Meningitis ohne Nackensteifigkeit: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Meningitis, eine Entzündung der Hirnhäute, kann durch verschiedene Erreger verursacht werden und äußert sich durch vielfältige Symptome. Während ein steifer Nacken (Nackensteifigkeit) als klassisches Symptom gilt, tritt Meningitis nicht immer mit diesem Zeichen auf. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Behandlung von Meningitis, insbesondere unter Berücksichtigung von Fällen ohne Nackensteifigkeit.

Was ist Meningitis?

Meningitis ist eine Entzündung der Schutzschichten (Hirnhäute) um Gehirn und Rückenmark. Die Hirnhäute (Meningen) sind bindegewebige Hüllen, die Gehirn und Rückenmark umschließen. Diese Entzündung kann durch verschiedene Erreger verursacht werden, darunter Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten. Die Erreger können über die Schleimhäute der Atemwege, von einem angrenzenden Entzündungsherd (z.B. bei einer Mittelohrentzündung) oder einer Verletzungsstelle (z. B. offener Schädelbruch) aus einwandern. In verschiedenen Altersgruppen können bestimmte Erreger/Auslöser überwiegen. So sind im Neugeborenenalter Herpes-Viren häufige Auslöser einer viralen Meningitis, während im Kleinkindalter u.a. Masern-, Mumps- oder Echovirus oft die Ursache für eine Erkrankung sind. Eine bakterielle Meningitis beruht im Säuglingsalter meist auf einer Infektion mit Streptokokken der Gruppe B, mit Escherichia coli oder mit Listerien. Im Säuglings- und Kleinkindalter werden Hämophilus, Meningokokken und Pneumokokken u.a.

Ursachen von Meningitis

Die Ursachen für Meningitis sind vielfältig:

• Bakterielle Meningitis: Bakterien wie Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae Typ b (Hib) sind häufige Auslöser.
• Virale Meningitis: Viren wie Enteroviren, Herpesviren (z.B. Herpes-simplex-Virus, Varizella-Zoster-Virus), FSME-Virus und Arboviren können ebenfalls Meningitis verursachen.
• Pilzbedingte Meningitis: Seltener sind Pilze wie Candida, Aspergillus und Cryptococcus die Ursache, insbesondere bei immungeschwächten Personen.
• Parasitäre Meningitis: Parasiten wie Echinokokken und Toxoplasma gondii können ebenfalls Meningitis verursachen.
• Nicht-infektiöse Ursachen: Autoimmunerkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis, Lupus), bestimmte Medikamente und Krebserkrankungen können ebenfalls eine Meningitis auslösen.

Meningitis kann akut oder chronisch auftreten. Der Verlauf bakterieller Hirnhautentzündungen ist oft schwer und kann tödlich enden, falls keine frühzeitige Behandlung mit Antibiotika erfolgt. Virale Hirnhautentzündungen verursachen in der Regel weniger bedrohliche Beschwerden und können in vielen Fällen komplikationslos wieder abklingen.

Symptome der Meningitis

Die Symptome der Meningitis können variieren und hängen vom Alter des Patienten, der Ursache der Erkrankung und dem Schweregrad der Entzündung ab. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

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• Kopfschmerzen
• Fieber (kann aber auch fehlen)
• Nackensteifigkeit (Meningismus) - kann fehlen
• Übelkeit und Erbrechen
• Lichtempfindlichkeit (Photophobie)
• Verwirrung oder Bewusstseinsverlust
• Hautausschlag (z.B. Petechien bei Meningokokken-Meningitis)
• Müdigkeit
• Reizbarkeit
• Krampfanfälle

Bei Säuglingen und Kleinkindern können die Symptome unspezifisch sein, wie z.B. Nahrungsverweigerung, Reizbarkeit, Erbrechen, vorgewölbte Fontanelle oder Krampfanfälle.

Meningismus ohne Nackensteifigkeit

Es ist wichtig zu betonen, dass Nackensteifigkeit nicht immer ein obligatorisches Symptom der Meningitis ist. Insbesondere in folgenden Fällen kann Meningitis ohne Nackensteifigkeit auftreten:

• Frühes Stadium der Erkrankung: Im Frühstadium der Meningitis kann die Nackensteifigkeit noch nicht ausgeprägt sein.
• Säuglinge und Kleinkinder: Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Nackensteifigkeit oft nicht erkennbar.
• Immunsupprimierte Patienten: Bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem können die typischen Symptome, einschließlich Nackensteifigkeit, fehlen oder weniger ausgeprägt sein.
• Komatöse Patienten: Bei komatösen Patienten kann die Nackensteifigkeit aufgrund des reduzierten Bewusstseins nicht festgestellt werden.

Diagnose der Meningitis

Die Diagnose der Meningitis erfordert eine sorgfältige Anamnese, körperliche Untersuchung und verschiedene diagnostische Tests. Zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen gehören:

• Körperliche Untersuchung: Der Arzt achtet auf Anzeichen von Meningismus, wie z.B. Nackensteifigkeit, sowie auf andere neurologische Symptome. Es gibt außerdem noch weitere Anzeichen für einen Meningismus, die der Arzt bei Bedarf überprüft: die sogenannten Nervendehnungszeichen. Durch bestimmte Manöver dehnt er dabei die Hirnhäute des Patienten, was zu Schmerzen führt. Zu den Nervendehnungszeichen gehören:
  • Lasègue-Zeichen: Der Arzt hebt das gestreckte Bein des auf dem Rücken liegenden Patienten an. Bei gereizten Hirnhäuten führt das ab einer gewissen Beugung zu Schmerzen in Bein, Gesäß oder Rücken.
  • Kernig-Zeichen: Der Patient befindet sich in Rückenlage und hat das Bein in Hüft- und Kniegelenk gebeugt. Der Arzt streckt nun langsam das Bein im Kniegelenk, wobei die gleichen Schmerzen auftreten wie beim Lasègue-Zeichen.
  • Brudzinski-Zeichen: Wieder liegt der Patient auf dem Rücken. Der Arzt beugt dessen Kopf nach vorne, woraufhin der Patient reflexartig die Beine anzieht, um Schmerzen zu vermeiden.
• Blutuntersuchungen: Blutuntersuchungen können Entzündungszeichen (erhöhte Leukozytenzahl, CRP, Procalcitonin) und Hinweise auf die Art des Erregers liefern. Bei bakterieller Meningitis sind eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie erhöhte CRP- und Procalcitoninkonzentrationen zu erwarten.
• Lumbalpunktion (Liquorpunktion): Die Lumbalpunktion ist die wichtigste diagnostische Maßnahme zur Bestätigung der Meningitis und zur Bestimmung des Erregers. Dabei wird Nervenwasser (Liquor) aus dem Rückenmarkskanal entnommen und im Labor untersucht. Beurteilt werden Zellzahl und Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat. Zudem wird eine Liquorkultur bebrütet. Der Liquor wird anschließend im Labor auf Entzündungszeichen und Krankheitserreger untersucht. Wichtige Erreger können unter dem Mikroskop identifiziert werden.
• Bildgebende Verfahren: In einigen Fällen kann eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns erforderlich sein, um andere Ursachen der Symptome auszuschließen oder Komplikationen zu erkennen.

Liquorbefunde

Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde. Als Referenz bei gesunden Menschen erscheint die Flüssigkeit klar, die Zellzahl ist unter 5/µl, der Laktatwert beträgt 1,5 bis 2,1 mmol/l, die Gesamtproteinkonzentration 150 bis 400 mg/l und der Glucosegehalt liegt zwischen 2,7 bis 4,2 mmol/l (Liquor-Serum-Quotient > 0,5). Unterschiedliche Meningitiden sind mit folgenden Befunden assoziiert:

• Bakterielle Meningitis: Flüssigkeit trüb bis eitrig, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat deutlich erhöht (> 3,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (1.000 bis 6.000), massive Granulozytose (Neutrophilie)
• Tuberkulöse Meningitis: Flüssigkeit klar - aber mit weiß-gelblichen, schleierartigen Gerinnseln (Spinngewebsgerinnsel), Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat erhöht (> 2,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (30 bis 500), Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose (buntes Bild)
• Virale Meningitis: Flüssigkeit klar, Glucose normal, Protein normal (evtl. leicht erhöht), Laktat normal, Zellzahl erhöht (10 bis 500), Lymphozytose, evtl. Monozytose

Behandlung der Meningitis

Die Behandlung der Meningitis hängt von der Ursache der Erkrankung ab.

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• Bakterielle Meningitis: Eine bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall und erfordert eine sofortige Behandlung mit intravenösen Antibiotika. Zusätzlich können Kortikosteroide zur Linderung der Schwellung des Gehirns und Analgetika zur Linderung der Symptome eingesetzt werden. Die genaue Wahl des Antibiotikums hängt von dem vermuteten oder nachgewiesenen Erreger ab.
• Virale Meningitis: Die meisten viralen Meningitiden sind selbstlimitierend und erfordern nur unterstützende Behandlung, wie z.B. Schmerzmanagement und Hydratation. In einigen Fällen, wie z.B. bei Herpes-simplex-Enzephalitis, ist eine antivirale Therapie mit Aciclovir erforderlich.
• Pilzbedingte Meningitis: Pilzbedingte Meningitiden werden mit Antimykotika behandelt.
• Nicht-infektiöse Meningitis: Die Behandlung der nicht-infektiösen Meningitis richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.

Komplikationen und Prognose

Meningitis kann schwerwiegende Komplikationen verursachen, darunter:

• Hirnödem
• Sepsis
• ARDS (akutes Atemnotsyndrom)
• Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
• Hörverlust
• Lernschwierigkeiten
• Gedächtnisprobleme
• Epilepsie
• Nierenversagen
• Tod

Die Prognose der Meningitis hängt von der Ursache, dem Alter des Patienten, dem Zeitpunkt der Diagnose und dem Beginn der Behandlung ab. Bakterielle Meningitis hat trotz Behandlung eine hohe Sterblichkeitsrate (10-15%), während die Prognose für virale Meningitis im Allgemeinen besser ist.

Prävention

Es gibt verschiedene Maßnahmen zur Vorbeugung von Meningitis:

• Impfungen: Impfstoffe sind gegen einige der häufigsten bakteriellen Ursachen von Meningitis verfügbar, einschließlich Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae Typ b (Hib). Die Impfung gegen Meningokokken C wird für alle Kinder im Alter von zwölf Monaten empfohlen. Eine fehlende Impfung sollte bis zum 18. Geburtstag nachgeholt werden.
• Chemoprophylaxe: In Situationen, in denen eine Person einem hohen Risiko ausgesetzt war, mit Meningitis infiziert zu werden, wie z.B. nach engem Kontakt mit einer Person, die an bakterieller Meningitis erkrankt ist, kann eine prophylaktische Antibiotikabehandlung verabreicht werden.
• Hygienemaßnahmen: Regelmäßiges Händewaschen und Vermeidung von engem Kontakt mit erkrankten Personen können das Risiko einer Infektion verringern.

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