Die Gefahr, die von Zecken ausgeht, ist in Deutschland ein zunehmend relevantes Thema. Durch die milden Winter sind Zecken mittlerweile fast ganzjährig aktiv. Bereits ab etwa acht Grad Celsius werden die kleinen Blutsauger aktiv und können durch ihren Stich Krankheiten übertragen. Ein Zeckenstich selbst ist in der Regel nicht schmerzhaft, da die Zecken beim Stechen schmerzstillende Substanzen absondern. Da sich Zecken vom Blut anderer Tiere ernähren, können sie Krankheitserreger übertragen. Zu den häufigsten durch Zecken übertragenen Krankheiten zählen die Borreliose und die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME).
Borreliose und FSME: Zwei unterschiedliche Erkrankungen
Borreliose, auch Lyme-Borreliose oder Lyme-Krankheit genannt, wird durch Borrelien-Bakterien ausgelöst und kann verschiedene Organsysteme betreffen, vor allem die Haut, das Nervensystem und die Gelenke. Ein wichtiges Anzeichen für Borreliose ist eine kreisförmige Hautrötung um die Stichstelle, die sogenannte Wanderröte. Manchmal tritt die Wanderröte auch an anderen Körperstellen wie Beinen, Kopf oder Hals auf. In den meisten Fällen bleibt es bei dieser Wanderröte, und die Erkrankung kann mit Antibiotika gut behandelt werden. Manchmal kann die Borreliose aber auch das Nervensystem befallen. Anzeichen dafür sind brennende Nervenschmerzen, grippeähnliche Symptome oder Gelenkschmerzen, die manchmal erst Monate oder Jahre nach dem Zeckenstich auftreten können.
FSME hingegen ist eine Viruserkrankung, die eine Entzündung des Gehirns und der Hirnhäute (Meningoenzephalitis) auslösen kann. Sie zeichnet sich durch grippeähnliche Beschwerden wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen aus. Viele Erkrankte bringen die Beschwerden nicht mit einem Zeckenstich in Verbindung und deuten sie als Erkältung. Bei den meisten Betroffenen klingen die Beschwerden dann auch in wenigen Tagen wieder ab. Nur bei einem Teil der Erkrankten kommt es nach etwa einer Woche zu einer Entzündung des Gehirns und der Hirnhäute. Fieber, Übelkeit und Ausfälle des Nervensystems können die Folge sein. In wenigen Fällen kann die FSME auch nach einer erfolgreichen Behandlung Folgeschäden hinterlassen.
Das Risiko einer Erkrankung nach einem Zeckenstich
Das Risiko, nach einem Zeckenstich an Borreliose oder FSME zu erkranken, ist unterschiedlich. Das Risiko, an Borreliose zu erkranken, lässt sich nur schwer ermitteln, da Zahlen zur Häufigkeit fehlen. Nicht jede Zecke trägt den Erreger in sich. Laut Studien liegt das Risiko für eine Borrelien-Infektion nach einem Zeckenstich zwischen 2,6 und 5,6 Prozent. Nur bei weniger als 1,5 Prozent der Zeckenstiche ist mit Krankheitssymptomen zu rechnen. Das Risiko dafür steigt, wenn die Zecke älter ist und schon länger in der Haut gesteckt hat.
In den FSME-Risikogebieten sind nur wenige Zecken mit dem FSME-Virus infiziert, nämlich 0,1 bis fünf Prozent. Das Risiko, nach einem Stich an FSME zu erkranken, ist demnach gering. Im Jahr 2022 wurden insgesamt 546 FSME-Fälle an das RKI übermittelt. Die Zahl der jährlichen Fälle schwankt aber stark. So zählte das RKI im Jahr 2012 nur 195 Fälle, 2020 waren es 717. Etwa die Hälfte der FSME-Patienten (52 Prozent), die das RIKI 2020 registrierte, hatten neurologische Beschwerden wie Meningitis (Entzündung der Gehirn- und Rückenmarkshäute), Enzephalitis (Gehirnentzündung) oder Myelitis (Entzündung des Rückenmarks). Das entspricht dem Anteil des Vorjahres. Das Robert-Koch Institut weist in einem Bericht darauf hin, dass die Mehrzahl (98 Prozent) der 2022 gemeldeten FSME-Erkrankten nicht oder unzureichend geimpft war.
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Schutzmaßnahmen vor Zeckenstichen und FSME
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, sich vor Zeckenstichen und den damit verbundenen Krankheiten zu schützen. Da die meisten Zecken nur schlecht sehen, sich langsam bewegen und so lange den Körper entlang krabbeln, bis sie eine weiche Hautstelle finden, an der sie zustechen können, können lange Hosen, feste Schuhe und Oberteile mit langen Ärmeln schützen. Und da Zecken meist in Kniehöhe im Gras oder Gebüsch sitzen, sinkt das Kontaktrisiko auf festen Wegen. War man im Gras oder im Wald, sollte man den Körper absuchen. Vor allem an folgenden Stellen nisten Zecken sich ein: Ohren, Haaransatz, Hals, Achseln, Ellenbeuge, Bauchnabel, Genitalbereich oder Kniekehle.
Zecken frühzeitig zu finden und herauszuziehen verringert das Ansteckungsrisiko. Die in Deutschland häufigste Zeckenart saugt mehrere Tage. Gerade deshalb sucht sie eine Stunde oder länger nach einer möglichst geschützten Körperstelle. Zudem können die Borrelien erst bei längerem Saugen übertragen werden, da sie sich im Darm der Zecke befinden. Eine Zecke sollte möglichst mit dazu geeigneten Hilfsmitteln entfernt werden.
Insektenschutzmittel, wie man sie auch gegen Mücken verwendet, können auch gegen Zecken helfen. Die Wirkstoffe im Zeckenspray (z. B. DEET oder Icaridin) irritieren die Sinneswahrnehmungen der Zecken, sodass sie nicht zustechen können. Allerdings ist die Wirkung von Sprays zeitlich begrenzt und sie bieten keinen hundertprozentigen Schutz. Nach einigen Stunden muss das Spray erneut aufgetragen werden. Deshalb sollte Zeckenspray immer auch in Kombination mit anderen Maßnahmen (Kleidung etc.) verwendet werden.
Eine Impfung gibt es nur gegen FSME, nicht gegen Borreliose. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die FSME-Impfung zum einen für Bewohner und Besucher von Risikogebieten, die etwa durch Freizeitaktivitäten im Grünen ein erhöhtes Zeckenstichrisiko haben, zum anderen für beruflich gefährdete Personen in den Risikogebieten, etwa Forstarbeiter oder Laborpersonal. Für den vollen Impfschutz sind drei Impfungen in bestimmten Abständen nötig. Danach besteht laut RKI bei 99 Prozent der Geimpften ein vollständiger Schutz, der mindestens drei Jahre anhält. Eine Auffrischung wird nach drei bis fünf Jahren empfohlen. Die Impfung ist in der Regel gut verträglich, kann aber bei kleinen Kindern teilweise fiebrige Reaktionen auslösen.
Wenn Sie eine Zecke entfernt haben, beobachten Sie die Einstichstelle einige Wochen. Entwickelt sich eine ringförmige Hautrötung, sollten Sie zum Arzt oder zur Ärztin gehen. Dasselbe gilt, wenn Sie 7 bis 14 Tage nach einem Zeckenstich grippeähnliche Beschwerden haben, z. B. Wenn Kinder viel draußen sind, haben sie ein höheres Risiko, von Zecken befallen zu werden. Deshalb sollten Eltern nach Aufenthalten im Wald, Gras oder Unterholz stets den Körper absuchen, vor allem Ohren, Haaransatz, Hals, Achseln, Ellenbeuge, Bauchnabel, Genitalbereich oder Kniekehle.
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FSME im Detail: Ursachen, Symptome und Diagnose
Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist eine durch Viren ausgelöste Erkrankung des zentralen Nervensystems. Sie wird in Deutschland vor allem durch Zeckenstiche übertragen. Infolge des Stichs entzünden sich Gehirn, Rückenmark und die Hirnhäute. Für die FSME steht bis heute keine kurative Therapie zur Verfügung. Die Frühsommer-Enzephalitis ist eine Virusinfektion. Sie wird durch das gleichnamige FSME-Virus ausgelöst und hauptsächlich durch Zeckenstiche übertragen. In seltenen Fällen können auch Produkte aus unpasteurisierter Ziegenmilch für eine Infektion verantwortlich sein. Das Erregerreservoir sind vor allem kleine Nagetiere des Waldes und der Wiesen, vorrangig Mäuse, aber auch Vögel, Rehe und Rotwild. In Ost-, Mittel-, Nordeuropa und Nordasien sind drei verschiedene Subtypen des FSME-Virus bekannt: der europäische, der sibirische und der fernöstliche Subtyp.
Verbreitung und Risikogebiete
FSME ist vor allem im Süden Deutschlands sowie in den angrenzenden Nachbarländern Österreich, Schweiz, Polen und Tschechien weit verbreitet. Die Hauptrisikogebiete für durch Zecken übertragene FSME in Deutschland sind Bayern, Baden-Württemberg, Südhessen, das südöstliche Thüringen und Sachsen. Zusätzlich sind je ein Landkreis in Rheinland-Pfalz, einer im Saarland und seit 2019 auch einer in Niedersachsen betroffen. Aktuell gelten 161 Landkreise (Stand: April 2019) als Risikogebiete.
Auch in fast allen anderen Bundesländern wurden vereinzelt FSME-Infektionen gemeldet. Sie erfüllen bisher jedoch nicht die vom Robert-Koch-Institut angewendeten Kriterien für ein FSME-Risikogebiet (Einstufung als FSME-Risikogebiet, wenn mehr als eine Erkrankung pro 100.000 Einwohner pro Jahr in einem Kreis gemeldet wird). Einzig in Hamburg und Bremen sind bisher gar keine Fälle von FSME-Erkrankungen bekannt.
In der Schweiz sind die Regionen im Kreis Bern, Graubünden, Schaffhausen, St. Gallen und Zürich als Hochrisikogebiete gelistet. Österreich gehört zu den am stärksten betroffenen FSME-Gebieten in Europa. Dort herrscht ein landesweites FSME-Risiko. Als Hochrisikogebiete werden die Flussniederungen vor allem entlang der Donau von Passau bis Linz, in der Wachau, in St. Pölten und Wien bis zur slowakischen Grenze bezeichnet.
Fallzahlen und Risikogruppen
In den letzten Jahren sind die jährlichen Fallzahlen für FSME-Infektionen stark angestiegen. Während der Median zwischen 2001 und 2019 bei 283 Erkrankungen pro Jahr liegt, wurden zuletzt 583 Fälle für das Jahr 2018 gemeldet. Im Vergleich: 2012 erkrankten lediglich 195 Menschen an FSME. Dadurch entsteht eine jährliche Inzidenz von etwa 1,3 Fällen pro 100.000 Einwohnern.
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Ein erhöhtes Risiko haben Menschen über 40 Jahren. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Auch Jungen zwischen fünf und neun Jahren erkranken häufiger an FSME als Mädchen im gleichen Alter.
Krankheitsverlauf und Symptome
Ausgelöst wird die Frühsommer-Enzephalitis durch das FSME-Virus. Ursächlich ist meist ein Zeckenstich durch eine mit FSME-Viren infizierte Zecke. Die Viren akkumulieren in den Speichelzellen der Zecken und werden beim Stich auf den Wirt übertragen. Das FSME-Virus wird mit dem Speichel bei einem Zeckenstich auf den Menschen übertragen. Zunächst vermehrt sich das Virus in der Haut in Langerhans-Zellen und Makrophagen. Von dort gelangt es in die Lymphknoten und dringt weiter ins Blut vor. Der Krankheitsverlauf ist durch zweigipfliges Fieber charakterisiert. Während des ersten Fieberschubs sind vor allem Milz und Leber befallen. Dann kommt es zu einer Infektion von Lymphozyten und einem ausgeprägten Neurotropismus. Das Virus gelangt ins Gehirn.
Während des zweiten Fieberschubs, der zweiten Phase der Infektion, manifestiert sich die Infektion an den Hirnhäuten (Meningen) und dem Gehirn. Es können Hirnödeme und lokal begrenzte Blutungen auftreten. In der Umgebung von Blutgefäßen kommt es zu entzündlichen Prozessen, neuronaler Degeneration und Nekrosen. Sind nur die Hirnhäute betroffen, spricht man von einer Meningitis. Hat sich die Entzündung zusätzlich auf das Gehirn ausgedehnt, entsteht eine Meningoenzephalitis. Dies betrifft vor allem Bereiche des Hirnstamms, der Basalganglien, des Rückenmarks und der Groß- und Kleinhirnrinde. Sind auch Rückenmarkszellen betroffen, handelt es sich um eine Meningoenzephalomyelitis.
Infiziert sich ein Patient mit FSME, so treten die ersten Symptome meist nach ungefähr zehn Tagen auf, können jedoch auch bereits nach fünf Tagen oder erst nach 28 Tagen sichtbar werden. Nur ca. 30% der Patienten entwickeln überhaupt Symptome.
Charakteristisch für die FSME ist bei den meisten Menschen der zweigipflige Fieberverlauf. Zunächst treten unspezifische, grippeähnliche Beschwerden auf: Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber um 38°C, allgemeines Krankheitsgefühl und gelegentlich Verdauungsbeschwerden sowie Bauchschmerzen. Die Symptome dieser Prodromalphase halten meist nur wenige Tage an. Anschließend verschwinden sie beim Großteil der Patienten vorübergehend wieder, bevor es bei ca. 20-30% der Patienten zu einer zweiten Phase mit erneutem Fieber kommt. Auch Gleichgewichtsstörungen, Bewusstseinsstörungen mit erheblicher Schläfrigkeit und Desorientierung können auftreten sowie Zittern der Gesichtsmuskeln (Myokomien) und der Extremitäten.
Die Hälfte der Patienten mit zweitem Fieberschub entwickelt eine isolierte Hirnhautentzündung (Meningitis), ca. 40% eine zusätzliche Hirnentzündung (Meningoenzephalitis) und ungefähr 10% eine Hirnhaut- und Rückenmarksentzündung (Meningoenzephalomyelitis).
Die Meningitis äußert sich durch hohes Fieber, starke Kopf- und Gliederschmerzen und Nackensteife. Patienten sind meist nicht mehr in der Lage, den Kopf so weit vor zuneigen, dass das Kinn die Brust berührt. Die Meningitis heilt in der Regel innerhalb von drei bis fünf Tagen ohne Folgeschäden aus. Anders verhält es sich bei der Meningoenzephalitis und der Meningoenzephalomyelitis. Ihre Leitsymptome sind Störungen in der Bewegung und Muskelansteuerung (Ataxie), Schluck- und Sprechstörungen, Bewusstseinsstörungen (bis zum Koma) und Lähmungen der Gesichts- und Halsmuskulatur (Paresen) durch Beeinträchtigung der Hirnnerven und Lähmungen der Extremitäten bis hin zu Atemlähmungen. Primär manifestiert sich die Meningoenzephalomyelitis in den Vorderhörnern des Rückenmarks. Schlaffe Lähmungen in den Extremitäten und Kopfschmerzen können deshalb neben anderen kognitiven und fokalen Restzuständen bei der Meningoenzephalomyelitis auch nach Ausheilen der FSME-Infektion bestehen bleiben.
Ältere Patienten sind häufiger von schweren Verläufen der FSME-Infektion betroffen. Auch haben sie häufiger bleibende Defizite nach durchgemachter Erkrankung. Bei Kindern und Jugendlichen können die Symptome einer FSME-Erkrankung unspezifischer sein und mehr denen eines grippalen Infektes ähneln.
Diagnose und Behandlung
Wie bei den meisten Erkrankungen beginnt die Diagnostik bei FSME-Infektionen mit einer ausführlichen Anamnese. Dazu zählt auch die Symptomanalyse hinsichtlich der Prodomalphase mit grippeähnlichen Symptomen sowie Kopfschmerzen und Fieber. Zusätzlich wird erfragt, ob sich der Patient in einem Risikogebiet aufgehalten hat und sich an einen möglichen Zeckenstich erinnern kann. Um die FSME-Infektion von einer Neuroborreliose abzugrenzen, sind vor allem das hohe Fieber und die schwere akute Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens bei FSME charakteristisch. Bei Neuroborreliose hingegen treten häufiger sensible Störungen auf.
Da Antikörper nach einer FSME-Schutzimpfung noch für mehrere Monate nachweisbar sein können, sollte ebenfalls eine Impfanamnese durchgeführt werden, um Fehldiagnosen zu reduzieren.
Labordiagnose
Zur Labordiagnostik zählt ein Blutbild mit Leukozytenzahl, Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktivem Protein (CRP). Im Falle einer FSME-Infektion sind alle drei Werte deutlich erhöht mit Leukozyten von mindestens 10.000 Zellen pro Mikroliter, einer Blutsenkungsgeschwindigkeit von 5-120 in der ersten Stunde und einem CRP von mindestens 1-60mg/dl.
Die Nachweismethode der Wahl bei FSME ist der spezifische Antikörpernachweis im Serum mittels ELISA. Sind sowohl IgM-Antikörper als auch IgG-Antikörper gegen das FSME-Virus nachweisbar, und klagt der Patient über eine passende klinische Symptomatik, ist dies bei fehlender FSME-Impfung ein ausreichender Nachweis, dass eine FSME-Infektion vorliegt. Sind nur die IgM-Antikörper erhöht, sollte nach ungefähr ein bis vier Wochen der IgG-Antikörper noch einmal bestimmt werden, um die Diagnose zu sichern und Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren oder Impfungen gegen selbige wie Gelbfieber auszuschließen. Während der zweiten Phase der FSME-Erkrankung, vor allem, wenn bereits neurologische Symptome eingesetzt haben, lassen sich Antikörper fast immer nachweisen. In der vorlaufenden virämischen Phase kann zusätzlich das Virus selbst mittels RT-PCR nachgewiesen. Ein fehlender Nachweis ist jedoch kein Ausschlusskriterium für eine FSME-Infektion, da die virämische Phase sehr kurz ist.
In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass gar keine IgM-Antikörper nachweisbar sind. In diesen Fällen können der spätere Anstieg (mehr als zwei Wochen) von IgG-Antikörpern im Blut oder im Liquor, sowie ein positiver FSME-RNA-Nachweis im Liquor mit Hilfe einer PCR oder die Avidität von IgG-Antikörpern für die Diagnostik verwendet werden. Die Liquoruntersuchung mittels PCR unterstützt auch den Ausschluss einer Herpesenzephalitis.
Spezialisierte Labore wie das Konsiliarlabor für FSME des Instituts für Mikrobiologie der Bundeswehr, das Nationale veterinärmedizinische Referenzlabor für durch Zecken übertragene Erkrankungen des Friedrich-Loeffler-Instituts und das Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit sowie das Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg sind zusätzlich spezielle Ansprechpartner für eine fachliche Beratung und weiterführende Diagnostik zur FSME.
Bildgebung
Bildgebende Verfahren wie das Kernspintomogramm können zusätzlich zur Labordiagnostik helfen, andere Differentialdiagnosen wie eine Herpes-simplex-Enzephalitis auszuschließen. Bei ca. 20% der Patienten lassen sich auffällige Signalveränderungen im Thalamus und im Corpus callosum finden.
Therapie
Derzeit gibt es keine spezifische Therapie gegen FSME. Die Behandlung erfolgt symptomatisch, vor allem bei Fieber, Kopfschmerzen und Anfällen. Eine generelle Fiebersenkung wird jedoch nicht empfohlen, da das Fieber bei der Krankheitsbeseitigung unterstützen kann. Kopfschmerzen können mit Schmerzmitteln wie Paracetamol oder Metamizol behandelt werden, in hartnäckigen Fällen auch mit Antiphlogistika oder Opiaten.
Prognose
Wie schwer die Krankheit verläuft, ist, epidemiologisch betrachtet, zum Teil davon abhängig, wie alt die Patienten sind. Jüngere an FSME erkrankten Patienten, vor allem Kinder und Jugendliche, haben häufig bessere Heilungsaussichten. Etwas mehr als 40% der Patienten benötigen jedoch längerfristige Rehabilitationsmaßnahmen.
Die FSME-Meningitis hat die beste Prognose. In der Regel heilt sie ohne bleibende Schäden aus. Die Meningoenzephalitis hingegen verursacht häufig mehrere Wochen anhaltende Beschwerden wie Kopfschmerzen, Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit und emotionale Instabilität. Auch vorübergehende oder dauerhafte Konzentrations- und Gedächtnisstörungen können auftreten, ebenso Probleme bei der Koordination, Sprache, dem Hören und Lähmungen. Bei ca. 20% der Patienten mit Meningoenzephalitis sind die Schäden dauerhaft.
Die schlechteste Prognose der FSME-Erkrankungen hat nach derzeitigem Stand die Meningoenzephalomyelitis. In einer Studie mit 57 Patienten verstarb knapp ein Drittel an den Folgen der Erkrankung und die Hälfte hatte dauerhafte Folgeschäden.
Prävention: Impfung als wirksamster Schutz
Häufig wird empfohlen, lange geschlossene Kleidung zu tragen, Insektenrepellents zu verwenden und nach jedem möglichen Kontakt den Körper abzusuchen und Zecken rasch zu entfernen. Alle diese Punkte bieten jedoch keinen ausreichenden Schutz vor FSME. Einzig die Impfung stellt eine ausreichende Prophylaxe dar.
Die Ständige Impfkomission, kurz STIKO, empfiehlt, dass sich alle Kinder und Erwachsenen, die Zecken gegenüber exponiert sind oder beruflich viel in FSME-gefährdeten Gebieten zu tun haben wie zum Beispiel Forstarbeiter und Landwirte, gegen FSME impfen lassen. Auch Reisen oder dauerhafte Aufenthalte in FSME-Risikogebieten innerhalb und außerhalb Deutschlands gelten als Impfgrund.
Geimpft wird mit einem Totimpfstoff. Der Impfstoff schützt vor allen drei Subtypen des FSME-Virus. Um einen vollständigen Impfschutz bzw. eine Grundimmunisierung zu erreichen, sind drei Impfungen notwendig. Die Impfungen erfolgen intramuskulär. Der ersten Impfung folgt zwei bis drei Monate später die zweite Impfung. Erst nach der zweiten Teilimpfung bildet sich ein sicherer Schutz aus. Die dritte Impfdosis wird je nach Hersteller nach fünf bzw. neun bis zwölf Monaten gegeben. Die erste Boosterimpfung sollte nach drei Jahren verabreicht werden und anschließend im Rhythmus von drei Jahren für über 50- bzw. 60-Jährige und fünf Jahren für unter 50- bzw. 60-Jährige aufgefrischt werden.
Bei ca. einem Patient von 800.000 pro Jahr kommt es zu einem Impfversagen. Betroffen sind vor allem über 50-Jährige. Eine Antikörperbestimmung ist nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien möglich.
Für die FSME besteht gemäß § 7 IfSG Meldepflicht. Die Meldung erfolgt namentlich bei direktem oder indirektem Nachweis einer akuten Infektion an die zuständigen Gesundheitsämter durch das diagnostizierende Labor. FSME ist als Berufskrankheit Nr.
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