Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die Gehirn und Rückenmark betrifft. Sie ist durch Entmarkungsherde und diffuse neuronale Zerstörung der weißen und grauen Substanz gekennzeichnet. Die Erkrankung verläuft sehr variabel, meist aber schubförmig. Die genaue Ursache ist trotz intensiver Forschung noch nicht vollständig entschlüsselt. Weltweit sind etwa 2,8 Millionen Menschen betroffen, wobei die Verteilung regional unterschiedlich ist. In Deutschland wird die Anzahl der MS-Erkrankten auf etwa 280.000 geschätzt. Die Erkrankung manifestiert sich meist im Alter zwischen 20 und 40 Jahren, kann aber auch in jedem Alter auftreten. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, besonders bei der schubförmig remittierenden MS (RRMS).
Ursachen der Multiplen Sklerose
Die Pathogenese der MS ist multifaktoriell und beinhaltet genetische Faktoren (30 Prozent) und Umwelteinflüsse (70 Prozent). Trotz familiärer Häufung ist MS keine Erbkrankheit im klassischen Sinn. Zudem ist MS weder ansteckend noch eine psychische Erkrankung.
Genetische Prädisposition
Mehr als 110 genetische Variationen wurden identifiziert, die bei MS-Erkrankten häufiger vorkommen. Diese Genvarianten stehen oft in direkter Beziehung zum Immunsystem, wie beispielsweise die Allele des humanen Leukozytenantigen-Systems (HLA-Typ HLA-DRB1*15:01) und der TNF/TNFR-Familie (TNFR1-Variante rs1800693). Bei fast der Hälfte der MS-Patienten (46,9 Prozent) wurden IgG-Autoantikörper gegen den ATP-sensitiven Kaliumkanal KIR4.1 auf der Zellmembran von Gliazellen nachgewiesen.
Umwelteinflüsse
Verschiedene Umwelteinflüsse werden in der Krankheitsentstehung von MS diskutiert, darunter Sonnenlichtexposition, Vitamin-D-Haushalt, virale und bakterielle Infektionen in der Kindheit, Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht und Rauchen.
Vitamin-D-Stoffwechsel
Die Vitamin-D-Stoffwechselhypothese verweist auf die unterschiedliche Anzahl von MS-Diagnosen in Gebieten mit unterschiedlicher UV-Exposition. Es gibt weniger Krankheitsfälle in sonnenreichen Zonen. Eine gute Vitamin-D-Versorgung könnte vor MS schützen, aber eine eindeutige Kausalität ist noch nicht ermittelt. Es ist unklar, ob ein Vitamin-D-Mangel Folge oder Ursache von MS ist.
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Infektionen
Infektionen in der Kindheit könnten das Risiko erhöhen, später an MS zu erkranken. Es gibt eine Häufung von Immunreaktionen gegen das Eppstein-Barr-Virus (EBV) und das Humane Herpesvirus 6 (HHV-6) bei Kindern und Jugendlichen mit MS. Die genaue Rolle einer dysregulierten Immunantwort gegen EBV oder HHV-6 bei der Ätiopathogenese von MS ist jedoch unklar.
Umweltgifte, Rauchen, Ernährung und Mikrobiom
Ob Umweltgifte wie Amalgam, Quecksilber oder Blei das Risiko von MS erhöhen, ist nicht belegt. Nikotin scheint jedoch ein Risikofaktor zu sein, der das Risiko um den Faktor 1,2 bis 1,8 erhöht. Menschen, die früh mit dem Rauchen beginnen, neigen eher zu chronischen MS-Verläufen und einer raschen Progredienz von Funktionseinschränkungen und Behinderungen. Übergewicht, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, könnte ebenfalls das Risiko erhöhen. Das Darm-Mikrobiom scheint die Entwicklung von MS zu beeinflussen, ebenso wie der Botenstoff Interleukin-17.
Symptome der Multiplen Sklerose
Die klinische Symptomatik bei MS richtet sich nach Ausmaß und Lokalisation der Läsionen und variiert stark. Anfangs bilden sich die schubassoziierten Symptome meist vollständig zurück, im weiteren Krankheitsverlauf persistieren die neurologischen Defizite.
Klinisch isoliertes Syndrom (CIS)
Zu Beginn dominiert häufig ein isoliertes klinisches Bild, das sogenannte clinically isolated syndrome (CIS). Die neurologischen Funktionsstörungen entwickeln sich akut oder subakut und bleiben über mindestens 24 Stunden bestehen. Bei Erfüllung aller Diagnosekriterien handelt es sich um den ersten Schub. Typisch sind Augenschmerzen oder Sehstörungen infolge einer Optikusneuritis sowie sensible Ausfälle in Form von Parästhesien, Paresen und Koordinationsschwierigkeiten in den Extremitäten aufgrund demyelinisierender Läsionen in Großhirn, Kleinhirn, Hirnstamm und Rückenmark - ohne dass eine Infektion und/oder Fieber vorliegen.
Definition eines MS-Schubs
Ein MS-Schub ist definiert als das Auftreten von neuen oder reaktivierten, bereits bekannten neurologischen Defiziten, die mindestens 24 Stunden anhalten, mehr als 30 Tage nach Beginn eines vorausgegangenen Schubs auftreten und nicht auf Hitzeexposition (Uhthoff-Phänomen), Infektionen oder andere physische oder organische Ursachen zurückzuführen sind.
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Typische Manifestationen und Symptome
Die Beschwerden reichen von leichten Beeinträchtigungen der Beweglichkeit über schwere neurologische Funktionseinschränkungen bis zu starken Behinderungen. Viele MS-Betroffene leiden an kognitiven Defiziten, Depressionen, Schmerzen, Spastiken und Fatigue. Typische Manifestationen und Symptome sind:
- Optikusneuritis: Zentralskotom, schmerzende Augenbewegung, Sehunschärfe, Schleiersehen, Visusminderung, Farbsinnstörung
- Störungen der Okulomotorik: Augenmuskelparesen, Pupillenstörungen und Doppelbilder
- Affektion anderer Hirnnerven: Fazialisparese, Trigeminusneuralgie
- Motorische Störungen: zentrale Paresen, inklusive Para- und Tetraparesen, spastische Tonuserhöhung, Spastizität, Kloni
- Ataxie: spastisches, ataktische Gangbild
- Sensibilitätsstörungen: Parästhesien, Hypästhesien, Dysästhesien
- Zerebelläre Symptome: Intentionstremor, Nystagmus und skandierende Sprache (Charcot-Trias), Blickdysmetrie, Dysphagie, Dysarthrie, Ataxie
- Vegetative Symptome: Miktionsstörungen (Inkontinenz, Harnverhalt, Pollakisurie), Störungen der Sexualfunktion (nachlassende Libido, erektile Dysfunktion, reduzierte Lubrikation)
- Kognitive Veränderungen: Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Depressionen
- Affektive Veränderungen: inadäquate Euphorie, unangemessenes/unkontrollierbares Weinen und Lachen
- Uhthoff-Phänomen: wärmeinduzierte Zunahme der Beschwerden
Schmerzen
Schmerzen sind mit einer Prävalenz von bis zu 80 Prozent ein häufiges Symptom bei MS. MS-assoziierte Schmerzen sind insbesondere:
- Kopfschmerzen, vor allem Spannungskopfschmerzen, Migräne und Kopfschmerzen ohne Klassifizierung
- Neuropathische Schmerzen wie Trigeminusneuralgie und vorübergehend schmerzende Extremitäten
- Muskuloskelettale Schmerzen, vor allem Rückenschmerzen und Spastik-induzierte Schmerzen
Spastik
Eine Spastik ist Folge einer Läsion deszendierender motorischer Bahnen. Im Verlauf der Erkrankung sind bis zu 80 Prozent aller Patienten mit MS davon betroffen. Typische Symptome sind muskuläre Tonuserhöhungen, verlangsamte Bewegungsabläufe, gesteigerte Muskeleigenereflexe und pathologisch enthemmte Synergismen. Spastiken werden oft von Schmerzen, Kontrakturen und Blasenentleerungsstörungen begleitet.
Fatigue
Hochgradige Erschöpfbarkeit, ausgeprägte Müdigkeit und ein stark erhöhtes Schlafbedürfnis belasten bis zu 90 Prozent aller Patienten mit MS. Fatigue-Betroffene fühlen sich extrem schwach, matt und kraftlos, sind dauermüde und können sich kaum mehr zu Handlungen motivieren. Jede körperliche oder geistige Anstrengung führt zu einer ausgeprägten Erschöpfung.
Verlaufsformen der Multiplen Sklerose
Man unterscheidet die schubförmig-remittierende MS (RRMS), die sekundär progrediente MS (SPMS) und die primär progrediente MS (PPMS).
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- Schubförmig remittierende Multiple Sklerose (RRMS): häufigste initiale Verlaufsform; Schübe sind mit einer kompletten oder inkompletten Symptomremission assoziiert. Bei 80 bis 85% aller Patienten beginnt die MS im jungen Erwachsenenalter schubförmig. Kennzeichen von Schüben sind plötzlich auftretende neurologische Verschlechterungen. Betroffene bemerken, dass etwas nicht stimmt, z. B. dass sich ein Arm taub anfühlt oder das Sehen auf einem Auge schlechter ist. Ein solcher Schub kann mehrere Tage oder auch Wochen anhalten und anschließend wieder vollständig abklingen (remittieren). Zu Beginn treten die Schübe durchschnittlich alle zwei bis drei Jahre auf, später nimmt die Schubrate immer weiter ab.
- Sekundär progrediente Multiple Sklerose (SPMS): entwickelt sich aus einer RRMS; charakterisiert durch Behinderungsprogression mit oder ohne repetitive Schübe. Bei einem Teil der Patienten geht die anfangs schubförmig-remittierende MS später in eine sekundär progrediente MS über. Während sich die Anzahl der Schübe dabei verringert, nehmen die neurologischen Beeinträchtigungen, wie z. B. eine Gehstörung, zu.
- Primär progrediente Multiple Sklerose (PPMS): Behinderungsprogression von Beginn an, vereinzelte Schübe sind möglich. Etwa 15 % aller Patienten haben zu Beginn der Erkrankung keine Schübe. Sie zeigen von Beginn an eine eher schleichende und stetige Zunahme der Symptome (progredient: voranschreitend).
Seit 2013 werden die Verlaufsformen anhand der Kriterien Aktivität und Progression näher differenziert.
Diagnose der Multiplen Sklerose
Die Verdachtsdiagnose MS ergibt sich primär aus der Anamnese und Klinik. Bei einem Anhalt auf eine entzündlich-demyelinisierende Erkrankung des ZNS folgen Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren. Zeitliche und örtliche Disseminationen von Läsionen im ZNS (dissemination in time = DIT, dissemination in space = DIS) werden mittels Magnetresonanztomographie (MRT) nachgewiesen. Darüber hinaus finden sich spezifische labordiagnostische Befunde, beispielsweise liquorspezifische oligoklonale Banden. MS ist eine Ausschlussdiagnose; das heißt, die Symptomatik kann durch keine andere, bessere Diagnose als MS erklärt werden. Die Diagnose wird üblicherweise nach den international anerkannten McDonald-Kriterien gestellt.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Zunächst sollten Hinweise auf zurückliegende Schübe und Symptome ermittelt werden. Fragen werden beispielsweise zu somatischen und psychischen Beschwerden, psychosozialen Belastungen sowie vorherigen oder bestehenden neuronalen Ausfällen und familiären MS-Diagnosen gestellt. Daneben folgt eine klinische Objektivierung zentraler neurologischer Defizite.
Klinische Untersuchung
Häufige Befunde bei der klinischen Untersuchung sind:
- Marburg-Trias: temporale Abblassung der Sehnervenpapillen, Paraspastik und das Fehlen von Bauchhautreflexen
- Lhermitt’sches Zeichen (positives Nackenbeugezeichen): elektrisierende Missempfindungen bei Vornüberbeugen des Kopfes entlang der Wirbelsäule von kranial nach kaudal
- Sensibilitätsausfälle
- Dysmetrische Zeigeversuche
- Positives Babinski-Zeichen und gesteigerte Muskeleigenreflexe als Hinweise einer Schädigung des 1. Motoneurons
Bildgebende Verfahren
Neben der klinischen Symptomatik muss für die Diagnose MS der Nachweis einer zeitlichen und räumlichen Dissemination von Läsionen im ZNS erbracht werden. Das geeignetste Verfahren dafür ist die MRT-Untersuchung.
Labordiagnostik
Eine Untersuchung der Liquorflüssigkeit ist neben der Bildgebung ein wichtiger paraklinischer Befund und wesentlicher Bestandteil der Differentialdiagnostik. Bei PPMS gilt die Liquordiagnostik nach den McDonald-Kriterien als obligat. Untersucht werden Zellzahl und Differenzialzellbild, Laktat, Albumin- und Ig-Quotienten nach Reiber sowie liquorspezifische oligoklonale Banden.
Therapiemöglichkeiten der Multiplen Sklerose
Bisher kann die Multiple Sklerose noch nicht durch medikamentöse Therapien geheilt werden. Generell wird zwischen der Therapie zur Rückbildung eines Schubs (Schubtherapie) und der symptombezogenen Therapie unterschieden.
Schubtherapie
Die Schubtherapie beinhaltet in der Regel die Gabe von hochdosiertem Kortison als Infusion über die Vene oder als Tablette (Kortisonstoßtherapie mit Methylprednisolon). Falls diese erfolglos bleibt, wird eine Blutwäsche (Plasmapherese oder Immunadsorption) durchgeführt. Dabei wird Blut über eine Hals- oder Armvene entnommen und mit Hilfe einer Maschine von Eiweißen „gewaschen“, die vermutlich an der autoimmunen Entzündung bei MS beteiligt sind.
Immuntherapie
Durch Fortschritte in der Forschung können heutzutage sehr wirksame Medikamente zur Immuntherapie eines MS-Schubs eingesetzt werden. Diese Medikamente verändern (Immunmodulatoren) oder dämpfen (Immunsuppressiva) das Immunsystem und können den Langzeitverlauf der MS und die Lebensqualität der Betroffenen verbessern. Der Einsatz der Immuntherapie richtet sich im Wesentlichen nach der Aktivität der Erkrankung. Die Wirksamkeit hinsichtlich Schubreduktion ist größer, je früher sie (bei hoher Krankheitsaktivität) eingesetzt werden. Die Wirksamkeit ist bei Kindern und jungen Erwachsenen besser als bei älteren Menschen. Zudem steigt mit dem Alter das Risiko für bestimmte Nebenwirkungen.
Zu den höchstwirksamen CD20-Antikörpern zählen Ocrelizumab (Handelsname Ocrevus®, zugelassen 2018) sowie Ofatumumab (Handelsname Kesimpta®, zugelassen 2021) und Rituximab (Handelsname z. B. MabThera®, nicht zugelassen bei MS- nur off-label anwendbar). Ocrelizumab ist zur Behandlung der schubförmigen MS und (als einziges Medikament) unter bestimmten Bedingungen auch bei der primär progredienten MS zugelassen.
Medikamente für Patienten mit primär-progredienter MS
Für Patienten mit primär-progredienter MS (PPMS) gab es lange Zeit kein zugelassenes Basis-Medikament. Im Jahr 2018 kam erstmals ein solches Medikament heraus; das Präparat enthält den Antikörper Ocrelizumab und kann die Krankheitsaktivität dämpfen. Besonders bei jüngeren Betroffenen mit kürzerer Erkrankungsdauer und nachweisbarer Krankheitsaktivität kann das Fortschreiten der Erkrankung durch die Behandlung mit Ocrelizumab gebremst werden.
Physiotherapie
Physiotherapie ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von MS-Patienten. Die Therapie kann helfen, die Beweglichkeit des Patienten möglichst lange zu erhalten. Das Training mit einem Physiotherapeuten kann dazu beitragen, Fehlbelastungen und falsche Bewegungen, die durch Schmerzen oder Muskelspastiken entstehen, zu beseitigen und Gangstörungen zu beheben. Passive Bewegungsübungen helfen dabei, die Muskulatur wieder zu lockern und zu entspannen. Gleichgewichtstraining unterstützt Betroffene mit gezielten Gleichgewichtsübungen dabei, wieder eine stabile Haltung einzunehmen, sich sicherer zu bewegen und Stürze zu vermeiden.