das Jolt-Akzentuierungsmanöver.
Klinische Zeichen der meningealen Reizung
- Nackensteifigkeit: Schmerzhafte Nackensteifigkeit bei passiver Kopfneigung.
- Kernig-Zeichen: Reflektorische Beugung der Kniegelenke bei passivem Anheben der Beine im Liegen.
- Brudzinski-Zeichen: Reflektorische Beugung der Knie- und Hüftgelenke bei passiver Kopfneigung.
- Lasègue-Zeichen: Schmerzen bei passivem Anheben der gestreckten Beine.
Bei Säuglingen und Kleinkindern sind die Beschwerden oft nicht so stark ausgeprägt. Sie zeigen mitunter nur unspezifische Symptome wie Reizbarkeit, Lethargie und Weinerlichkeit. Klassischerweise werden ein spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern sowie Trinkschwäche beschrieben. Weitere Symptome können eine vorgewölbte Fontanelle, kalte Extremitäten, blasse Hautfarbe, Berührungsempfindlichkeit, Schlaffheit oder Opisthotonus, Atemprobleme, Hyperexzitabilität, Ödeme, ein aufgeblähtes Abdomen, Hypothermie, Ikterus und Hauterscheinungen wie Petechien sein.
Diagnostische Verfahren
Die Diagnose eines Meningismus wird mithilfe spezifischer Tests überprüft. Dazu gehören:
- Körperliche Untersuchung: Abklärung von Hirnnervenlähmungen, Stupor, Bewusstseinszustand und Vigilanz, Meningismus-Prüfung mit typischen Diagnosezeichen.
- Brudzinski-Zeichen: Reflexartiges Anziehen der Beine bei Vorbeugung des Kopfes.
- Lasègue-Zeichen: Einschießender Schmerz in das ipsilaterale Bein bei Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage.
- Kernig-Zeichen: Einschießende Schmerzen und reflektorische Beugung im Kniegelenk bei Anheben des gestreckten Beines.
- Amoss-Zeichen (Dreifuß-Zeichen): Seitliches Abstützen der Hände nach hinten bei gebeugten Knie- und Hüftgelenken im Sitzen.
- Kniekuss-Versuch: Unfähigkeit, mit dem Mund das Knie zu berühren.
- Jolt accentuation maneuver: Verstärkung der Kopfschmerzen bei raschem Hin- und Herschütteln des Kopfes.
- Laboruntersuchungen: Blut- und Liquoranalysen sind unverzichtbar. Im Blut finden sich entzündungstypische Veränderungen wie erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytenanzahl, C-reaktives Protein, Procalcitonin und Interleukin-6.
- Liquoruntersuchung: Mittels Lumbalpunktion wird Liquor entnommen und auf Zellzahl, Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat untersucht. Zudem wird eine Liquorkultur angelegt.
Liquorbefunde
Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde:
- Bakterielle Meningitis: Trübe bis eitrige Flüssigkeit, erniedrigte Glucose, erhöhtes Protein, deutlich erhöhtes Laktat (> 3,5 mmol/l), erhöhte Zellzahl (1.000 bis 6.000), massive Granulozytose (Neutrophilie).
- Tuberkulöse Meningitis: Klare Flüssigkeit mit weiß-gelblichen, schleierartigen Gerinnseln (Spinngewebsgerinnsel), erniedrigte Glucose, erhöhtes Protein, erhöhtes Laktat (> 2,5 mmol/l), erhöhte Zellzahl (30 bis 500), Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose (buntes Bild).
- Virale Meningitis: Klare Flüssigkeit, normale Glucose, normales (evtl. leicht erhöhtes) Protein, normales Laktat, erhöhte Zellzahl (10 bis 500), Lymphozytose, evtl. Monozytose.
Therapie
Die präklinische Therapie erfolgt symptomorientiert nach dem ABCDE-Schema. Mögliche Krämpfe werden analog zum Krampfanfall durchbrochen und Fieber wird gesenkt. Klinisch erfolgt eine schnellstmögliche Antibiotika-Gabe (häufig Ceftriaxon und Ampicillin) gegen bakterielle Erreger sowie eine Therapie mit Aciclovir gegen virale Erreger. Der Patient muss zwingend isoliert werden. Enge Kontaktpersonen sind je nach Erreger für 24 Stunden zu isolieren und einer Postexpositionsprophylaxe zu unterziehen.
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Spezifische Therapieansätze
- Bakterielle Meningitis: Intravenöse Antibiose (Ceftriaxon oder Cefotaxim, Ampicillin bei Verdacht auf Listerien). Bei Frühgeborenen, Neugeborenen und Säuglingen unter 4 Wochen: Cephalosporin, Ampicillin.
- Virale Meningitis: Symptomatische Behandlung mit entzündungshemmenden und fiebersenkenden Präparaten. Bettruhe ist angezeigt.
- Tuberkulöse Meningitis: Spezifische Tuberkulosetherapie.
Prävention
Gegen einige Erreger der bakteriellen Meningitis gibt es Impfstoffe. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt in Deutschland:
- Meningokokken-C-Konjugatimpfung: Für alle Kinder im Alter von 12 Monaten, versäumte Impfungen sollten bis zum 18. Geburtstag nachgeholt werden.
- Meningokokken-B-Impfung: Für alle Säuglinge ab dem Alter von 2 Monaten, Impfung kann bis zum 5. Geburtstag nachgeholt werden.
- Meningokokken-ACWY-Konjugatimpfstoff sowie Meningokokken-B-Impfstoff: Für Personen mit erhöhtem Risiko für invasive Meningokokken-Erkrankungen (angeborene oder erworbene Immundefekte, gefährdetes Laborpersonal, Haushaltskontaktpersonen eines Erkrankten, Reisende in Länder mit epidemischem Vorkommen).
- Impfung gegen Pneumokokken, Hib (Haemophilus influenzae), Mumps und FSME: Je nach Alter und Risikofaktoren.
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